3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

поксемия и нарушения дыхания. Септический шок может оказаться причиной критического состояния и высокой температуры тела у больных с разрывом внутренних ор­ ганов, инфекционным заболеванием предстательной же­ лезы после инструментального исследования мочевых пу­ тей, или при наличии других факторов риска или очагов инфекции.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Внезапная гипотензия (с хрипами или без них), воз­ никающая во время механической вентиляции в операци­ онной или палате интенсивной терапии, может с одинако­ вой вероятностью оказаться проявлением как спонтанно­ го пневмоторакса, так и анафилаксии. В постановке ди­ агноза важное значение имеют аускультация легких и клиническое наблюдение. Остро возникшая гипотензия, гипоксемия, усиленный резонанс при перкуссии и ослаб­ ление дыхания на пораженной стороне, а также повыше­ ние максимального давления вдоха являются симптома­ ми спонтанного пневмоторакса. При угрожающей жизни гипотензии следует срочно делать рентгенографию груд­ ной клетки. При помощи венозного катетера (№ 14) или троакара, введенного через второй межреберный проме­ жуток по среднеключичной линии, следует немедленно эвакуировать воздух из плевральной полости на пора­ женной стороне.

ВАЗОВАГАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Классические вазовагальные рефлексы наблюда­ ются при проведении анестезии в стоматологической практике и часто расцениваются как аллергические реак­ ции. Страх при виде врача-стоматолога, инъекционной иглы или другие неожиданные факторы вызывают выра­ женную холинергическую вагальную реакцию — блед­ ность кожных покровов, потливость, тошноту и брадикардию. Анафилаксия же, напротив, характеризуется тахи­ кардией и покраснением кожи [388].

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Попадание воздуха в вену может вызвать стремитель­ но развивающуюся гипотензию в операционной или в па­ лате интенсивной терапии. Выраженность реакции зави­

101

сит от количества и скорости введения газа [4]. Воздух всасывается, если между открытой раной и правым пред­ сердием появляется градиент отрицательного давления гравитационного происхождения. Воздушная эмболия в клинике наблюдается обычно во время нейрохирургиче­ ских вмешательств (особенно в положении больного си­ дя), операций на шее и на печени или вследствие отсое­ динения катетера, находящегося в центральной вене. При высоком риске воздушной эмболии за состоянием боль­ ного наблюдают при помощи мониторов, соединенных с ультразвуковым датчиком (использующим эффект Доп­ лера) и/или следящих за уровнем С 02 в конце выдоха. Оба показателя являются ранним и чувствительным ин­ дикатором наличия воздушной эмболии. При массивной воздушной эмболии воздух может пройти через легочные сосуды или через имеющиеся мелкие шунты между левой и правой половиной сердца и попасть в коронарные и моз­ говые сосуды. Массивные воздушные эмболы в сосудах легких блокируют кровоток, что приводит к острой легоч­ ной гипертензии, дисфункции левого желудочка и гипо­ тензии. Лечение включает прежде всего закрытие полости вены (больного следует уложить на левый бок с опущен­ ной головой, чтобы придать сердцу более высокое поло­ жение) и попытки удаления воздуха из полости сердца при помощи центрального венозного катетера.

Глава 8

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АНАФИЛАКСИИ

Фармакотерапия анафилаксии проводится в целях по­ давления выработки и высвобождения медиаторов ал­ лергии и блокады тканевых рецепторов для предотвра­ щения их взаимодействия с медиаторами или извращения влияния физиологически активных веществ на органымишени (рис. 18). При анафилаксии и других реакциях гиперчувствительности немедленного типа используют препараты главным образом четырех групп лекарствен­ ных средств, а именно катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы, антигистаминныё средства и кортикостерои­ ды. Экспериментальные данные говорят о том, что в оп­ ределенных случаях для лечения таких реакций можно использовать и другие средства. В табл. 14 приведен об­ зор лекарственных средств, используемых для лечения анафилаксии.

