3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

отчетливо выраженным и постепенно нарастает в тече- ние последующих дней до тех пор, пока не происходит полного удаления продуктов распада некротизированных и лизированных мышечных клеток. По времени это совпадает с нарастанием макрофагальной реакции и замещением очага некроза рыхлой соединительной тканью.

В дальнейшем в зону некроза на смену выполнившим свою функцию макрофагам проникают фибробластические элементы. Они активно участвуют в синтезе и секреции коллагена, образовании коллагеновых волокон и формировании прослоек соединительной ткани. Созревание фиброзной ткани в зоне некроза продолжается в течение нескольких месяцев. Одновременно в зоне организующегося инфаркта происходит уменьшение количества клеток фибробластического ряда и формируется типичный соединительнотканный рубец [105].

Утрата части сократительного миокарда вследствие инфаркта (а также в результате повторяющихся эпизодов ишемии, хронической перегрузки сердца объемом или давлением) сопровождается комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участки сердечной мышцы.

Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые «ремоделированием сердца», часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самостоятельно усугублять систоли- ческую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных ИБС [110, 111].

Ремоделирование сердца в более широком понимании означает процесс комплексного нарушения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату функционирующего миокарда. Процесс ремоделирования в первую очередь включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков [110, 112]. Другими словами, под ремоделированием сердца сейчас понимают процесс прогрессирующего нарушения структуры и функции сердца, включающий гипертрофию и фиброз миокарда, а также дилатацию и изменение геометрии полостей, ведущие к появлению и развитию синдрома хронической сердечной недостаточности (рис. 52).

При остром инфаркте миокарда процесс раннего ремоделирования левого желудочка включает нарушение топографии как пораженных, так и непораженных областей. В пораженной области распространение инфаркта с региональным его расширением и истончением некротической зоны наблюдается в первые 24 часа от на- чала заболевания. Дилатация левого желудочка в этом периоде может быть отнесена к компенсаторному механизму, поддерживающему систолический объем и возникающему при поражении более 20% миокарда левого желудочка [110, 113].

Париетальное истончение инфарцированной облас-

Ишемия миокарда

Гибель кардиомиоцитов

Развитие фиброзной ткани

Ремоделирование ЛЖ

Систолическая дисфункция ЛЖ

Прогрессирующая сердечная недостаточность

Рис. 52. Схема развития ремоделирования левого желу дочка (ЛЖ) в патогенезе сердечной недостаточности при ишемии и инфаркте миокарда

ти левого желудочка является следствием снижения сопротивления пораженного миокарда во время систоли- ческого напряжения при каждом сердечном сокращении и осуществляется за счет нескольких механизмов, вклю- чающих растяжение миоцитов с уменьшением их диаметра и скольжение миоцитов по отношению друг к другу [114].

Повышенная нагрузка на непораженные участки миокарда приводит к развитию их гипертрофии и ремоделированию камеры сердца в хронической фазе после инфаркта. При этом гипертрофия непораженной сердеч- ной мышцы является ранним физиологическим ответом на повреждение миокарда, сопровождающим процессы лизиса и резорбции тканей в пораженном участке миокарда [110]. Положительные эффекты ранней фазы гипертрофии стенки левого желудочка заключаются в поддержании систолической функции поврежденного миокарда и сохранении нормального ударного объема сердца [115]. Вместе с тем считается, что длительное влияние высокого миокардиального стресса вызывает переход от гипертрофии сердечной мышцы к ее недостаточ- ности [110, 112–115].

Причины, по которым процесс ремоделирования сердца приобретает дизадаптивный характер, не совсем ясны. Существует предположение, что это может быть связано с избыточной нейрогуморальной активацией. Получены данные о том, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, имеющих повышенный уровень нейрогормонов в остром периоде заболевания, выше риск развития дилатации и снижения систолической функции левого желудочка через 6 мес. наблюдения [116].

Ранние изменения объема и геометрии левого желудочка имеют важное прогностическое значение для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, относительно небольшое увеличение конечного диастолического и

конечного систолического объемов левого желудочка после инфаркта миокарда в 4–5 раз увеличивает риск смерти [117]. При этом показано, что конечный систолический объем левого желудочка спустя 1 месяц после инфаркта миокарда является самым строгим предиктором выживаемости по сравнению с другими показателями функции сердца [118].

Позднее постинфарктное ремоделирование характеризуется вовлечением в процесс преимущественно оставшегося непораженным сократительного миокарда. При мелкоочаговых и нетрансмуральных инфарктах функция и геометрия желудочка могут в фазе восстановления вернуться к своим нормальным характеристикам, тогда как при обширных некрозах миокарда наблюдается прогрессирующее ремоделирование с дополнительным увеличением объема и дальнейшим изменением геометрии левого желудочка [110, 113, 118].

Прогрессирующее нарушение циклического изменения конфигурации левого желудочка ухудшает его диастолическое наполнение, которое становится более зависимым от растяжения и активного расслабления кардиомиоцитов [109, 117]. Эти нарушения систолической и диастолической функций сердца, связанные с изменением формы и геометрии левого желудочка, могут способствовать развитию застойной сердечной недостаточ- ности [110, 113, 115].

