5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Хай Г.А. Информатика для медиков

-выполнить требование об обязательном периодическом обучении. Цели обучающих:

-полностью или частично удовлетворить цели обучаемых;

-выполнить программу, учебно-методический план и план комплектования;

-выполнить свои обязательства по контракту;

-выполнить свой профессиональный долг;

-добиться высоких результатов тестового контроля знаний обучаемых;

-заработать деньги;

-улучшить качество учебного процесса;

-улучшить качество медицинской помощи путем повышения профессионального уровня медицинских работников.

Следует обратить внимание, что в этих примерах приведены главная и второстепенные цели, причем некоторые из них являются несовместными. Комментарии не требуются. Все дело заключается в том, какая цель будет избрана в качестве главной. Это относится к качественной, или содержательной, части постановки проблемы.

Так же недвусмысленно надо дать ответ на вопрос: "что считать?", что является объектом подсчета. Это относится к формальной части постановки проблемы и определяет избранный критерий эффективности, т. е. количественную меру достижения поставленной цели.

Следует подчеркнуть, что от формулировки этого критерия будет зависеть направление деятельности всей системы управления (обучения). Какие бы благие цели ни провозглашались, система будет работать на максимизацию сформулированного критерия. И если этот показатель не будет соответствовать декларациям, то заявленная цель в принципе не сможет быть достигнута. Поэтому формулировка критерия эффективности является необходимым условием достижения цели всей деятельности.

Существуют три основные группы показателей обучающей деятельности:

•Объемные (валовые) показатели: "получить больше денег"; "опубликовать больше страниц"; "проучить" (не в смысле "наказать") больше обучаемых" и т. п.

•Показатели процесса: "читать лекции "с чувством, толком и расстановкой"; "внедрить компьютер в систему обучения"; "использовать методы тестового контроля знаний" и т. п.

•Показатели результата. Эти показатели должны быть сформулированы в соответствии с формулировкой цели. В разделе "Формальная оценка результатов

учебного процесса" приводятся варианты оценки непосредственных, косвенных и конечных результатов обучения специалистов, и методика вычисления соответствующих показателей. Какой из них будет избран в качестве главного, будет определять фактическое направление деятельности и ее результаты.

Такой выбор - функция ЛПР.

Качество обучения следует рассматривать как системный эффект, необходимыми взаимосвязанными элементами которого являются объем, технология и результат. При этом первостепенным, главным элементом является результат, зависящий от технологии, но не предопределяемый ею в безусловном порядке.

Как и в любой системе управления, технология является процессом, т. е. средством достижения цели.

Подмена целей средствами - широко распространенная ошибка.

Информация об исходном состоянии объекта управления (базовый контроль) и обратная связь о промежуточных и конечных результатах обучения являются необходимыми составляющими этого, по сути, непрерывного процесса в системе здравоохранения. Для того чтобы говорить о возможности оценки конечных результатов обучения по показателям эффективности работы специалиста до и после повышения его квалификации, надо иметь эти сведения. Это самостоятельная масштабная, сложная и трудоемкая задача, которая может решаться только при заинтересованности органов здравоохранения.

Управление качеством учебного процесса, как и управление многими социальными процессами, в том числе качеством медицинской помощи, может быть достаточно гибким при использовании показателя эффективности в роли критерия регулятора.

Чем выше результаты при стабильных затратах и чем ниже затраты при стабильных результатах, тем выше показатель эффективности. Он может использоваться как действенный стимул повышения качества работы преподавателей и педагогических коллективов. Понятно, что в принципе эффективность может быть положительной, нулевой и отрицательной. Практически же речь идет о большем или меньшем значении показателя эффективности, о его динамике за некий обозримый период (3-5 лет).

Наиболее наглядным показателем затрат ресурсов являются финансовые затраты. В то же время надо учитывать различные нормативы затрат при обучении разным дисциплинам.

При расчете показателя эффективности надо учитывать также коэффициент качества самих ресурсов (k). Для сравнительной оценки эффективности различных педагогических коллективов, например кафедр сходного профиля, в виде формального относительного показателя качества педагогических ресурсов может быть использован показатель

"педагогического потенциала" кафедры, вычисляемый с помощью условных коэффициентов:

-заведующий кафедрой, профессор кафедры - 1,0;

-доцент, старший преподаватель - 0,75;

-ассистент, преподаватель - 0,5.