102

• Повышенная проницаемость

Рис. 18. Лечение анафилаксии. Действие лекарственных средств при анафилаксии направлено на подавление высвобождения или синте­ за медиаторов, блокирование тканевых рецепторов, опосредующих высвобождение медиаторов, или изменение их специфического влия­ ния на орган-мишень. Идеальное в этом плане лекарственное сред­ ство — адреналин. Лекарственные средства, использованные при ис­ следовании анафилаксии в опытах на животных,— блокатора каль­ циевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антагонисты лейкотриенов — могут впоследствии быть ис­ пользованы в клинике.

По Frick [127].

КАТЕХОЛАМИНЫ

Наибольшее значение среди лекарственных средств, применяемых для лечения анафилактических и анафи­ лактоидных реакций, имеют катехоламины (адреналин, норадреналин, изопротеренол). При блокаде р-адреноре- цепторов на тучных клетках и базофилах в последних увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (3',5'-цАМФ), что приводит к подавлению вы­ свобождения гистамина и синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Механизм действия каждого катехолами­ на расматривается ниже. Специфические адренергичес­ кие реакции, возникающие в ответ на введение разных катехоламинов, описаны в табл. 15.

Адреналин

Адреналин — один из самых сильных среди известных ныне сосудосуживающих средств, является катехолами­ ном прямого действия и секретируется в мозговом веще­ стве надпочечников и адренергических нервных оконча­ ниях. Адреналин стимулирует а-, рг и Рг-адренорецепто- ры. Адреналин оказывает комбинированное действие (по-

103

Т а б л и ц а 14. Лекарственные средства, используемые для лечения анафилаксии

Ранитидин

Кортикосте­ роиды

104

давление высвобождения медиатора, повышение артери­ ального давления во время шока, расширение бронхов) и является главным средством для устранения кардио­ пульмонального коллапса. Стимуляция Рі-адренорецеп- торов на сердце оказывает положительное воздействие на число сердечных сокращений и автоматизм, а также на сократимость миокарда и поглощение им кислорода. Сти­ муляция р2-адренорецепторов останавливает процесс де­ грануляции и вызывает расширение бронхов [26]. Воз­ действие адреналина на а-адренорецепторы вызывает обширное сужение сосудов, в том числе прекапиллярных сосудов кожи, слизистых оболочек и почек, а также вы­ раженное сужение вен [422].

У взрослых внутривенное введение адреналина в дозе 1—2 мкг/мин вызывает стимуляцию преимущественно p-адренорецепторов и может вызвать снижение артери­ ального давления. Внутривенное введение адреналина в дозах 3— 10 мкг/мин вызывает стимуляцию как а-, так и

105

р-адренорецепторов, что выражается в увеличении пуль­ сового давления (рост систолического давления опере­ жает рост диастолического давления) [81]. Дозы, пре­ вышающие 10 мкг/мин, стимулируют главным «образом а-адренорецепторы, вызывая сужение легочных сосудов разной степени, а также системное сужение сосудов.

По установившейся практике адреналин вводят внут­ ривенно во время и после операций на сердце для дости­ жения стабильности гемодинамики [228]. Steen и соавт. изучали гемодинамику в коронарных сосудах у больных, выздоравливающих после кардиопульмонального шунти­ рования [375]. Оказалось, что внутривенное введение норадреналина в дозе 0,04 мкг/кг/мин повышало сердеч­ ный индекс на 30%, среднее артериальное давление — на 27%, а пульсовое давление — на 75%- Аритмии отмеча­ лись только при манипуляциях непосредственно на серд­ це. Авторы считают, что при введении адреналина в ука­ занных дозах а- и Р-адренергические эффекты были вы­ ражены в равной мере. Ранее было показано, что при введении адреналина в дозах 0,1—0,18 мкг/кг/мин сер­ дечный индекс возрастал на 40%, а при введении 0,15— 0,3 мкг/кг/мин — на 78—98% [20, 138].