Таким образом, коронарная недостаточность может приводить к развитию ишемии, гибернации или инфаркта миокарда, которые сопровождаются дисфункцией левого желудочка (рис. 53) и его ремоделированием. Причем гибернация может возникнуть как в результате острой ишемии, так и при инфаркте миокарда в остром периоде. «Оглушение» может иметь место при реперфузии не только у больных инфарктом миокарда, но и после острой ишемии или гибернации миокарда. Дисфункция левого желудочка может проявляться в виде

Ишемическая болезнь сердца

Дисфункция левого желудочка

± Структурные изменения Сердечная недостаточность

Рис. 53. Патофизиологические механизмы развития сер дечной недостаточности при ИБС [98]

острой или хронической сердечной недостаточности [98, 109].

Сердечная недостаточность в основе своей содержит нарушение сократительной активности миокарда, которая вызывает снижение сердечного выброса. При этом включается ряд механизмов, таких как активация симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин- альдостероновой системы и других, направленных на поддержание нарушенной функции сердца, но вместе с тем влияющих на другие органы и системы организма, следствием чего являются, в частности, повышение периферического сосудистого сопротивления и задержка жидкости.

Традиционно синдром сердечной недостаточности рассматривается как комплекс функциональных расстройств, связанных с нарушением насосной функции желудочков сердца. Лишь на более поздних стадиях хронической сердечной недостаточности начинает играть роль и фактор органических изменений сердца, легких, почек, печени и периферических сосудов [119, 120].

Разграничение дисфункции желудочков на систоли- ческую и диастолическую [121] подчеркивает роль функциональных расстройств процессов сокращения и расслабления миокарда в патогенезе сердечной недостаточ- ности. Однако следует помнить, что функция левого желудочка определяется его структурой.

Нарушение функции левого желудочка сопровождается включением срочных и долговременных механизмов компенсации, направленных на поддержание насосной функции сердца и сердечного выброса. Срочные компенсаторные механизмы включают мобилизацию механизма Франка-Старлинга, а также повышение хроно- и инотропной активности миокарда в ответ на усиливающие влияния симпатико-адреналовой системы [116, 119].

Длительное повреждающее воздействие патогенных факторов на миокард, в частности ишемии и гипоксии, ограничивает значение срочных компенсаторных механизмов и способствует установлению длительных компенсаторных механизмов, включающих гипертрофию миокарда и увеличение объема левого желудочка, которые изменяют геометрию левого желудочка во время систолы и диастолы, и составляют описанный выше процесс ремоделирования. Заметим, что концепция ремоделирования левого желудочка не только позволяет луч- ше объяснить патофизиологические механизмы развития хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, но и имеет большое клиническое значение. Раннее выявление дизадаптивного характера ремоделирования сердца и адекватная фармакологическая коррекция в период как раннего, так и позднего ремоделирования левого желудочка могут предотвратить развитие хронической недостаточности кровообращения у больных ИБС [122].

В заключение этого раздела надо подчеркнуть, что в реальных условиях взаимодействие механизмов и фак-

торов, определяющих адекватное кровоснабжение либо развитие ишемии миокарда в результате истощения резервных возможностей коронарной сосудистой сети, оказывается гораздо сложнее, чем это представлено в общепринятых схемах. Степень стенозирования артерий, гемодинамический режим перфузии миокарда, гидродинамика в пораженных сосудах, перераспределение кровотока в миокарде, тонус магистральных и резистивных сосудов, потребность миокарда в кислороде, агрегация клеток и тромбоз, проявляющиеся в различной степени и включающиеся в нарушение баланса прямых и обратных связей в системе «потребность – доставка кислорода», создают широкий диапазон клинических проявлений коронарного атеросклероза от внезапной смерти до стенокардии напряжения, инфаркта миокарда и сердеч- ной недостаточности.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца

В 1986 г. группой сотрудников Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР были разработаны и предложены для практического применения рекомендации по классификации, номенклатуре и формулировке диагноза ИБС [66]. Ее авторы, стремясь максимально сохранить принципы классификации ВОЗ, внесли дополнения [71, 123], необходимые практическим врачам, а также шифры диагноза применительно к Международной классификации болезней (МКБ) IХ пересмотра [204] (табл. 6).

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических, главным образом – кислородных, потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В подавляющем большинстве случаев боль быстро исчезает в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия квалифицируется при ее продолжительности до 1 мес с момента появления первого приступа. Выделение этой формы стенокардии в самостоятельную рубрику вполне оправдано в связи с тем, что она полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

Некоторые исследователи [124] рекомендуют относить к впервые возникшей стенокардии период первых 3 мес после появления ангинозных приступов в связи с тем, что в этом промежутке времени наиболее высока вероятность возникновения инфаркта миокарда и даже внезапной смерти, поэтому именно в нем необходимо применение активных мероприятий, направленных на профилактику осложнений.

Стабильная стенокардия напряжения, пожалуй, самая распространенная клиническая форма ИБС. Для указания в диагнозе степени тяжести состояния больного с успехом может быть применена Канадская класси-

фикация [125], позволяющая разделить больных на 4 функциональных класса (ФК) по их способности выполнять бытовые физические нагрузки.

