Цефалометрические измерения

В ыбор горизонтальной относительной линии. В любой тех­нике цефалометрического анализа необходимо выбрать ориенти­ровочную плоскость или линию. Та же самая проблема была акту­альна и в ранних антропометрических и краниометрических иссле­дованиях XIX века. В конце 1800-х годов были обнаружены остан­ки первобытных людей, которые стали предметом тщательного ис­следования. В 1882 г. во Франкфурте (Германия) состоялся между­народный конгресс анатомов и антропологов, где одним из главных вопросов повестки дня был выбор горизонтальной ориентировоч­ной линии для изучения черепа. На конгрессе было решено, что на­илучшей естественной ориентацией черепа является Франкфурт­ская плоскость, проходящая от наружного слухового прохода (пориона) к внешней границе края глазницы (рис. 6-33). Эта Франк­фуртская плоскость с самого начала использовалась в цефалометрии для ориентации пациента и продолжает широко использовать­ся в анализе и по сей день.

Рис. 6-33. Франкфуртская плоскость изначально предназначалась для ориентации сухих черепов. Эта плоскость проходит от верхней границы на­ружного слухового прохода (А) (пориона) вперед к верхней границе нижне­го глазничного края (орбитали) (В).

О днако существуют две сложности использования Франкфурт­ской плоскости. Во-первых, ее оба ориентира, особенно порион, сложно обнаружить на цефалометрическом снимке. Рентгеноконт­растная метка расположена на стержне, который входит в наруж­ный слуховой проход как элемент устройства для позиционирова­ния головы при рентгенографии, а положение данного маркера, называемого «машинный порион», часто используется для обозна­чения местонахождения пориона. Тень слухового прохода может быть видна на цефалометрических снимках и обычно расположена немного выше и сзади машинного пориона. Верхний край данного канала также может быть использован для нахождения «анатомиче­ского пориона», что слегка изменяет (а иногда значительно изме­няет) Франкфуртскую плоскость (рис. 6-34).

Рис. 6-34. При использовании «машинного пориона», верхней границы ушного стержня цефалометрического держателя, может появиться откло­нение от Франкфуртской плоскости, использующей «анатомический пори­он», верхнюю границу тени слухового канала. Как порион, так и орбитале, ориентиры Франкфуртской плоскости, с трудом поддаются определению на цефалометрических снимках, делая Франкфуртскую плоскость относи­тельно ненадежным ориентиром для цефалометрического анализа.

Альтернативная ориентирная горизонталь, которую легко рас­познать на цефалометрических снимках, представляет собой ли­нию от турецкого седла (S) до переднего края носолобного шва (N). У среднестатистического индивидуума плоскость SN распола­гается под углом 6—7° к Франкфуртской плоскости. Другой способ построить Франкфуртскую плоскость — просто провести линию под наклоном около 6° к линии SN. Это повышает надежность и воспроизводимость измерений, но снижает точность.

Вторая проблема Франкфуртской плоскости более фундамен­тальна. Эта плоскость была выбрана в качестве лучшего анатомиче­ского индикатора фактической или физиологической горизонталь­ной линии. Каждый имеет индивидуальное положение головы, ко­торое определяется физиологически, а не анатомически. Согласно утверждению анатомов прошлого столетия, фактическая горизон­тальная линия почти совпадает с Франкфуртской плоскостью. Од­нако у некоторых индивидуумов наблюдаются значительные от­клонения, до 10°.

А натомам не оставалось ничего иного, как использовать анато­мический индикатор фактической горизонтали для неживых чере­пов. Однако у живых пациентов возможно использование выбран­ной по физиологическому, а не по анатомическому принципу «фак­тической горизонтальной» линии в качестве ориентирной горизон­тальной плоскости. Этот метод требует выполнения цефалографии при естественном положении головы (т.е. положении, определяе­мом внутренним физиологическим механизмом). Это положение достигается, когда пациент расслабленно смотрит на отдаленный объект или на отражение собственных глаз в зеркале. Естественное положение головы может быть воспроизведено с отклонением 1—2°²¹.

Рис. 6-35. Если цефалометрический снимок пациента сделан при естест­венном положении головы (NHP), то линия, проведенная перпендикуляр­но фактической вертикали (обозначенной свободно свисающей цепочкой у края снимка), является фактической (физиологической) горизонтальной линией. NHP в современной цефалометрии является предпочтительным анатомическим положением головы.

