5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 3. Общение

можете сказать: «Мы раньше не встречались, мне будет легче, если вы расскажете все с самого начала». При этом нередко вскрываются прошлые нерешенные проблемы или обиды, которые могут иметь важное значение для текущей тактики ведения пациента и его поддержки. Важно дать больному возможность рассказать свою историю, не перебивая его.

Дальнейшее обсуждение удобно начать со следующих вопросов: «Чем я могу помочь вам сейчас?» «Есть ли что-то, о чем вы хотели бы поговорить в первую очередь?»

«Есть ли что-то, что, по вашему мнению, мы должны были бы делать, но не уделяем этому внимания?»

Формулировка вопросов может ограничивать или предопределять объем информации, которой делится пациент:

••наводящие вопросы, как правило, подразумевают ответ, который хочет услышать спрашивающий, например: «Сегодня вы чувствуете себя лучше?»;

••закрытые вопросы подразумевают ответ «да» или «нет», например: «У вас что-нибудь болит?», однако без них не обойтись во время любого

систематического опроса. И наоборот:

••открытые вопросы («как?») позволяют пациенту рассказать о своих чувствах или опасениях, например: «Как вы себя чувствуете сегодня?» или «Как вы справляетесь с ситуацией, с тех пор как мы беседовали в прошлый раз?»;

••открытые вопросы («что?») уточняют более конкретную информацию, например: «Что больше всего вас беспокоит в том, как сложились обсто-

ятельства?» или «Что больше всего расстраивает вас?».

Выяснить, как на самом деле чувствует себя пациент и каковы его основные проблемы, можно только при помощи открытых вопросов.

Активное слушание

Слушать — это намного больше, чем просто слышать, что говорит пациент. Чтобы создать условия для эффективной коммуникации, нужно дать пациенту понять: вам важно узнать, о чем он говорит. Чтобы показать это:

••время от времени кивайте, чтобы больной видел: вы его внимательно слушаете;

••если пациент остановился на середине фразы, повторите несколько последних слов: часто это помогает продолжить и показывает, что вы слушали его;

••уточняйте некоторые моменты: например, в ответ на фразу: «Это похоже на болезнь моей бабушки» можно спросить: «Что вы имеете в виду, когда говорите, что это похоже на болезнь вашей бабушки?»;

••«возвращайте» пациенту его же вопросы, например: «Как вы думаете, для чего делали операцию?»;

••спросите о его эмоциях, например: «Что вы при этом чувствуете (чувствовали)?»;

••дайте понять, что больной имеет право испытывать подобные чувства, например: «Ваше состояние можно понять»;

••следите за языком тела и подмечайте невербальные сигналы;

60

О важности правильной коммуникации

••подведите итоги, чтобы убедиться в точности вашего понимания проблем пациента;

••если проблем накопилось много, попросите пациента расставить приоритеты.

Что препятствует коммуникации

Важно также определить, что обычно мешает эффективному взаимодействию. Это могут быть факторы, связанные с пациентом, врачом, заболеванием и системой здравоохранения.

Препятствия со стороны пациента:

••текущее клиническое состояние и сопутствующие проявления, например сонливость, повышенная утомляемость, нарушение слуха, плохое зрение, деменция;

••защитные механизмы, например отрицание;

••психосоциальный статус, например тревога, депрессия;

••язык, например если родной язык пациента не английский. Препятствия со стороны врача:

••язык, например профессиональная терминология, использование сложных предложений, родной язык врача;

••ограниченные возможности, например чувство бессилия или личного провала, если заболевание неизлечимо;

••домыслы, например о способности пациента справиться с информацией;

••эмоции, например мысли о собственной уязвимости, личный опыт;

••страх, например боязнь обвинения, реакции пациента, незнания, что

сказать.

Препятствия, связанные с заболеванием:

••симптомы, например усталость, боль, одышка, спутанность сознания;

••прогноз, например когда нужно говорить о его неопределенности. Препятствия со стороны системы здравоохранения:

••неэффективная координация, например в случае проведения нескольких консультаций в лечебном учреждении;

••отсутствие преемственности, например если во время консультаций или госпитализаций с пациентом каждый раз работают разные врачи;

••недостатки коммуникации, например неэффективный обмен информацией между специалистами;

••недостатки планирования, например отсутствие комплексной, заранее запланированной помощи;

••кадровый дефицит специалистов в населенном пункте;

••нехватка времени, например на консультации выделено мало времени. Несмотря на то что некоторые препятствия сложно исключить или преодо-

леть, важно о них знать и максимально ограничивать их воздействие.