I класс. Больной хорошо переносит привычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, при подъеме выше, чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы после пробуждения.

III класс. Выраженное ограничение обычной физи- ческой активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100– 500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших

Таблица 6

Рабочая классификация ишемической болезни сердца [66, 123, 204]

физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышением АД, тахикардией, увеличением венозного притока крови к сердцу при переходе в горизонтальное положение – так называемая «stenocardia de cubitas»). Здесь важно под- черкнуть, что редкие приступы стенокардии покоя не являются обязательным критерием отнесения больного к IVФК и могут наблюдаться при любом клиническом варианте течения заболевания.

Прогрессирующая стенокардия напряжения квалифицируется в случаях внезапного увеличения частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. При этом не рекомендуется употреблять синонимы «стенокардия предынфарктная», «ухудшающаяся», «crescendo».

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия, или спонтанная (особая) стенокардия типа Prinzmetal отли- чается тем, что ангинозные приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей сердечной мышцы. Болевой синдром при этой форме более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения. Наиболее частой причиной вариантной стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Вазоспастическая стенокардия может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения.

Прогрессирующая стенокардия напряжения, некоторые случаи впервые возникшей и вариантной стенокардии иногда объединяют термином «нестабильная стенокардия».

Кроме того, некоторые авторы выделяют синдром «острой коронарной недостаточности с очагами дистрофии», который не всегда можно отнести к нестабильной стенокардии или к мелкоочаговому инфаркту миокарда [126].

Инфаркт миокарда устанавливается на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов сыворотки крови. На этой форме ИБС мы более подробно остановимся чуть ниже, а здесь лишь отметим, что в диагнозе инфаркта миокарда указываются глубина, локализация, дата возникновения, особенности течения (рецидивирующий, повторный) и осложнения (нарушения сердечного ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, кардиогенный шок, тромбоэмболии, острая аневризма сердца, разрывы миокарда, синдром Дресслера и др.).

Постинфарктный кардиосклероз – диагноз, который ставится не ранее чем через 2 мес от момента возникновения инфаркта миокарда. В диагнозе указывается наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц, внут-

рисердечного тромбоза, характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, диагноз может быть поставлен по типичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в анамнезе (на основании медицинской документации).

Атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз – термин, рекомендованный еще Г.Ф. Лангом [127] для тех форм ИБС, где главным проявлением является сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, в тех случаях, где отсутствует крупнооча- говый постинфарктный кардиосклероз, но имеются все же достаточные характерные клинические и морфологические признаки, свидетельствующие об ишемическом поражении сердечной мышцы. В зарубежной медицинской литературе эту форму ИБС нередко обознача- ют термином «ишемическая кардиомиопатия» [128].

Нарушения сердечного ритма часто сопровождают ИБС, но у части больных они могут быть первым и в течение продолжительного времени единственным проявлением заболевания, на основании чего выделяется самостоятельный аритмический вариант ИБС. В этом случае диагноз устанавливается путем исключения других заболеваний, причины аритмии, по результатам суточного мониторирования ЭКГ, функциональных нагрузочных проб, провоцирующих эпизоды ишемии миокарда и аритмии, а также по данным коронарографии.

Безболевая (бессимптомная) форма ИБС подразумевает эпизоды ишемии миокарда любой степени выраженности, не сопровождающиеся какими-либо клини- ческими проявлениями, в том числе эквивалентами стенокардии в виде одышки, нарушений сердечного ритма и пр. [129]. Кроме этого, основанием для выделения безболевой формы ИБС служит наличие нескольких факторов риска, выявление ишемии миокарда при нагрузоч- ных пробах либо с помощью радионуклидной (перфузионной) сцинтиграфии миокарда. У большинства таких лиц в ближайшие месяцы выявляются клинические симптомы стенокардии, реже – инфаркта миокарда или наступает внезапная коронарная смерть [123].

Сердечная недостаточность может осложнить любую форму ИБС, но, если у больного с сердечной недостаточностью нет клинических или электрокардиографических признаков коронарной недостаточности (в настоящее время или в анамнезе), диагноз ИБС остается сомнительным.

Внезапная коронарная смерть в рассматриваемой классификации ИБС стоит на последнем месте, так как она встречается, как правило, в практике врачей скорой помощи и патологоанатомов. Первичная остановка сердца – внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Например, смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в эту рубрику и должна рас-

сматриваться как смерть от инфаркта миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, первичная остановка сердца классифицируется как внезапная смерть, которая определяется как

смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах первых 6 ч от начала сердечного приступа.

Перечисленные формы ИБС являются основой клинического диагноза. Однако подчеркиваем, диагноз не должен ограничиваться морфологической стороной синдрома ИБС, но отражать функциональные сдвиги, а также осложнения основного патологического процесса.

Наиболее частым клиническим проявлением ИБС является стенокардия, приступ которой («angina pectoris») в 1772 г. классически описал W. Heberden [60]: «Те, которые больны ею, бывают застигнуты сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке, особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи. Эти боли, кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает». Это описание приступа стенокардии не устарело до наших дней.

