5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 3. Общение

чуткость, ведь родственникам тоже нужно время, чтобы примириться с тем, что стоит за подобной новостью.

Вовлечение семьи в стационарную помощь пациенту

Члены семьи могут рассматривать госпитализацию в больницу или отделение паллиативной помощи как поражение. Они могут чувствовать, что должны справляться со всеми нуждами пациента дома, особенно если он сам этого хочет. Важно подчеркнуть, как хорошо они заботятся о своем родственнике и что госпитализация требуется в связи с особыми обстоятельствами. Следует также отдельно обратить внимание на то, что пока пациент находится в отделении, очень важно присутствие рядом членов семьи. По возможности следует поощрять неограниченные посещения.

Страх разлуки с семьей можно уменьшить, если поощрять дальнейшую помощь родственников в уходе за пациентом: например, они могут поправлять подушки, следить, чтобы в кувшине была вода, помогать во время еды, ухаживать за полостью рта. Некоторых родственников, например, нужно научить вести себя как дома: сидеть и читать книгу или газету, вязать, вместе с пациентом смотреть телевизор. Они должны знать, что не обязаны поддерживать утомительные разговоры.

При необходимости и возможности должно быть организовано круглосуточное посещение, особенно если пациент до конца жизни не сможет вернуться домой.

Планирование выписки

Одним пациентам с заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни, становится лучше настолько, что они могут вернуться домой. А другие, приблизившись к концу жизни, хотят умереть у себя дома. Очевидно, что многие семьи испытывают страх перед тем, что их ждет, когда пациента выпишут из стационара. Для того чтобы развеять эти страхи или подтвердить, что выписка нецелесообразна, можно организовать под наблюдением специалиста визит домой в дневное время или пребывание дома на выходных.

О планировании выписки следует подробно поговорить с семьей прежде, чем пациент отправится домой. Родственникам необходимо знать, кто координирует помощь пациенту и кому звонить с вопросами и в случае чрезвычайной ситуации.

Дома члены семьи часто чрезмерно опекают пациента, делая много лишнего. Это может утомлять и расстраивать больного. Команда медицинских специалистов должна поддержать пациента и объяснить семье, что он может и что не может делать, а также рассказать о том, как важно предоставить ему максимальную независимость.

Разъяснение хода лечения

Чтобы члены семьи чувствовали, что участвуют в оказании помощи, на каждом этапе пребывания пациента в стационаре следует объяснять им все аспекты лечения. Когда пациент близок к смерти, нужно пояснить, каким образом можно заботиться о нем. Например, если ему становится трудно глотать,

70

Список литературы

могут потребоваться инъекции препаратов для купирования боли и других симптомов.

Когда больной умер

Паллиативная помощь не заканчивается со смертью пациента. Медицинские работники обязаны оказывать помощь родственникам умершего [10]. Важно позволить родственникам, если они хотят, позаботиться о своем любимом человеке сразу после его смерти.

Следует выделить время для разговора с родственниками и убедиться, что они осведомлены о возможности встретиться снова в случае появления вопросов или каких-либо проблем. Часто членов семьи преследует ложное чувство вины:

«Как жаль, что я этого не сделал!»

«Если бы он лег в больницу раньше, он мог бы остаться жив».

Следует дать им возможность поделиться такими чувствами. Это легко упустить из виду, когда в нашем внимании срочно нуждаются другие пациенты.

Список литературы

1.Silverman J et al. (2005) Skills for communicating with patients (2nd ed). Radcliffe Publishing Ltd, Abingdon.

2.Simpson M (1979) The Facts of Death. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey.

3.Fallowfield LJ et al. (2002) Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliative Medicine. 16: 297–303.

4.Edmonds P and Rogers A (2003) ‘If only someone had told me’ - a review of the care of patients dying in hospital. Clinical Medicine. 3: 149–152.

5.Buckman RA (2005) Breaking bad news: the S-P-l-K-E-S strategy. Community Oncology. 2: 138–142.