Модели поведения

Внашей работе с больными и их семьями важно двигаться от патернализма

ксотрудничеству (с. 33). Определенные модели поведения неприемлемы:

•• доминирование, например требования, поучение, выговор, критика;

61

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Общение

••«навешивание ярлыков», например: «У нее рак молочной железы», «На койке 10 — поджелудочная железа», «Это трудный пациент»;

••пренебрежительное отношение, например: «Не переживайте!», «Могло быть и хуже»;

••отстранение или дистанцирование (прекращение взаимодействия, уклонение) и, таким образом, отказ от содействия в разрешении про-

блем, облегчения тревог и страхов.

Врачи и другие медицинские работники обычно дистанцируются неосознанно. Как правило, они используют следующие приемы:

••негативные невербальные сообщения: ZZчрезмерная занятость; ZZслишком важное выражение лица; ZZраздраженный тон;

••выборочное внимание к «безопасным» соматическим проявлениям:

ZZпациент: «Я очень беспокоюсь о себе. Я худею, и снова начала болеть спина».

ZZврач: «Расскажите мне о боли»;

••вопросы касаются только соматических проявлений — специалист не спрашивает:

ZZ«Как вы сегодня себя чувствуете?» ZZ«Как вы справляетесь?»;

••задаются только закрытые вопросы;

••преждевременная нормализация, например когда пациент начинает

плакать, ему говорят:

ZZ«Не беспокойтесь, любой расстроился бы на вашем месте» вместо того, чтобы уточнить:

ZZ«Скажите, пожалуйста, что именно вас огорчает?»;

••поспешные или ложные заверения, например:

ZZ«Не волнуйтесь. Предоставьте это мне. Все будет хорошо»;

••использование эвфемизмов, с тем чтобы ввести в заблуждение («словесная завеса»), например:

ZZ«У вас в легком небольшая тень или в желудке небольшой полип; но предоставьте это нам, мы все исправим»;

••формальное, поверхностное подбадривание пациента; ожидание, что больной будет держаться мужественно, например:

ZZ«Ну же! Солнце светит — к чему такой мрачный вид?»;

••концентрация на соматических проявлениях;

••неуместные шутки;

••уход от напряженной ситуации.

Примечание: способность людей выражать мысли и чувства очень сильно различается, особенно это касается негативных мыслей и чувств. Некоторые люди практически не способны к глубокому вербальному общению. Однако им могут существенно помочь невербальные средства коммуникации, например музыка или арт-терапия.

62

Как сообщать плохие новости

Выводы

••От качественного взаимодействия выигрывают все — пациенты, семьи, специалисты и учреждения здравоохранения.

••Эффективная коммуникация — это не только произнесенные слова.

••При обсуждении важных вопросов может помочь структурированный подход (см. ниже о протоколе SPIKES рамку 3.А).

••Чтобы получить информацию, позвольте пациенту говорить и задавайте открытые вопросы.

••Активное слушание показывает пациенту: для вас важно, о чем он говорит.

••Знание возможных препятствий к эффективной коммуникации может помочь их избежать.

Как сообщать плохие новости

«Плохие новости» — это информация, которая резко меняет представление человека о своем будущем в худшую сторону. Выбранный нами способ сообщения плохих новостей может сильно повлиять на пациентов. Нетрудно уклоняться от сообщения плохих новостей, однако на практике редко стоит вопрос «говорить или не говорить», чаще приходится решать «когда и как сказать».

Может выявиться значительная разница между мнением врача, сколько информации нужно пациентам и их семьям, и тем, сколько они хотят узнать на самом деле — чаще всего пациент хочет знать больше.

Плохие новости, как правило, расстраивают как самого больного, так и того, кто их сообщает. Необходимо быть готовым к сильной эмоциональной реакции: слезам, гневу, отрицанию.