В настоящее время стенокардия напряжения характеризуется приходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к развитию дисбаланса между кислородными запросами миокарда и его доставкой в составе оксигенированной крови. Как правило, боль быстро исчезает в покое или после принятия таблетки нитроглицерина под язык. Иными словами, как и 200 лет назад, основным клиническим признаком ИБС остается боль в грудной клетке.

Патофизиологические механизмы возникновения ангинозной боли

Ñдавних пор существуют разногласия по вопросу

îтом, является ли боль чисто субъективным ощущением или отражает материальные процессы. С точки зрения материалистической философии боль как ощущение «есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания. Это превращение каждый человек миллионы раз наблюдал и наблюдает действительно на каждом шагу» (В.И. Ленин).

Известно много попыток точно и кратко охарактеризовать боль [130]; мы выбрали формулировку, опубликованную несколько лет назад одним международным комитетом экспертов [131]:

«Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».

По этому определению боль, как правило, – нечто большее, чем чистое ощущение, поскольку обычно со-

провождается неприятным аффективным переживанием. В этом определении также отражено, что боль ощущается и тогда, когда сила стимуляции ткани тела создает опасность ее разрушения. Далее, хотя всякая боль связана с разрушением ткани или с риском такового, для болевого ощущения совершенно не важно, происходит ли повреждение в действительности. Таким образом, это короткое определение характеризует некоторые важные особенности боли, хотя отнюдь не все.

Механизмы, участвующие в формировании боли, изучены недостаточно, хотя на этот счет существует несколько гипотез и теорий, которые пытаются объяснить возникновение болей.

Мысль о том, что болевые ощущения могут передаваться и вызываться химическим путем, высказывалось еще в 20-е годы. В то время считали, что единственным медиатором боли является гистамин Однако в 50-е годы было показано, что боль возникает и при введении формальдегида, монохлорацетона, хлорида калия и многих других веществ, общим свойством для которых оказалось подавление тканевого дыхания. Следовательно, боль возникает при накоплении в тканях недоокисленных продуктов метаболизма.

Следующим этапом в развитии учения о боли явилось открытие роли кининов – брадикинина, каллидина, энтеротоксина. Особенно сильную боль вызывает брадикинин при введении в артерию. В крови кинины находятся в неактивном состоянии в виде кининогенов, под влиянием калликреина они превращаются в кинины.

Однако и эти открытия не исчерпывают сущность болевых ощущений. В кишечнике и головном мозге открыт полипептид, близкий по строению к брадикинину. Это вещество при введении вызывало боль и определялось в тканях при болевых ощущениях, в связи с чем оно было названо субстанцией Р (от англ. pain – боль) [131, 132]. Затем число веществ, вызывающих боль, возросло до нескольких десятков и стало ясно, что единого медиатора нет.

Однако из теорий доказывает существование специфических рецепторов боли (ноцицепторов) со специфи- ческими путями проведения. Около 50% чувствительных волокон кожных нервов содержат ноцицепторы. Их афферентные волокна находятся в тонких миелинизированных А-дельта волокнах и в немиелинизированных С-волокнах. Отсюда и различия в характеристике боли: острая, проникающая, точно локализованная боль (А- дельта волокна); тупая, неясная, разлитая боль (С-волок- на) [133].

Большинство ноцицепторов отличаются полимодальностью, то есть могут возбуждаться под действием различных раздражителей: термических, механических, химических. К химическим раздражителям относятся поступающие из поврежденной ткани ионы калия, водорода, серотонин, брадикинин, простагландины, которые изменяют микросреду вокруг ноцицепторов, вызы-

вая тем самым боль. При этом модуляторами высвобождения и функционирования биохимических медиаторов боли в ноцицепторах служат простагландины [59, 134].

Некоторые исследователи считают, что чувствительная передача боли осуществляется посредством трансмиттерной (то же, что и медиаторной) функции субстанции Р, содержащейся в чувствительных нейронах спинальных ганглиев [133, 135].

Помимо ноцицептивной (болевой) системы в организме имеется и эндогенная антиноцицептивная (противоболевая) система, уровень активности которой относительно постоянен, что и формирует биологический порог болевой чувствительности, имеющий жизненно важное приспособительное значение [132].

Выделяют следующие механизмы регуляции болевой чувствительности:

1. Опиатный механизм. После открытия опиоидных пептидов – эндорфинов, энкефалинов, динорфина – была показана определенная корреляция между их содержанием в крови и болевой чувствительностью. При введении эндорфинов и энкефалинов развивалась аналгезия, а при введении антагонистов опиатов – налоксона – гипералгезия [132, 136].

2. Серотонинергический механизм. В эксперименте показано, что при активации некоторых структур головного мозга болевая чувствительность понижается, а при выключении их – повышается. Активация нейронов при этом осуществляется с помощью серотонина, блокада серотонина приводит к гипералгезии [132]. Таким образом, серотонин является одним из медиаторов болевой чувствительности.

3. Дофаминергический механизм регуляции боли связан с функцией эмоциогенных структур ствола мозга; блокада дофаминерических структур вызывает гипералгезию. Имеется катехоламиновый тормозной путь, который влияет на механизм проведения болевой импульсации [131].