Изопротеренол

Изопротеренол является синтетическим катехолами­ ном, обладающим средством к Pi- и рг-адренорецепторам

ипрактически неактивным по отношению к а-адреноре- цепторам. Воздействие на Рг-адренорецепторы легких вы­ зывает расширение бронхов и стимуляцию внутриклеточ­ ного 3',5'-цАМФ, что приводит к торможению активации тучных клеток и базофилов. Влияние изопротеренола на сердце проявляется увеличением частоты сердечных со­ кращений, приростом сократимости, изменением автома­ тизма и увеличением потребности миокарда в кислороде. Так как последнее может привести к ишемии миокарда

ижелудочковой аритмии, применение изопротеренола требует осторожности. Изопротеренол не следует вводить больным с гипотензией или гиповолемией, потому что его влияние на Рг-адренорецешоры сопровождается выра­ женным расширением сосудов скелетных мышц, кишеч­ ника и почек. Кроме того, изопротеренол вызывает силь­ ное расширение легочной артерии и бронхов, что позво­ ляет использовать его при бронхоспазмах, резистентных

кстандартной терапии, при легочной гипертензии и дис­ функции правого желудочка.

106

Норадреналин

Норадреналин (Levarterenol) представляет собой на­ туральный катехоламин, синтезируемый в постгйнглионарных адренергических волокнах и высвобождаемый окончаниями этих волокон. Влияние норадреналина реа­ лизуется главным образом через а- и Pi-адренорецепторы, почти не затрагивая р2-адренорецепторы. Норадреналин повышает периферическое сопротивление в большинстве сосудов и снижает кровоток в кишечнике, почках и пече­ ни путем сужения мезентериального сосудистого русла. Малые дозы норадреналина в противоположность адре­ налину не вызывают расширения сосудов из-за слабовыраженного сродства к р2-адренорецепторам.

У взрослых введение норадреналина в дозах 1— 2 мкг/мин увеличивает сердечный выброс, а при возрас­ тании дозы свыше 3 мкг/мин наблюдается увеличение системного сопротивления сосудов [81]. Применение нор­ адреналина показано при стойкой гипотонии или низком системном сопротивлении сосудов ( т. е. при гипотензии на фоне увеличенного сердечного выброса). У больных с легочной гипертензией норадреналин может увеличить сопротивление сосудов легочного русла и этим усугубить дисфункцию правого желудочка.

Антигистаминные средства

Антигистаминные средства являются конкурентными блокаторами Ні-рецепторов органов-мишеней, так как эффект антигистаминных средств реализуется через те же рецепторы, которые опосредуют эффект гистамина [307]. На высвобождение гистамина они влияют лишь незначительно. Блокаторы Ні-рецепторов (дифенгидрамин) предотвращают нежелательное действие гистамина только частично. Для эффективной профилактики приня­ то вводить как Нр, так и Н2-антигистаминные средства. Хотя роль антагонистов Н2-рецепторов в лечении ана­ филаксии не выяснена, их введение может при отсутст­ вии бронхоспазма служить полезным дополнением к обычной терапии. В табл. 16 приведен список паренте­ рально вводимых антигистаминных средств. Дифенгидрамин и другие антигистаминные средства, действующие на Hi-рецепторы, обладают также некоторым антихолинергическим и антисеротонинергическим действием, уси­ ливающим их противорвотное действие [307].

107

предотвратить нежелательные физиологические эффекты анафилаксии [390]. Это может объясняться двумя обсто­ ятельствами. Во-первых, целый ряд анафилактических медиаторов, включая лейкотриены и простагландины, продолжают вызывать клинический синдром и после то­ го, как выводится гистамин. Во-вторых, может оказаться, что имеющиеся ныне антигистаминные средства недоста­ точно прочно блокируют рецепторы сердечно-сосудистой системы или кожных покровов [298]. Зависимость между концентрацией антигистаминных средств в плазме и вы­ раженностью их эффекта изучена недостаточно. Однако антигистаминные средства могут оказать специфическое терапевтическое действие, потому что начальные прояв­ ления анафилаксии, по всей видимости, опосредуются гистамином. *

ЭУФИЛЛИН

Эуфиллин (аминофиллин) традиционно считается ин­ гибитором фосфодиэстеразы, вследствие чего он предот­