В настоящее время цефалометрические снимки выполняются при естественном положении головы (NHP), так что обеспечивается физиологически правильная горизонтальная плоскость (рис. 6-35). Хотя положение NHP нельзя воспроизвести также точно, как ори­ентацию головы относительно Франкфуртской плоскости, потен­циальные ошибки низкой воспроизводимости все же не так вели­ки, как ошибки неточной ориентации головы²². Отклонение SN от фактической горизонтальной плоскости (или от Франкфуртской плоскости, если фактическая горизонтальная плоскость неизвест­на) должно всегда учитываться, и если отклонение SN более 6°, то все измерения на основе SN должны корректироваться с учетом этой разницы.

Анализ Steiner. Этот анализ, разработанный и введенный в употребление Cecil Steiner в 1950 г.²³, считается первым современ­ным цефалометрическим анализом по двум причинам: он отобра­жал измерения таким образом, что выделялись не только индиви­дуальные параметры, но и их взаимоотношение, и он предложил специфические правила использования цефалометрических изме­рений при планировании лечения. Элементы этого анализа ис­пользуются и по сей день.

В анализе Steiner в первую очередь измеряется угол SNA, кото­рый определяет переднезаднее положение верхней челюсти отно­сительно передней части основания черепа (рис. 6-36). Нормой для угла SNA является 82+2°. Если угол SNA у пациента больше 84°, то это будет интерпретировано как верхнечелюстная протрузия, а ес­ли значение SNA меньше 80°, то это — верхнечелюстная ретрузия. Таким же образом угол SNB используется для оценки переднезаднего положения нижней челюсти, норма для к оторого составляет 78±2°. Эта интерпретация действует только в том случае, если пло­скость SN имеет уклон по отношению к фактической горизонтали (или если значение скорректировано так, как описано выше) и по­ложение N нормально.

Рис. 6-36. В анализе Steiner углы SNA и SNB служат для обозначения положения нижней и верхней челюстей по отношению к основанию чере­па, а угол SN-MP (нижнечелюстная плоскость) служит для обозначения вертикального положения нижней челюсти.

Р азница между SNA и SNB — угол ANB — обозначает величину скелетного челюстного несоответствия, и для Steiner это было на­иболее интересным измерением. Нельзя не согласиться, что этот параметр представляет наибольший интерес, ведь в действительно­сти угол ANB измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения.

Рис. 6-37. Угол ANB может ввести в заблуждение при смещении назиона кпереди, как у этого пациента. Обратите внимание, что угол ANB всего 7°, а разница А—В в проекции на фактическую горизонталь составляет 14 мм. ANB в лучшем случае является косвенным измерением разницы А—В и должен использоваться при полном осознании всех его ограничений.

В еличина угла ANB кроме переднезаднего несоответствия по­ложения челюстей также подвержена влиянию еще двух факторов. Одним из них является высота лица. При увеличении расстояния между назионом и точками А и В угол ANB уменьшается. Во-вто­рых, если переднезаднее положение назиона не является нормаль­ным, то это отразится на величине угла (рис. 6-37). Это или эти недостатки послужило/и поводом для использования иных инди­каторов челюстного несоответствия в более поздних анализах, опи­санных в последующих разделах.

Рис. 6-38. В анализе Steiner соотношение верхних резцов и линии NA ис­пользуется для определения положения верхнего зубного ряда относительно базиса верхней челюсти. Производится измерение как расстояния от ла­биальной поверхности резца до линии NA (в мм), так и угла наклона про­дольной оси резца относительно этой линии. Положение нижнего резца из­меряется таким же образом по отношению к линии NB. Кроме того, пере­днее смещение подбородка определяется посредством измерения расстоя­ния от линии NB до погониона, наиболее выступающей точки кости подбо­родка.

Следующим этапом анализа Steiner является оценка отношения верхнего резца к линии NA и отношения нижнего резца и подбо­родка к линии NB (рис. 6-38). Ранее Tweed предположил, что ниж­ний резец должен располагаться под углом 65° к Франкфуртской плоскости, компенсируя своим положением наклон нижнечелюст­ной плоскости²⁴. В анализе Steiner измеряется как угол наклона каждого резца относительно вертикальной линии, так и расстояние в миллиметрах от края резца до вертикальной линии. Расстояние в миллиметрах определяет степень протрузии резцов относительно базиса соответствующей кости, а угол указывает на наклон или пе­ремещение зуба. Смещение подбородка вперед (погонион) в срав­нении со смещением нижнего резца имеет некоторую зависимость: чем больше выдвинут подбородок, тем больше может быть выдви­нут резец, и наоборот. Такое важное соотношение часто называют отношением Holdaway. Последним измерением в рамках анализа Steiner является угол нижнечелюстной плоскости относительно SN, что представляет собой единственный индикатор вертикаль­ных пропорций лица (см. рис. 6-38). Стандартные величины пяти разных групп населения приведены в таблице 6-8.

Таблица 6-8