Среди систем регуляции боли особая роль придается адренергическим механизмам [137], которые интегрированы с другими системами и тесно связаны с эмоциональным состоянием человека. Видимо, сейчас наиболее плодотворной является концепция синтетического многофакторного возникновения и восприятия боли.

При нарушении кровоснабжения сердечной мышцы происходит накопление недоокисленных продуктов метаболизма и других субстанций, их высвобождение во внеклеточное пространство и кровоток. К этим хими- ческим раздражителям относятся, главным образом, молочная кислота (лактат), кинины плазмы, локальная гиперкалиемия, ацидоз и аноксемия. В переносе болевого возбуждения значительную роль играют описанные выше нейропептиды (энкефалины и эндорфины), которые в норме находятся в головном и спинном мозге и по своему действию схожи с опиатами. Причем, как доказано в эксперименте, энкефалины и опиаты препятству-

ют освобождению субстанции Р из нервных окончаний чувствительных волокон, и, таким образом, нейропептиды могут регулировать поступление болевых импульсов в спинной и головной мозг путем модуляции высвобождения субстанции Р [133].

При ишемии миокарда болевые импульсы переносятся симпатическими нервами волокон, расположенных в периваскулярной и параваскулярной сети вблизи коронарных артерий, по сердечным нервам к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев, по спиноталамическому тракту спинного мозга и, наконец, в заднебоковые и передние ядра таламуса. Следует заметить, что импульсы и других внутренних органов и кожи передаются тем же путем, поэтому четкая субъективная локализация боли бывает иногда затруднена.

Крайне важным для клиники и диагностики является то, что возникшая ишемия миокарда может не проявляться ангинозной болью, если не происходит освобождение в достаточном количестве медиаторов боли или если имеются нарушения в периферической или центральной нервной системе, как это бывает, например, при сахарном диабете или неспособности раздражения таламуса квалифицировать как проявление боли [133].

На выраженность ишемии миокарда несомненное влияние оказывает различная степень динамического и фиксированного стеноза коронарных артерий. При этом синдром стенокардии образно можно представить в виде веера, на одном конце которого располагается вазоспастическая стенокардия, а на другом – нестабильная стенокардия [59].

На рис. 54 схематически показаны изменения в коронарных артериях при стенокардии. Буквами А, Б, В и Г обозначены сечения с допущением, что при варианте А имеет место только спазм (динамический стеноз) коронарной артерии, при Б и В – спазм и атероматозные изменения, при Б – преобладает динамический стеноз, а при В – фиксированный стеноз. При варианте Г в основном имеет место только фиксированный стеноз коронарной артерии.

Больные, которые теоретически относятся к группе А, предположительно, имеют следующие данные:

–коронарные артерии на коронарограмме не изменены;

–основной клинический симптом – ангинозная

Рис. 54. Схема изменений в коронарных артериях при стенокардии [59]. Пояснение в тексте

боль в покое, во время приступа на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST;

–механизм стенокардии – спазм коронарных артерий.

Больные группы Б характеризуются следующим образом:

–просвет коронарной артерии сужен на 50–60%;

–коронарный кровоток в покое не изменен;

–ангинозная боль возникает как во время нагрузок, так и в покое, характерны депрессия и подъем (реже) сегмента ST на ЭКГ;

–наиболее вероятная причина ангинозных приступов – сочетание вазоспазма и сужения просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой.

Óбольных группы В отмечаются следующие признаки:

–просвет коронарной артерии сужен более чем на 75%;

–коронарный кровоток в покое уменьшен;

–ангинозная боль появляется во время физических нагрузок и исчезает вместе с их прекращением, во время приступа на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST;

–причиной возникновения боли является нарушение равновесия между повышенной при нагрузке потребностью миокарда в кислороде и поступлением оксигенированной крови по суженному вследствие стеноза коронарному сосуду.

Óбольных группы Г отмечаются следующие признаки:

–значительное (субтотальное) сужение коронарной артерии атероматозными наложениями;

–выраженное снижение коронарного кровотока в покое;

–ангинозная боль появляется не только при нагрузках, но и в покое, не всегда купируется однократным сублингвальным приемом нитроглицерина;

–механизм возникновения загрудинной боли сложен. Может наступить временное увеличение тонуса коронарной артерии в области вероятного вазоспазма или развитие тромба в области атеросклеротической бляшки, что и приводит к ангинозной боли. Если повышенный тонус коронарной артерии сохраняется, а тромб не лизируется, то у больного может развиться инфаркт миокарда.

Стенокардия напряжения. Синдром Х. «Немая» ишемия миокарда

Как неоднократно указывалось, стенокардия – приступообразная боль за грудиной, обычно с типичной иррадиацией в левую лопатку и левую руку, возникающая в результате гипоксии миокарда, чаще всего обус-

ловленной атеросклерозом венечных артерий. Реже этот синдром обусловлен тяжелым аортальным пороком, аортитом, анемией, гипертиреоидизмом, пароксизмальной тахикардией, гипертрофической кардиомиопатией [59, 66, 126].