6.Glare P et al. (2003) A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. British Medical Journal. 327: 195–198.

7.Macleod R (1999) Health professionals’ perception of hope: Understanding its significance in the care of people who are dying. Mortality. 4: 309–317.

8.Lunt В and Neale С (1987) A comparison of hospice and hospital: care goals set by staff. Palliative Medicine. I: I 36–148.

9.Herth К (1990) Fostering hope in terminally ill people. Journal of Advanced Nursing. 15: 1250–1259.

10.General Medical Council (2010) Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making, www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/end_of_life_ care.asp

Дополнительная литература

Dunphy J (201 I) Communication in palliative care: clear practical advice, based on a series of real case studies. Radcliffe Publishing Ltd. Abingdon.

Kissane D et al. (eds) (2010) Handbook of communication in oncology and palliative care. Oxford University Press, Oxford.

71

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Психологические аспекты

Глава 4. Психологические аспекты

Воздействие болезни, ограничивающей продолжительность жизни

Когда человек узнает, что страдает заболеванием, ограничивающим продолжительность жизни, он переживает тяжелое потрясение. Это вызывает целый ряд сильных эмоций и приводит к серьезным последствиям. Оказание пациенту максимальной поддержки возможно, если медицинские работники осознают эту проблему. За редкими исключениями больные вначале оказываются очень расстроены и боятся того, что может ждать их в будущем. Они могут чувствовать себя растерянными и одинокими в сложившейся ситуации неопределенности, не зная, что произойдет по мере прогрессирования заболевания.

Медицинские работники, знакомые с психологией утраты, гораздо лучше способны сопереживать пациентам и их родным и благодаря этому по-насто- ящему поддерживать их.

Помните: влияние происходящего на пациента и его семью во многом определяется тем, как они узнают о диагнозе и прогнозе, как с ними общаются медицинские работники и насколько ощущается оказываемая им поддержка.

Утрата и смена роли

Когда у человека обнаруживают заболевание, ограничивающее продолжительность жизни, он может столкнуться с целым рядом утрат. Это могут быть,

вчастности:

••утрата независимости и контроля;

••утрата надежд на будущее;

••утрата работы;

••утрата роли «кормильца семьи».

Родственники пациента могут переживать сходные утраты, например утрату главы семьи, организатора и «движущей силы», расставание с человеком, которого они знали, утрату планов и надежд на будущее.

Аналогичные психологические реакции появляются в связи с любой серь­ езной утратой: увольнением, ампутацией, разводом, гореванием (табл. 4.1). Эти реакции не обязательно возникают в какой-то логичной или предсказуемой последовательности. Некоторые из них могут проявляться одновременно, а другие — вообще никак не проявиться. У пациентов и их близких часто наблюдается резкая смена настроения и переходы от одной реакции к другой.

72

Утрата и смена роли

У онкологических больных реакция может быть особенно яркой на определенных этапах развития заболевания:

••при постановке диагноза или вскоре после этого;

••при первом рецидиве;

••при ухудшении функционального состояния;

••по мере приближения смерти.

Адаптация представляет собой комплексный психологический и социальный переходный процесс; близкие пациента могут как способствовать этому процессу, так и затруднять его (рис. 4.1; см. также с. 68) [1].

a Кризис осознания смерти (crisis of the knowledge of death) — согласно Patisson (1977),

это кризис, через который проходит пациент при осознании, что он умирает. — Примеч. ред.

Рисунок 4.1. Адаптация: путь от кризиса осознания смерти к ее принятию. Stedeford, 1984, публикуется с разрешения правообладателя [2]

Таблица 4.1. Психологические реакции на утрату

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Психологические аспекты

Рисунок 4.2. Отклонения от пути к принятию смерти. Stedeford 1984, публикуется с разрешения правообладателя [2]

Путь к принятию смерти может быть долгим и извилистым (рис. 4.2); некоторые люди могут так никогда и не достигнуть нового психологического равновесия [3].