Гнев может быть понятной и здоровой реакцией, однако приходится нелегко, когда он направлен на вас. Отрицание — это защитный механизм, который может быть необходим поначалу. Однако если сообщать важные новости одновременно пациенту и его семье, это может помочь избежать дальнейших сложностей и недоверия. Кроме того, это дает возможность для открытого обсуждения и взаимной поддержки.

Постепенное раскрытие истинного положения дел при постоянной поддержке и ободрении практически всегда усиливает надежду (с. 67). Помните: отношения врача и пациента строятся на правде, они поддерживаются честностью, но разрушаются обманом.

Пациенты и их родственники запомнят лишь небольшую долю того, что им сообщили, и, возможно, в искаженном виде. Отчасти так происходит, потому что человек ошеломлен самой новостью; оказывают влияние и другие факторы, например окружающая обстановка, тревога, разговор на языке, непонятном пациенту, чувство потери контроля. Важно избегать профессиональной терминологии и быть готовым повторить то, что вы сказали.

Метод сообщения плохих новостей

Перед тем, как сообщать плохие новости, важно подготовиться. Обычно это делается при помощи структурированного подхода (рамка 3.А).

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Общение

Рамка 3.А. Протокол SPIKES для сообщения плохих новостей (сокращенная версия) [5]

Обстановка (Setting): внешняя обстановка, невербальный язык того, кто сообщает новость..

Восприятие (Perception): что уже известно пациенту и его родственникам? Предложение или уточнение (Invitation or information): насколько подробную информацию хочет знать пациент/ родственник?

Информирование (Knowledge): подготовьте собеседника и сообщите ему информацию..

Эмпатия (Empathy): проявите понимание, обеспечьте поддержку.. Резюмирование и стратегия (Summarize and strategize): повторите основные моменты, обсудите планы

Большое значение имеет обстановка. Необходимо спокойное, удобное и уединенное место, где вам не помешают (в том числе, следует отключить пейджер и мобильный телефон). Однако в больнице пациент может захотеть остаться в своей постели.

Следует прояснить, как пациент и его близкие воспринимают ход развития заболевания и что они знают о текущем положении дел. Таким образом, не придется останавливаться на сведениях, которые, по мнению пациента, ему достаточно хорошо известны, и можно выяснить, чего он еще не знает и или не до конца понимает. Это позволит тому, кто сообщает новость, предусмотреть, в каком темпе и объеме следует преподносить информацию, чтобы больной и его близкие адекватно ее восприняли.

«Вы можете рассказать мне, как шли ваши дела, чтобы я знал, что вам уже сообщили и что вы поняли?» (восприятие).

Затем пациенту и семье следует предложить получить дополнительную информацию. Хотят ли они в данный момент больше узнать о болезни? Сколько им нужно информации и в какой форме ее лучше донести? Некоторые пациенты предпочитают узнавать все сразу, другие захотят услышать простое объяснение и назначить еще одну встречу, чтобы прояснить детали, кто-то вообще не захочет ничего знать. Важно помнить: им решать, говорить ли о своей болезни и как говорить о ней.

«Вы хотели бы знать, что происходит или предпочли бы оставить это врачам?» (предложение).

«Я получил результаты вашего обследования. Хотите, чтобы я рассказал вам о них?» (предложение).

Если пациент и его семья хотят знать больше, информацию следует сообщать (информирование) постепенно. Часто бывает полезно подготовить собеседника к тому, что ему предстоит услышать, а затем сообщать информацию небольшими порциями.

«Результаты вашего обследования говорят о том, что, возможно, мы имеем дело с чем-то серьезным» (подготовка собеседника).

Имеет смысл также «дозировать» информацию и проверять, насколько она усваивается: сообщите часть сведений и, прежде чем говорить дальше, убедитесь, что пациент все понял и хочет знать больше.

64

Как сообщать плохие новости

«Мы сегодня о многом поговорили. Я хочу быть уверен, что я все доходчиво вам объяснил. Пожалуйста, расскажите мне, что вы поняли?» (понимание).

Постарайтесь не использовать специальную терминологию и эвфемизмы (например, «новообразование» или «неоплазма», когда речь идет о злокачественной опухоли), чтобы избежать неверного понимания.