Выраженность и длительность болей в грудной клетке до настоящего времени остаются одним из ведущих клинических критериев оценки тяжести стенокардии и, как вполне справедливо считает А.Л. Сыркин [138], дифференциальная диагностика стенокардии – есть, в сущности, дифференциальная диагностика болей в грудной клетке.

Надо заметить, что индивидуальные особенности восприятия пациентами болевых раздражений могут существенно влиять на суждение врача о тяжести заболевания, т.к. оно в значительной степени складывается на основании словесного описания пациентом характера и интенсивности испытываемых им болевых ощущений. Для диагностики очень большое значение имеет детальный расспрос больного. При этом желательно представить самому пациенту возможность описать возникающие ощущения, не задавая вначале наводящих вопросов.

Исключительно образное описание приступов стенокардии напряжения оставил H. Vaquez [139]: «У че- ловека, казалось бы, цветущего здоровья наступает первый в жизни приступ. После приема пищи в полдень или вечером больной, ускоряя шаг, неожиданно чувствует боль в грудной клетке, которая его удивляет и тревожит. Вначале это только неприятное ощущение. Больной счи- тает, что все дело, вероятно, в плохом переваривании пищи, еще немного ходьбы – и все устранится. Он продолжает идти, но боль не проходит, а, напротив, усиливается. Боль отдает в плечо, особенно в левое, затем опускается вдоль внутренней стороны той же руки до IV и V пальцев, в то же время она становится все сильнее и у больного возникает страх смерти. Он останавливается и боль сразу же или через несколько минут постепенно стихает. Новая попытка идти приводит к повторному появлению боли. Остаток дня и ночь проходят без боли. Бывает, что больной не ощущает никакой боли в тече- ние нескольких дней, недель или даже более долгого периода времени. Почти все забыто, когда вдруг по той же самой причине (при ходьбе после еды) боль вновь появляется с теми же самыми признаками. На этот раз значительно интенсивнее».

Характер типичной ангинозной боли – давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная и, если воспринимается как острая, то это более свидетельствует о ее интенсивности. Иногда такая боль производит впечатление инородного тела за грудиной или в горле, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже – как щемящая, сверлящая, ноющая [140].

Локализация ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки (рис. 55). Иногда боль

располагается в нижний части грудины, левой половине грудной клетки, надчревной области. В принципе, центр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до надчревной области.

Иногда боль отмечают в правой половине грудной клетки, в правом плече или предплечье или изолированно в области сердца.

Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации сер-

дечной мышцы, топики поражения, путей проведения болевой импульсации и наличия сопутствующих заболеваний.

Слабая боль занимает малую площадь, сильная – большую, иногда охватывая всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли настолько типичны, что проявляются в жестах больных, которые при рассказе об ее месте и характере кладут сжатый кулак на грудину – «признак Левина». Другие больные накрывают грудину раскрытой ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине, как бы завязывая узел галстука. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом стенокардии (цит. по [140]).

Диагностические трудности возникают тогда, когда стенокардия протекает с болями не за грудиной или непосредственно слева от нее, а в области левого соска, справа от грудины или в боковых отделах грудной клетки. Такие случаи достаточно редки. Для правильной диагностики необходимо учитывать все другие характеристики боли [138].

Иррадиация боли отмечается у большинства больных, и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев стенокардическая боль иррадиирует в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным, так как встречается и при других заболеваниях. Более специфич- но отражение боли в оба плечевых сустава, плеча и предплечья, а особенно – в шею, нижнюю челюсть, зубы. Иногда боль отдает в верхнюю половину живота и очень редко – в поясничную область [59, 66].

Характер иррадиирующей боли может не отличать-

ся от основной. Тем не менее, при иррадиации в нижнюю челюсть, лопатку она нередко становится острее (зубная боль, ощущение гвоздя, иглы), а в плечи, предплечья или кисти, напротив, – слабее, в виде онемения, одеревенения, похолодания или резкой слабости конеч- ности.

Иногда ангинозный приступ начинается только с ощущений в зоне иррадиации и лишь позднее боль становится загрудинной.

Помимо изложенного, у больных стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке, иннервируемых из шейных (С VIII) и грудных (Th I–V) сегментов спинного мозга – зоны Захарьина-Геда, где при пальпации определяются болезненность и напряжение мышц. Но опять же наличие болезненности в указанных зонах не патогномонично для стенокардии, так как почти с той же частотой встречается у больных без заболеваний сердца [140].

Интенсивность боли. Сила боли при стенокардии, в принципе, может быть любой, но очень важно, что даже слабым ангинозным болям свойственна «витальная окраска» – ощущение непосредственной угрозы жизни (пресловутый страх смерти). Это сразу отражается на поведении больного: он замирает, углубленно прислушиваясь к чему-то внутри себя. Даже со слабыми ангинозными болями пациент не может уснуть – довольно важная черта, позволяющая отличить стенокардию от кардиалгии [141].