К типичным стратегиям совладания (копинг-стратегиям, coping strategies) относятся:

••отрицание/избегание (см. ниже);

••настроенность на борьбу;

••фатализм;

••беспомощность/ безнадежность;

••тревожная озабоченность [4].

Вслучае отрицания и настроенности на борьбу часто наблюдается более низкий уровень психологического дистресса, а в случае последних трех стратегий способов преодоления — возникает ангедония (ощущение себя несчастным, потеря удовольствия от жизни) [5].

Вотличие от некоторых других тяжелых утрат в жизни, при которых адаптация может в какой-то момент завершиться, в случае прогрессирующего неизлечимого, угрожающего жизни заболевания адаптация будет скорее повторяющимся или периодически возобновляющимся психосоциальным процессом, поскольку изначальная утрата усугубляется последующими потерями.

Для каждого человека этот процесс может иметь как отрицательные, так и положительные последствия.

74

Отрицание

Отрицание

«Психологическая анестезия, анестезия в реальности, иначе не выносимой». «Психологический амортизатор, позволяющий нам подавлять разумом то,

что мы не можем принять эмоционально».

Отрицание — это обычная стратегия совладания (защитный механизм), к которой люди прибегают при получении новостей, оказывающих на них значительное влияние в краткоили долгосрочной перспективе.

Угроза, которую они игнорируют, фактически «гасится» или минимизируется — тем самым достигается «временное решение».

Отрицание может быть сознательным или бессознательным. Это различается с трудом и не всегда влияет на характер поддержки пациента. Кроме того, отрицание может быть постоянным или прерывистым. Оно может сопровождаться физиологическими и иными невербальными проявлениями тревоги (с. 227).

Большинство пациентов и их родственников постоянно в большей или меньшей степени прибегают к отрицанию, что отражает конфликт между желанием знать правду и желанием избежать расстраивающих новостей и связанной с ними тревоги.

Может потребоваться особая поддержка и вмешательство, если отрицание сохраняется и препятствует:

••способности принимать решения в отношении лечения;

••планированию будущего (хотя пациенты имеют право не принуждаться к этому);

••межличностным отношениям.

Гнев

Гнев — распространенное явление как среди пациентов, так и среди их родственников, и может быть вполне уместной краткосрочной реакцией на те последствия, которые влечет за собой диагноз, или на то, каким образом о нем сообщили. Пациенты могут обращать свой гнев на:

••самих себя: «Почему я не заметил (а), что со мной что-то не так?»;

••тех, кто оказывает им помощь: «Почему доктор не сделал что-то раньше?»;

••жизненную несправедливость: «Почему это происходит со мной?». Родственникам пациента и медицинским работникам трудно переносить

обращенный на них непрекращающийся гнев. Очень легко бывает начать отвечать тем же. Однако это почти всегда неэффективно и с большой вероятностью приведет к отчуждению.

Признание и понимание причины или причин гнева больного (или родственника), а также спокойная реакция в целом помогает разрядить ситуацию и дает возможность пациенту двигаться дальше.

Гнев может также мешать принятию пациентом своих ограничений, не давать ему успешно приспосабливаться к физическим нарушениям и, как и в случае с отрицанием, препятствовать планированию будущего. Кроме того, если гнев подавляется, пациент может замкнуться в себе, перестать сотрудничать, у него может развиться депрессия.

75

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Психологические аспекты

Тревога и депрессия

Тревога и депрессия часто сопутствуют прогрессирующим неизлечимым, ограничивающим продолжительность жизни заболеваниям. В главе 11 (с. 227) обсуждается, как оказывать помощь при таких состояниях.