Врач, который сообщает новость, должен проявить к пациенту и его семье сопереживание (эмпатию). Гнев — это нормальная реакция на плохие новости; он может быть направлен на того, кто их принес. Важно не занимать оборонительную позицию. Напротив, прислушайтесь к тому, что собеседник пытается выразить, разъясните причины гнева и покажите, что вы заметили эмоции собеседника. Бесполезно рассуждать о том, на что стоит или не стоит гневаться. В такой ситуации может помочь молчание.

«Учитывая, с чем вам пришлось столкнуться, вы имеете полное право испытывать гнев» (эмпатия).

«Я понимаю, что только что сообщил вам очень тяжелые новости и, должно быть, сейчас на вас свалилось слишком много всего» (эмпатия).

Наконец, врач, сообщивший новость, может помочь больному и его семье, резюмировав обсуждение и наметив стратегию дальнейших действий. Таким образом он подчеркнет, что у пациента и его семьи есть возможность получить поддержку, и может помочь им сохранить необходимую надежду.

«Мы обсудили результаты вашего обследования. Они свидетельствуют о том, что у вас онкологическое заболевание, и оно может быть неизлечимым. Однако мы поговорили о некоторых способах решения проблем, которые могут возникнуть, а

также о том, как мы поможем вам сохранить максимально высокое качество жизни и будем поддерживать вас и вашу семью» (резюмирование).

«Когда у вас появится время обдумать то, что мы обсудили, у вас может воз-

никнуть множество вопросов. Я и другие члены команды готовы снова поговорить с вами, когда вы захотите» (разработка стратегии).

«Мы хотим убедиться, что вы знаете, с кем из нашей команды вы будете по-

стоянно общаться и как связываться с ним в случае необходимости между плановыми посещениями врача» (стратегия).

Сообщать плохие новости всегда тяжело. Однако если не говорить с пациентом и его семьей, это не изменит их ситуации или будущего. Вы можете считать, что защищаете их, однако не быть честным — это обычно попытка защитить самого себя.

Выводы

•• Прежде чем сообщать плохие новости, необходимо подготовиться.

•• Лучше следовать структурированному подходу (рамка 3.А).

•• Для поддержки пациента нужно присутствие родственника или друга.

•• Обеспечьте уединенность и сделайте так, чтобы вас не прерывали.

•• Внимательно изучите историю болезни пациента.

•• Позвольте собеседникам выражать сильные чувства, например плакать, сердиться.

•• Допускайте отрицание, но не поддерживайте его.

•• Никогда не опирайтесь на предположения.

65

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Общение

••Проявляйте сопереживание.

••Покажите, что вы осознаете, как тяжело жить в ситуации неопределенности, и узнайте, какие проблемы ее создают (см. ниже).

••Договоритесь о следующей встрече, чтобы разрешить новые вопросы.

Как справиться с неопределенностью

У людей с заболеванием, ограничивающим продолжительность жизни, обычно возникает вопрос о прогнозе. Несмотря на то что могут быть известны показатели медианы выживаемости, они относятся к среднестатистическому больному, а не к тому, кто находится рядом с вами. Прогноз зависит от множества факторов, как физических, так и психологических. Таким образом, он всегда ограничивается обоснованным предположением. Когда речь идет об онкологическом заболевании на поздней стадии, врачи, как правило, излишне оптимистичны [6]. Однако встречается и серьезная недооценка продолжительности жизни даже на несколько лет.

Говорить о прогнозе важно, поскольку эта информация дает пациенту и его семье возможность строить планы и менять приоритеты. Таким образом, когда пациент спрашивает о прогнозе, часто у него есть для этого конкретные причины. Выяснение этих причин поможет дать наиболее адекватный ответ:

Пациент: «Доктор, сколько мне осталось?» Врач: «Прежде чем я попытаюсь ответить на ваш вопрос, могу ли я уточ-

нить, почему вы сейчас спрашиваете об этом? Понимание поможет мне дать нужную вам информацию».

Пациент: «Видите ли, моя дочь в следующем году выходит замуж, и я боюсь, что не доживу до этого... она говорила о переносе на более раннее время, и я не знаю, что делать».