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения – внезапное, без предвестников, непосредственно в момент нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Еще W. Heberden [60] указывал, что чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно при подъеме по лестнице, в гору, после еды или в холодное время года. Нередко коронарные приступы провоцируются эмоциональным напряжением. Характерно, что при стабильной стенокардии напряжения боль начинается при одинаковом уровне нагрузки. Не является редкостью условнорефлекторный характер приступов, когда загрудинная боль на- чинается в одной и той же обстановке. Мы наблюдали больного, у которого сердечно-болевой синдром развивался при прохождении определенной дистанции по привычному для него маршруту по пути на работу. Изменение маршрута привело к изменению характера приступов.

По величине нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильную стенокардию напряжения подразделяют на функциональные классы. (Описанная выше Канадская классификация). При этом для больных стенокардией III–IV функциональных классов характерно возникновение приступов при небольших нагрузках, в частности во время работы, выполняемой руками, поднятыми выше уровня плеч

У больных со спонтанной (вариантной) стенокардией условия возникновения боли иные. Приступы возни-

кают в покое и не наблюдаются во время физических нагрузок, в том числе значительных. Эта вазоспастическая стенокардия встречается у больных молодого возраста, характеризуется цикличностью и повторностью приступов, возникающих в одно и то же время суток, чаще вечером или ночью, отличается силой и длительностью, трудно купируется нитроглицерином [65, 66].

Длительность коронарной боли, как правило, больше 1 и меньше 15 минут. Однако при вариантной (вазоспастической) стенокардии продолжительность болевого приступа может достигать 45 минут. Короткие приступы меньше 1 мин нетипичны для стенокардии. Если же ангинозный приступ продлился более 20–30 мин, то весьма вероятна в этом случае гибель кардиомиоцитов, и необходимо исключать инфаркт миокарда. С другой стороны, боли, длящиеся часами и не приводящие к инфаркту миокарда, как правило, не являются ангинозными [141]. В этом плане большого интереса заслуживает исследование, в котором у больных при продолжительности боли до 15 мин поражение коронарных артерий было обнаружено в 71% случаев, при длительности приступов более 30 минут – лишь у 22% больных [140].

Ангинозный приступ при стенокардии напряжения оканчивается сразу по прекращении или уменьшении нагрузки, поэтому при его возникновении больные останавливаются, «застывают», «цепенеют». При возникновении приступа в людном месте некоторые больные останавливаются и, чтобы не привлекать внимания прохожих, делают вид, что читают объявление, рассматривают витрину магазина и пр. («симптом витрины»).

Другим специфическим признаком стенокардической боли является ее прекращение через 1–3 мин после сублингвального приема нитроглицерина и, что важно, одновременно с появлением экстракардиальных влияний препарата (чаще – пульсация в голове, головная боль). При спонтанной (вариантной) стенокардии нередко наблюдается несколько болевых эпизодов подряд, а реакция на нитроглицерин может быть слабее.

Факторы, вызывающие и прекращающие приступы

– главный ключ к диагностике ангинозной боли. Как мы не раз указывали, в подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих ишемией миокарда, выявляется связь болевых приступов с физической нагрузкой. Наиболее типична связь с ходьбой: боль возникает в движении и проходит тотчас после остановки, – подобная картина является практически патогномоничной для стенокардии напряжения и позволяет сразу поставить диагноз. Необходимо только иметь в виду некоторые следующие аспекты.

Нередко больные не воспринимают приступы как болевые, поэтому у пациента следует спросить, бывают ли у него какие-либо неприятные ощущения при ходьбе, проходящие после остановки.

При сборе анамнеза следует помнить, что ангинозная боль связана в основном не с длительностью нагрузки, а с ее интенсивностью, и в начальной стадии заболе-

вания больной может достаточно долго ходить в среднем и медленном темпе. Поэтому надо спросить пациента о том, как он переносит быструю ходьбу, подъем в гору или бег. Но лучше всего смоделировать типовую житейскую ситуацию: «Можете ли Вы подбежать к уходящему автобусу?». В подавляющем большинстве слу- чаев стенокардический приступ возникает на высоте провоцирующей нагрузки, тогда как боль, возникающая через какое-то время после окончания нагрузки, более характерна для кардиалгии.

В качестве диагностического критерия предпочтительнее ориентироваться на ходьбу или подъем по лестнице, т.к. работа руками может вызывать боли и при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а поднятие тяжестей нередко вызывает обострение и язвенных болей.

Стенокардия напряжения чаще всего проходит просто после прекращения нагрузки, но прием нитроглицерина, как правило, позволяет быстрее оборвать приступ, что также имеет диагностическое значение. Еще более показателен профилактизирующий эффект нитроглицерина – после его приема переносимость физической нагрузки увеличивается на 20–30 минут. Однако не надо забывать, что нитроглицерин, оказывая антиспастическое действие, может иногда уменьшить боли, связанные с эзофагоспазмом, диафрагмальной грыжей, холециститом.

Специфичной для стенокардии является зависимость толерантности к физической нагрузке от погоды. В холодную ветреную погоду больной без остановки может пройти, как правило, значительно меньшее расстояние, чем в теплый день. Это объясняется, вероятно, тем, что в холодную погоду у больного стенокардией возникает частичный спазм коронарных артерий, исходно пораженных атеросклерозом. Кроме того, холод увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, повышая тем самым нагрузку на миокард.