108

вращает расщепление цАМФ, уменьшая таким образом высвобождение метаболитов гистамина и арахидоновой кислоты и оказывая действие, направленное против брон­ хоспазма, вызванного антигеном или гистамином [419]. Новые данные свидетельствуют о том, что расширение бронхов не является самым важным эффектом действия эуфиллина [182]. Под воздействием эуфиллина возника­ ет целый ряд изменений в процессе дыхания, в том числе стимуляция его центров, увеличение амплитуды сокраще­ ний диафрагмы и сердечного выброса [247]. Теофиллин действует на клеточном уровне, блокируя рецепторы аденозина, опосредующие стимулирующее центральную нервную систему, диуретическое и треморогенное дейст­ вие [182]. Микромолярные концентрации аденозина тормозят высвобождение гистамина из базофильных гранулоцитов человека, а в больших концентрациях аденозин тормозит деятельность тучных клеток [338]. При острых приступах астмы эуфиллин может оказать менее сильное бронхорасширяющее действие, чем симпатомиметические средства [286].

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Кортикостероиды являются мощным противовоспали­ тельным средством, но их действие не проявляется в пер­ вые минуты анафилаксии. Показано, что действие корти­ костероидов опосредуется рецепторами, расположенными в цитоплазме клетки, и обязательно приводит к изме­ нениям в синтезе протеинов. Стероиды оказывают разнообразное действие; их способность ограничивать и приостанавливать аллергические реакции реализуется разными путями. Кортикостероиды тормозят разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, которому сопутству­ ет высвобождение свободной арахидоновой кислоты [171]. Кроме того, они вызывают синтез специфических протеинов (например, макрокортина), тормозящих ак­ тивность фосфолипазы А2 и лимитирующих таким обра­ зом субстрат для циклооксигеназы и липооксигеназы [14]. Эти и некоторые другие эффекты действия кортико­ стероидов проявляются не сразу, а спустя часы или дни

[219].

Другими исследователями было показано, что приме­ нение кортикостероидов в терапии анафилактических ре­ акций оправдано, во-первых, усилением действия р-ад- ренергических средств на мембраны тучных клеток,

109

базофилов и других клеток; во-вторых, увеличением со­ противления эндотелия сосудов и снижением проницаемо­ сти капилляров; в-третьих, торможением перехода ионов кальция в клетку и их утилизации; в-четвертых, восста­ новлением нормального кровотока в капиллярах; в-пя­ тых, подавлением поздних фаз воспаления, зависящих от наличия факторов хемотаксиса. Установлено также, что большие дозы кортикостероидов (30 мг/кг) тормозят аг­ регацию полиморфно-ядерных лейкоцитов под влиянием комплемента (С5а) и предотвращают микроваскулярный лейкостаз [158]. Агрегацию лейкоцитов тормозят метилпреднизолон и гидрокортизон; дексаметазон такого дей­ ствия не оказывает.

Убедительных данных об эффективности кортикосте­ роидов в лечении острых анафилактических реакций нет. Кортикостероиды не считаются средствами первой помо­ щи, но их применение показано в целях борьбы со стой­ кой дисфункцией органов, а также для ослабления вто­ ричных явлений (запаздывающих реакций) [374].

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Блокаторы кальциевых каналов

Восстановительная активность клеток во время ал­ лергических реакций сопровождается повышением коли­ чества внутриклеточного кальция [389]. Теоретически блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем, верапамил) должны разрывать цепочку биохимических превращений, ведущих к высвобождению медиатора. Эти блокаторы тормозят развитие коронароспазма, расширя­ ют артерии, снижают сократимость миокарда. Верапа­ мил снижает проводимость в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (блокирует медленные кальциевые каналы), устраняя суправентрикулярные аритмии. Было показано, что блокаторы кальциевых ка­ налов оказывают благотворное влияние и во время реак­ ций гиперчувствительности немедленного типа. Нифидепин тормозит высвобождение гистамина из базофильных гранулоцитов человека [28]. В исследованиях на живот­ ных было показано и антианафилактическое действие верапамила [87].

В будущем блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы в профилактике анафилактических реакций. Во время развивающейся анафилактической

110