Узнав, почему больного волнует прогноз, важно отметить, что никто на самом деле не может знать прогноза каждого конкретного человека, особенно в случае неонкологических заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни, в связи с непредсказуемым характером этих заболеваний и невозможностью предвидеть, удастся ли пациенту оправиться от очередного обострения хронической болезни или новой инфекции. Тем не менее в этой ситуации можно предложить принцип ежедневника:

Пациент: «Доктор, сколько мне осталось?» Врач: «К сожалению, на этот вопрос никто не сможет ответить точно. Все,

что мы скажем об этом, будет “наиболее вероятной догадкой”, и обычно мы плохо умеем угадывать. Однако один из ориентировочных способов заглянуть вперед — оглянуться назад и посмотреть, какие изменения с вами происходили. Если вам становилось хуже с каждым месяцем, наверное, можно говорить о планировании сразу на несколько месяцев вперед. Если вам было хуже с каждой неделей, видимо, можно строить планы на несколько недель вперед. Если вы чувствовали себя хуже с каждым днем — на несколько дней вперед».

Постарайтесь не указывать конкретные сроки, поскольку некоторые пациенты воспринимают это слишком буквально. «Точные» прогнозы могут толкать некоторых людей на необдуманные поступки или, напротив, делают их заложниками болезни, отчего по мере приближения названного врачами сро-

66

Надежда

ка они все больше пугаются. Кроме того, пациенты и врачи могут абсолютно по-разному интерпретировать примерный прогноз:

Врач: «Может быть, 2–3 месяца, а может быть и 2–3 года».

Пациент — семье (позднее): «Врач сказал, что мне осталось только 2 месяца». Или: «Врач сказал, что у меня есть по крайней мере три года».

Скажите, что вы осознаете, насколько сложно жить в ситуации неопределенности, и обсудите стратегии, как помочь справиться и сохранить надежду, если это вообще возможно (см. следующий раздел):

•• с таким заболеванием вы чувствуете себя примерно как на американских

горках:

«В некоторых отношениях эта болезнь может быть непредсказуемой. У вас будут хорошие времена, но, возможно, будут и плохие. Когда такое случается, это непросто, однако важно наслаждаться хорошими моментами, когда вы чувствуете себя хорошо»;

•• иногда нужно надеяться на лучшее, но готовиться к худшему:

«Важно сохранять надежду и при этом осознавать, что вам может захотеться сделать какие-то дела, которые обычно мы откладываем на потом»;

•• ставьте себе цели в виде определенных событий или дат:

«Замечательно, что вы готовитесь через несколько месяцев стать дедушкой. Это прекрасное событие, которому вы можете уделить особое внимание»;

•• как бы ни было тяжело, живите одним днем:

«Важно строить планы на будущее, но иногда нам приходится признать, что надо принимать каждый день таким, какой он есть, и делать то, что нам хочется или что мы можем».

Надежда

«Надежда — это когда ожидание в отношении достижения цели больше нуля». Надежда играет важную роль: она дает направление и цель в жизни, делает человека устойчивым, помогает справляться с неприятностями. Надежда очень важна для поддержания психологического равновесия и особенно важна, когда нужно справляться с болезнью, ограничивающей продолжительность

жизни. Надежда базируется на следующих элементах:

••опыт — принятие того, что все происходящее с нами (победы и поражения), — это часть жизни любого человека; для удовлетворения жизнью нужно прежде всего «быть», а не только достигать чего-то;

••осмысление и признание своей прошлой, настоящей и будущей жизни;

••отношения — связь с другими людьми [7].

Эти элементы могут иметь различное происхождение — внешнее (семья) или внутреннее (личностные черты). Для поддержания надежды нужна цель. Установление вместе с пациентом реалистичных целей — один из способов сохранения и поддержания надежды. Иногда необходимо разбить конечную цель (возможно, нереалистичную) на несколько (более реалистичных) «ми- ни-целей». Таким образом, если пациент говорит: «Я хочу вылечиться» или страдающий параплегией: «Я хочу снова ходить», — сначала можно ответить следующим образом:

67

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Общение

«Я понял, о чем вы говорите... это ваша конечная цель. Но я думаю, будет полезно, если мы сможем договориться о нескольких краткосрочных целях. Они да-

дут всем ощутимый результат. Что вы об этом думаете?»

Установление целей — неотъемлемая часть ухода за пациентами с заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни, а также важнейший элемент паллиативной помощи. В одном из исследований врачи и медсестры в двух отделениях паллиативной помощи ставили значительно больше целей, чем их коллеги в многопрофильной больнице [8].

