3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

ных ответов на терапию. Этот раздел имеет целью под­ черкнуть вариабельность клинических случаев и важ­ ность проведения лечения по определенному плану.

АНАФИЛАКТОИДНАЯ РЕАКЦИЯ НА ВВЕДЕНИЕ ВАНКОМИЦИНА

Больному (60 лет, масса тела 65 кг) планировалось оперативное вмешательство — наложение коронарного шунта. Предварительно, до наркоза (в операционной) в лучевую и легочную артерии были введены катетеры. По­ лученные показатели гемодинамики приведены на рис. 23. Случайно в вену было введено одномоментно 100 мг ванкомицина, приготовленного для профилактики раневой инфекции, после чего артериальное давление резко упало до 75/30 мм рт. ст. и увеличился сердечный выброс. Отме­ чалось диффузное покраснение кожных покровов и боль­ ной жаловался на чувство жара. Внутривенное введение 5 мг эфедрина восстановило исходный уровень артериаль­ ного давления (рис. 24). Изменений ЭКГ (II и V5 отве­ дения) не наблюдалось, и, несмотря на временное паде­ ние артериального давления, операция прошла без ос­ ложнений.

Эти данные свидетельствуют о том, что гипотензия и покраснение кожных покровов связаны с неиммунологи­ ческим высвобождением гистамина, хотя ранее высказы­ валось предположение о существовании прямого угне­ тающего влияния ванкомицина на миокард. Во избежа­ ние такой реакции ванкомицин надо вводить медленно — как минимум в течение 30 мин. Быстрое введение ванкомицина вызывает саморегулирующуюся ответную реакцию, сходную с таковой при одномоментном введе­ нии большой дозы морфина, а-тубокурарина или гиста­ мина.

Давление в легочной артерии и центральное венозное давление остались на прежнем уровне, а системное со­ противление сосудистого русла снизилось. Аналогичные изменения гемодинамики наблюдались при введении гистамина добровольцам. Такая реакция непродолжи­ тельна, поскольку гистамин быстро инактивируется тка­ нями.

Гипотензивная реакция компенсируется введением сосудосуживающих средств, вливанием жидкости, ис­ пользованием положения Тренделенбурга.

141

мм рт.ст

Рис. 23. Изменения гемодинамики во время анафилактоидной реак­ ции, вызванной быстрым введением ванкомицина. Данные измере­ ния центрального венозного давления показаны на кривой регистра­ ции давления в легочной артерии. Гипотензия ассоциируется с вне­ запным снижением системного сосудистого сопротивления.

Рис. 24. Изменения гемодинамики после введения эфедрина с целью нормализации давления. Кровяное давление восстановилось, ЭКГ в отведении V5 без особенностей.

ПОДОЗРЕНИЕ НА АНАФИЛАКСИЮ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЦЕФАЗОЛИНА

Больной (20 лет, масса тела 70 кг) был подготовлен к элективной ринопластике по поводу повторных носо­ вых кровотечений. В анамнезе не отмечалось аллерги­ ческих реакций, не было и оперативных вмешательств с применением наркоза, инъекции пенициллина осложне­ ний не давали. Подготовка к операции с введением 500 мг пентотала и 100 мг сукцинилхолина и интубация прошли без особенностей. Далее наркоз поддерживался смесью энфлурана (1,5%) и закиси азота (70%) (рис. 25, стрел-

142

Рис. 25. Изменения гемодинамики во время анафилактической реак­ ции на введение цефазолина.

АДС — артериальное давление систолическое, АДД — артериальное давление диастолическое, ЧСС — частота сердечных сокращений.

ка 1). Под слизистую оболочку ноздрей был введен лидокаин (9 мл 1% раствора) с адреналином (1 : 100 000) с последующей аппликацией кокаина (4 мл 4% раствора) (рис. 25, стрелка 2). Для предотвращения постоперативного отека было введено 500 мг натриевой соли метилпреднизолона внутривенно, после чего больного уложили на операционный стол (рис. 25, стрелка 3), и далее ввели внутривенно 1 г цефазолина в течение 4 мин (стрелка 4).