Общая поддержка

Пережить психологическое смятение больному помогают:

••хорошо налаженные коммуникация и отношения между пациентом и медицинскими работниками и между самими медицинскими работниками, что обеспечивает доверие и преемственность помощи;

••предоставление информации в соответствии с индивидуальными потребностями в подходящей и приемлемой для получателя форме — той информации, которую действительно хотят получить пациент и его родственники, а не той, которая может быть им нужна, по мнению специа­ листов;

••сотрудничество между пациентом и персоналом, опирающееся в первую очередь не на иерархические отношения, а на равенство и взаимное ува-

жение (с. 25).

В целом, остается верной народная мудрость: «Разделенное горе — половина горя» (trouble shared is a trouble halved). Крайне важно, чтобы человека могли выслушать. Пациентам часто становится лучше только от того, что они смогли поговорить о своих огорчениях, страхах и тревогах вне круга семьи и друзей.

Больным и ухаживающим за ними людям, особенно сильно нуждающимся в поддержке, имеет смысл обратиться к специалистам по паллиативной помощи — психотерапевту или клиническому психологу. Участие психиатра может быть необходимо для пациентов с наиболее сложными потребностями, в том числе тех, у кого раньше отмечались панические атаки, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и иные психические заболевания, а также для ветеранов войн, для тех, кто пережил Холокост, для пострадавших от насилия и пыток.

Следует помнить, что не существует единственно верного способа реагировать на неблагоприятный прогноз и адаптироваться к нему. Задача медицинского работника состоит в том, чтобы помочь пациенту как можно лучше приспособиться к ситуации с учетом его семейного положения, культурных и духовных особенностей. Однако благодаря сочетанию внутренних ресурсов и хорошей поддержки со стороны родных и друзей многим людям удается справляться без длительного изнурительного дистресса.

Другие проблемы

Пациенты, у которых обнаружено заболевание, ограничивающее продолжительность жизни, могут сталкиваться со многими психологическими проблемами:

••проблемы, связанные с болезнью: влияние на сексуальную функцию (с. 221); трудно принять, что приходится жить с параплегией или осложнениями от метастазов в головной мозг; страх перед процессом умирания, страх самой смерти или страх «стать мертвым»;

76

Замкнутый пациент

••проблемы, связанные с последствиями лечения: например, выпадение волос, шрамы или дефекты в результате операции; трудно смириться с тем, что приходится жить со стомой;

••сопутствующие проблемы: переживание утраты (с. 91), трудности в отношениях с людьми, предшествующие психологические проблемы или психические заболевания.

Замкнутый пациент

Некоторые пациенты замыкаются в себе и кажутся психологически закрытыми для окружающих. Хотя это может и не отражаться на состоянии больного, бывают моменты, когда по выражению лица и поведению очевидно, что он испытывает сильное, скрытое психологическое страдание. Замкнутость пациента может сильно затруднять принятие лечения и оказывать глубокое отрицательное воздействие на родственников пациента и тех, кто ухаживает за ним.

Причины замкнутости больного

Существует много причин замкнутости больного; некоторые факторы могут влиять одновременно (рамка 4.А).

Как работать с замкнутым пациентом

Ведение замкнутого пациента зависит от причины его замкнутости. Если причина скорее психологического характера, попытайтесь найти «брешь» в защитном панцире пациента, чтобы помочь ему признать наличие проблемы и начать двигаться к более здоровому или комфортному внутреннему состоянию. Для этого необходимы хорошие навыки общения.

••Признайтесь, что вам трудно: «Похоже, нам с вами нелегко начать разговор».

••Обратитесь к пациенту с приглашением, которое он может принять или отклонить, например: «Вы можете сказать, почему вам трудно говорить о каких-то вещах?».

••Если пациент в результате сообщает что-то, что позволяет увидеть причину его нежелания говорить, то надо мягко, но упорно продолжать в этом направлении, например: «Вы могли бы мне сказать точнее, что именно вас беспокоит?».

••Если пациент психически болен, а не просто испытывает психологическое расстройство, то важно определить частоту и интенсивность нарушений настроения.

••Если вы чувствуете, что ничего не получается, обратитесь за помощью к специалисту.