Известие о тяжелой правде не равносильно разрушению надежды. Однако, когда человек теряет контроль над ситуацией, его жизнь может утратить смысл, отчего возникает чувство безнадежности. На самом деле, признание затруднительного положения пациента и установление небольших достижимых целей, придающих ему веру в то, что он контролирует ситуацию, часто укрепляет надежду. Таким образом, при условии, что больному, приближающемуся к смерти, обеспечена качественная помощь и комфортное состояние, есть возможность усилить его надежду (табл. 3.1) [9].

Таблица 3.1. Факторы, оказывающие влияние на надежду у неизлечимо больных [9]

Работа с семьей

Оказание паллиативной помощи всегда включает поддержку родственников и близких друзей пациента. Это повышает эффективность помощи пациенту и ухода за ним. Как правило, необходимо, чтобы врач сам инициировал и осуществлял взаимодействие с семьей. Поскольку консультация врача ориентирована прежде всего на пациента, о семье легко забыть. Однако родственники больного лучше всего помогут вам в обеспечении качественного ухода; членов семьи необходимо включать в процесс ухода за больным и помочь им пережить это тяжелое и эмоциональное время.

Динамика семейных отношений

Онкологическое заболевание меняет психодинамику семьи либо к лучшему, либо к худшему. Дисфункциональная семейная психодинамика может отмечаться и до постановки диагноза заболевания, ограничивающего продолжительность жизни. Медицинским работникам необходимо установить объем

68

Работа с семьей

(и границы) своих функций и возможностей, а также определить приоритеты в помощи пациенту и оказании поддержки его родственникам.

Внутри семьи может возникать столкновение между желанием довериться и получить эмоциональную и практическую поддержку, с одной стороны, и желанием защитить любимых людей, особенно детей или немощных родителей, от страдания — с другой. Часто возникает заговор молчания (негласный договор), который может быть источником напряжения, поскольку мешает говорить о чувствах, страхах, о будущем и подготовке к смерти. Работать в такой ситуации может быть нелегко.

Обмен информацией

В конечном счете дееспособные пациенты имеют право знать о своем диагнозе и решать, кому передавать эту информацию. Иногда это трудно объяснить родственникам, которые порой считают, что защищают пациента, скрывая от него плохие новости. К таким случаям следует подходить с особым вниманием и дипломатичностью, однако медицинские работники всегда должны помнить о своих обязанностях и о правовом поле, в котором они действуют.

Таким образом, врачу следует обязательно выяснить у пациента, кому можно передавать информацию и в каком объеме. Если данные о диагнозе, плане ведения и прогнозе будут сильно различаться у пациента и его близких, это может отдалить их друг от друга.

Первая реакция обычно бывает следующей:

«Доктор, вы ведь не собираетесь рассказать ему?»

«Мы не хотели бы говорить ему об этом».

Такие реплики могут быть проявлением первой реакции родственников в состоянии шока, возникающей из их инстинктивного желания защитить любимого человека от боли. Это не должно служить оправданием тому, что пациенту ничего не говорят. Учитывая, что членам семьи важно поддерживать друг друга, следует помочь родственникам перейти от такой реакции к позиции большей открытости и доверия.

Семья не может запретить врачу обсуждать с пациентом его диагноз и прогноз. Конечно, учитывая этические нормы врачебной тайны, понятно, что сообщать диагноз родственникам можно только с явного или неявного разрешения пациента, а не наоборот. Имеет смысл сказать близким пациента:

«Мы никогда не станем навязывать информацию вашему близкому. Однако эти сведения касаются его самого, и, если он спросит об этом, нам придется поговорить с ним. Конечно, если такая ситуация возникнет, мы бы предпочли, чтобы

вы приняли участие в этом разговоре».

На практике многое свидетельствует в пользу совместных обсуждений (с участием пациента, родственников, врача и медсестры) на этапе сообщения диагноза и позже. Это позволяет избежать тайн и «заговора молчания», когда пациент исключается из процесса обмена информацией. Кроме того, присутствие на встрече медицинской сестры может способствовать уточнению, что именно должно обсуждаться.

Врач может также воспользоваться возможностью увидеться отдельно с пациентом и отдельно с его семьей. При обсуждении диагноза с семьей так же, как и при разговоре с самим пациентом, описанном выше, важно проявлять

69

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/