Спустя 8 мин после начала введения цефазолина у больного внезапно развился бронхоспазм, для устране­ ния которого подкожно введен тербуталин в дозе 0,25 мг и начато управляемое дыхание (100% кислород) (стрел­ ка 5). Для коррекции возникшей гипотонии введение энфлурана прекращено и внутризенно введено 200 мкг

После введения адреналина при продолжающемся управ­ ляемом дыхании чистым кислородом напряжение кисло­ рода артериальной крови составляло 394 мм рт. ст., а углекислого газа — 45 мм рт. ст. при pH 7,28 (стрелка 8). Для купирования метаболического ацидоза внутривенно было введено 50 мэкв гидрокарбоната натрия * (стрел­ ка 9).

143

Операцию быстро завершили под ингаляционным нар­ козом с использованием смеси энфлурана (1%) и закиси азота (50%) (стрелка 10). Спустя час после введения цефазолина больной, находившийся в постоперационной палате, был в сознании и контактен, однако отек лица еще сохранялся. На рентгенограмме органов грудной клетки, сделанной до экстубации, патологических изме­ нений обнаружено не было. Экстубация, произведенная после демонстрации большой утечки воздуха при выпус­ кании воздуха из манжетки, прошла без осложнений.

Гипотензия, бронхоспазм и отек лица— симптомы классической анафилактической реакции. Хотя приме­ нялся целый ряд лекарственных средств, временная связь между введением цефазолина и частота аллергических реакций на введение пенициллина и его производных по­ буждают расценивать цефазолин как аллерген. Боль­ шинство анафилактических реакций проявляются немед­ ленно, однако клиническая манифестация их может иметь место даже спустя 15 мин после парентерального введе­ ния антигена. Далее, опасная для жизни анафилактичес­ кая реакция может развиться и при отсутствии в анамне­ зе аллергических реакций на пенициллин или какое-либо другое лекарственное средство.

Возможно, что предварительное введение 90 мкг адре­ налина (в составе лидокаина) и 0,5 г метилпреднизолона за 25—30 мин до появления острой анафилаксии препят­ ствовало развитию последней. Хотя доза адреналина бы­ ла недостаточной для полного подавления выделения медиатора, теоретически возможно потенцирование его действия кокаином. Угрожающая жизни реакция возник­ ла, несмотря на предварительное введение кортикосте­ роидного препарата.

Перед падением артериального давления был введен тербуталин — вещество, специфически воздействующее на р2-адренергические рецепторы, что могло усугубить гипотензию за счет расширения сосудов. Вещества, воз­ буждающие только а-адренергические рецепторы, не входят в набор лекарств, используемых при анафилаксии, и тербуталин был в данном случае применен до распоз­ навания истинной анафилактической реакции. Подкожно введенный адреналин вместе с быстрым увеличением внутрисосудистого объема жидкости немедленно восста­ новил исходный уровень артериального давления. Под­ кожная инъекция адреналина — не лучший способ его введения при угрожающей жизни гипотонии. Перед

144

экстубацией было важно оценить состояние воздухонос­ ных путей и, поскольку у больного наблюдался отек лица, установить, нет ли у него и отека гортани. О проходи­ мости воздухоносных путей свидетельствовало прохожде­ ние воздуха вокруг эндотрахеальной трубки после спу­ скания манжетки.

АНАФИЛАКТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА ВВЕДЕНИЕ МЕПЕРИДИНА*

Девочке 2,5 лет (12 кг) было назначено обследова­ ние— ректороманоскопия с целью локализации кровоте­ чения из прямой кишки. Общее состояние ребенка было нормальным, анамнез не был отягощен ни аллергически­ ми реакциями, ни астмой; при физикальном обследовании патологических изменений не обнаружено.

В кабинете эндоскопии обследуемой ввели 25 мг меперидина внутривенно, после чего в течение минуты поя­ вились элементы крапивницы на лице и кашель. Было введено 25 мг дифенгидрамина, но, несмотря на это, со­ стояние ухудшалось, отмечались резко выраженная одышка и цианоз. Вдыхание кислорода через маску не устранило цианоз, пульс не определялся и потребовалась немедленная сердечно-легочная реанимация. В трахею была введена интубационная трубка, через которую от­ сасывалось большое количество пенистого белковоподоб­ ного секрета. Наряду со струйным внутривенным влива­ нием изотонического раствора хлорида натрия был пов­ торно введен внутривенно адреналин в дозах от 50 до 100 мг до повышения артериального давления до 90 мм рт. ст. Во время ручной вентиляции чистым кислородом напряжение кислорода артериальной крови равнялось 80 мм рт. ст., а напряжение углекислого газа — 50 мм рт. ст. при pH 7,25 (табл. 18).