Пациенты, за которыми трудно ухаживать

Не бывает одинаково легко со всеми больными. Однако важно помнить, что проблема заключена прежде всего в нас самих, а не в пациенте, хотя она может быть и обоюдной. Таким образом, лучше говорить: «Мне тяжело ухаживать за миссис Браун», а не «Миссис Браун — трудный пациент».

77

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Психологические аспекты

Рамка 4.А. Причины замкнутости [6]

Особенности личности

Заболевания

Опухоли мозга Цереброваскулярные заболевания

Вторичные психические расстройства, в т..ч. вызванные лекарственными средствами, органной недостаточностью Сопутствующие заболевания, в т..ч. гипотиреоз

Лекарственные средства

Избыточная седация

Поздние нейролептические гиперкинезыa

a Поздние нейролептические гиперкинезы (тардивная дискинезия, поздняя дискинезия) — в широком смысле любые насильственные непроизвольные движения, которые развиваются на фоне чаще всего длительного приема лекарственных средств, блокирующих дофаминовые рецепторы (нейролептики, метоклопрамид и др.), и стойко сохраняются после отмены препарата по меньшей мере в течение одного месяца, а порой нескольких месяцев или лет. Это может быть «хореоподобный» или «хореоатетоидный» гиперкинез, дистония, тик, акатизия, миоклония, стереотипии, тремор или их сочетание.

Причины

Существует много причин, по которым за пациентом может быть тяжело ухаживать (рамка 4.Б). Трудности вызывают у нас чувство беспомощности и собственной неадекватности; мы считаем, что потерпели неудачу и исчерпали свои терапевтические ресурсы.

Реакция отрицательного переноса и контрпереноса

Реакции отрицательного переноса и контрпереноса представляют собой вызванные поведением или особенностями характера пациента отрицательные чувства, которые отражают ваш собственный прежний опыт (перенос), или отрицательные чувства, которые ваша личность вызывает у пациента (контрперенос). Обе стороны чувствуют соответствующие «флюиды» и реагируют на них отрицательно.

78

Список литературы

Рамка 4.Б. Почему может быть тяжело ухаживать за больным

Что делать, если за пациентом трудно ухаживать

••Признайтесь коллегам в том, что вам трудно.

••Подумайте о возможных факторах, осложняющих уход за этим больным. Сформируйте согласованный с коллегами план работы и зафиксируйте его

взаписях. План должен включать краткосрочные задачи и время, которое надо будет проводить с пациентом и его родственниками. Признайте, что некоторые проблемы решить невозможно.

Список литературы

1.Brennan J (2001) Adjustment to cancer – coping or personal transition? Psychooncology. 10: 1–18.

2.Stedeford A (1984) Facing death: patients, families and professionals. Heinemann Medical Books, Oxford.

3.Jaiswal R et al. (2014) A comprehensive review of palliative care in patients with cancer. International Reviews of Psychiatry. 26: 87–101.

4.Watson M et al. (1984) Reaction to a diagnosis of breast cancer. Relationship between denial, delay and rates of psychological morbidity. Cancer. 53: 2008–2012.

5.Watson M et al. (1991) Relationships between emotional control, adjustment to cancer and depression and anxiety in breast cancer patients. Psychological Medicine. 21: 51–57.

6.Maguire P and Faulkner A (1993) Handling the withdrawn patient – a flow diagram. Palliative Medicine. 7: 333–338.

Дополнительная литература

Holland JC et al. (eds). (2014) Psycho-Oncology: A Quick Reference on the Psychosocial Dimensions of Cancer Symptom Management (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Kellehear A (2014) The inner life of the dying person. Columbia University Press, New York.

Lloyd-Williams M (ed) (2008) Psychosocial issues in palliative care (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Robinson S et al. (2015) A systematic review of the demoralization syndrome in individuals with progressive disease and cancer: a decade of research. Journal of Pain and Symptom Management. 49: 595–610.

79

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/