У больных стенокардией нередко встречается зависимость переносимости нагрузок от времени суток. Обычно наиболее трудными для пациента являются утренние часы, и путь на работу преодолевается с частыми остановками, в то время как дорога домой переносится значительно лучше. Приступы стенокардии утром хуже всего поддаются лечению и нередко остаются единственными у пациента в период ремиссии заболевания. Объясняются они, скорее всего, тоже спазмом коронарных артерий, который провоцируется повышением тонуса парасимпатической нервной системы в утренние часы. Известно, что именно в ранние утренние часы чаще всего возникают и приступы вазоспастической стенокардии Prinzmetal [65, 141].

Возможность развития адаптации к стенокардии, а точнее к ишемии и гипоксии миокарда, вызывает интенсивную дискуссию среди ученых и врачей. К этому аспекту относятся два известных клинических феномена: «перехаживание» (walk through angina) и

«разминка» (warm-up). Первый из них был описан еще W. Heberden (цит. по [142]) у пациента, у которого стенокардия развивалась во время физического напряжения, но парадоксально исчезала при продолжении нагрузки. У немецких исследователей этот вариант описывается под названием «Durchgehphenomen» и подчеркивается, что он встречается примерно у 10% больных, страдающих стенокардией, причем наступивший приступ далее не развивается и при продолжающейся нагрузке исчезает смещение сегмента ST на ЭКГ [143].

Феномен «разминки» отмечается в случаях, когда пациент прекращает нагрузку в связи с приступом стенокардии, но затем он способен продолжать нагрузку без развития приступа. Нередко это случается ранним утром во время подъема больного с постели, затем в тече- ние дня самочувствие улучшается.

Встречаются и другие термины – «первично спрятанная стенокардия» (first-hole angina), «стенокардия первичного напряжения» (first-effort angina), когда после кратковременного отдыха можно продолжить нагрузку, при этом симптомы либо отсутствуют, либо являются минимальными.

Феномен «разминки» иногда описывают как проявление коронарной вазодилатации, возможно, связанной с сопутствующим открытием коллатералей, снабжающих кровью ишемизированный участок миокарда [144].

Однако все это – лишь нюансы. Самое главное, если пациент утвердительно отвечает на вопрос: «бывают ли у Вас неприятные ощущения в груди при быстрой ходьбе, проходящие после остановки?», то диагноз стенокардии напряжения практически не вызывает сомнений.

Гораздо сложнее диагностировать стенокардию покоя, поскольку в этом случае отсутствует ключевой симптом – связь болей с физической нагрузкой. Обычно выручает то, что изолированная стенокардия покоя бывает крайне редко. В подавляющем большинстве случа- ев она сочетается со стенокардией напряжения, и однотипность характера болей в покое и при ходьбе является наиболее надежным ключом к диагнозу.

Если же пациента беспокоят изолированные приступы болей в покое (стенокардия Prinzmetal), то это наиболее сложный вариант для дифференциальной диагностики. В такой ситуации необходимо учитывать всю клиническую картину в целом: описанные выше типичные для стенокардии локализацию и характер боли, длительность приступа, эффект от нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС и отсутствие признаков внесердеч- ных заболеваний, которые могут давать похожие симптомы.

При диагностике изолированной стенокардии покоя следует также иметь в виду следующее:

1)приступы часто возникают в ранние утренние часы, нередко во сне;

2)эффект от нитроглицерина наступает обычно в тече- ние 3–5 ìèí;

3)в случае сильных длительных (более 20–30 мин) ангинозных болей, не уступающих нитроглицерину, следует прежде всего иметь в виду инфаркт миокарда.

Во всех случаях, когда приступы болей, похожих на ангинозные, беспокоят пациента только в покое, диагноз должен быть верифицирован инструментальными методами. Наиболее убедительным является ишемическое смещение сегмента ST во время приступа (рис. 56), зарегистрированное при холтеровском мониторировании ЭКГ. Может помочь и велоэргометрия, позволяющая выявить начальные стадии стенокардии напряжения, о которой пациент может не подозревать из-за невысокого уровня физических нагрузок в повседневной жизни.

Отдельно необходимо сказать о довольно редких слу- чаях, когда стенокардия провоцируется переходом больного в положение лежа. Это так называемая стенокардия de cubitas, о которой мы упоминали выше. Возникает она вследствие увеличения притока венозной крови к сердцу в горизонтальном положении тела, что повышает объем желудочков и по закону Франка-Старлинга увеличивает напряжение, развиваемое миокардом. В этом случае, однако, потребность сердца в кислороде повышается очень незначительно по сравнению с той же ходьбой. Поэтому стенокардия de cubitas возникает у больных с крайне тяжелым коронаросклерозом, когда даже такое минимальное повышение потребности миокарда

âкислороде уже способно вызвать ишемию. В связи с этим у больных со стенокардией de cubitas практически всегда присутствует и классическая стенокардия напряжения, возникающая даже при небольших физических нагрузках. Их идентичность ощущениям, возникающим

âположении лежа, и позволяет поставить правильный диагноз.

Сказанное в полной мере относится и к стенокардии,

Рис. 56. Электрокардиограмма больного ИБС вне при ступа стенокардии (А) и во время эпизода ангинозных болей (Б)