Девочку перевели в отделение интенсивной терапии, где на первой рентгенограмме органов грудной клетки были выявлены признаки отека легких, на ЭКГ — сину­ совая тахикардия, а при внешнем осмотре — стерторозное дыхание (рис. 26). Была начата ИВЛ с сохранением по­ ложительного давления в конце выдоха (8 см вод. ст.); внутривенно вводили эуфиллин в дозе 15 мг/кг в первые 30 мин и далее 0,9 мг/кг/ч (см'Гтабл7Т8)7 Поскольку стридор и цианоз сохранялись, был введен дексаметазон

* Публикуется с разрешения из Levy и Rockoff [230].

Т а б л и ц а 18. Содержание газов в артериальной крови, pH и альвеолярно-артериальные градиенты после анафилаксии на введение меперидина

ППВЛ — прерывистая принудительная вентиляция легких; ПДКВ — режим ИВЛ с сохранением положительного давления в конце выдоха.

ПОДОЗРЕНИЕ НА АНАФИЛАКСИЮ ПРИ ВВЕДЕНИИ ПРОТАМИНА

Мужчина (61 год, 72 кг), имеющий в анамнезе ишеми­ ческую болезнь сердца и инсулинзависимый диабет. Опе­ ративное вмешательство— наложение коронарного шун­ та; введение в наркоз, функция кардиопульмонального шунта и прекращение экстракорпоральной циркуляции протекали без особенностей. До введения протамина ар­ териальное давление составляло 110/60 мм рт. ст., сред­ нее давление в легочной артерии— 12 мм рт. ст., а сер­ дечный выброс — 4,8 л/мин (рис. 28). Напряжение газов крови непосредственно после наложения кардиопульмо­ нального шунта соответствовало норме.

Введение протамина было начато после удаления ка­ тетера аорты. Спустя 2 мин, когда было введено около 80 мг протамина, наблюдалось резкое снижение давления в лучевой артерии до уровня 60/40 мм рт. ст., увеличение сердечного выброса до 8,4 л/мин и быстрое уменьшение сопротивления в большом круге кровообращения пример­ но до 400 дин/сек/см-5. Реанимацию начали с введения возрастающих ударных доз адреналина (от 4 мкг до 8 мкг) с последующим его введением в дозе 10 мкг/мин. После быстрого внутривенного вливания раствора Рин- гера-лактата (2 л за 3 мин) артериальное давление под­ нялось до 90/60 мм рт. ст. На фоне внутривенного введе­ ния адреналина (8—10 мкг/мин) пульс участился до 120— 130 ударов в 1 мин, но артериальное давление оста­ лось несколько пониженным, поэтому было начато вве­ дение норадреналина (6 мкг/мин) и постепенное прекра­ щение введения адреналина (рис. 29). Спустя 10 мин пос­ ле введения протамина артериальное давление достигло исходного уровня и гемодинамические показатели стаби­ лизировались. После операции введение норадреналина продолжалось и было закончено уже в палате интенсивной терапии.

Описываемый пример — это реакция анафилактичес­ кого типа на введение протамина. Больной страдал ин­ сулинзависимым диабетом, а известно, что такие лица могут быть сенсибилизированы к протамину. Наблюдав­ шаяся в ответ на введение небольшой дозы протамина резко выраженная длительная гипотензия характерна для анафилаксии. Внутривенное введение возрастаю­ щих доз адреналина и последующее его введение с боль­ шим количеством жидкости привело к немедленному

149

Рис. 28. Изменения гемодинамики во время анафилаксии на введе­ ние протамина. Реанимация начата с внутривенного введения больщих доз адреналина с последующим его введением со скоростью 10 мкг/мин и быстрым наращиванием ОЦК.

Рис. 29. Стойкая гипотензия и тахикардия на фоне введения адре­ налина и кровезамещающих жидкостей во время анафилаксии на введение протамина. Артериальное давление нормализовалось пос­ ле внутривенного введения норадреналина со скоростью 6 мкг/мин.

150