Естественно, можно принять и иные соотношения. Тогда число фактически занятых должностей разных уровней умножают на соответствующие им коэффициенты и эти произведения суммируют. Разделив данную величину на число занятых должностей, получают среднее значение "педагогического потенциала" кафедры, которое и используют в качестве показателя затраченных ресурсов при оценке эффективности учебного процесса.

Например, на кафедре заняты следующие ставки:

-заведующий кафедрой 1,0 × 1,0 = 1,0;

-профессор кафедры 0,5 × 1,0 = 0,5;

-доцент 1,0 × 0,75 = 0,75;

-старший преподаватель 2,0 × 0,75 = 1,5;

-ассистент 1,5 × 0,5 = 0,75.

Всего 6,0 ставок. Сумма полученных результатов равна 4,5.

Средний показатель "педагогического потенциала" кафедры составляет 4,5 : 6,0 = 0,75. Если средний результат обучения группы слушателей (при любом варианте его оценки) исчислен как 0,8, то показатель эффективности учебной работы данной кафедры равен 0,8 : 0,75 = 1,06. Если при таком же среднем результате на аналогичной кафедре ее средний "педагогический потенциал" составляет 0,85, то показатель эффективности ее учебной работы равен 0,94. В основу такой оценки положено предположение, что более квалифицированный (и более высоко оплачиваемый) педагогический коллектив позволяет рассчитывать на лучшие результаты. Конечно, при этом не учитывается фактическое педагогическое мастерство каждого преподавателя, которое не всегда зависит от должности, звания и даже от стажа. Для оценки эффективности индивидуальной работы преподавателя можно вычислить отношение средних результатов обучения по читаемому им курсу к его индивидуальному коэффициенту по занимаемой должности.

В сегодняшней ситуации система здравоохранения, к сожалению, находится в таких условиях, когда она в какой-то мере работает на свое выживание, но не на интересы населения. Несовпадение интересов ЛПР и объекта управления - классический пример бюрократической системы управления. С моей точки зрения, переориентация целей и критериев их достижения с процесса на конечные результаты является назревшей необходимостью, тем более в реальных экономических условиях. Думаю, что без этого даже увеличение финансирования не даст желаемого эффекта в ожидаемой мере.

Система подготовки и усовершенствования кадров не может существовать вне общих "правил игры", поэтому сказанное выше относится и к ней.

Практическая реализация этих предложений при желании, в локальных рамках учреждения, может быть выполнена в инициативном порядке, что потребует определенных административных усилий. Для широкого повсеместного их использования нужна основательная нормативная база. Сегодня ее нет. Кто-то должен начать и отрабатывать эту модель. Там будет видно. Кто начнет?

Формальная оценка результатов учебного процесса Вычисление показателя (индекса) среднего результата (I)

N - измеряемый параметр; t1 - до обучения; ntl- начальное значение; t2 - после обучения; nt2 - конечное значение.

До повышения квалификации средние результаты диагностической работы врача составляли:

После обучения:

При использовании косвенных и конечных оценок положительным результатом можно считать1>0.При всех вариантах оценок значение n принимается > 0 (например, 0,01).

Заключение

Значение новых информационных технологий трудно переоценить. Наряду с бесспорными прогрессивными изменениями во всех сферах деятельности, они привносят в них много непривычного, что надо осмыслить и чему необходимо учиться, перестраивая традиционную психологию. Бессмысленно говорить хорошо это или плохо. Так есть:

•Совершенствование и стандартизация носителей информации и систем связи приводят к все большей стандартизации информационного процесса, а следовательно, и процесса мышления во всех сферах деятельности, включая медицину. Индивидуальное все больше вытесняется стандартизованным.

•Технизация клинических технологий, дающая большие положительные результаты и перспективы, все больше отстраняет личность больного от личности лечащего врача, что видоизменяет саму клиническую медицину.

•Разработка и внедрение новых разветвленных информационных систем в медицине

издравоохранении ставится на промышленный поток. Преимущества их формальных характеристик нередко доминируют над содержательными.

•Сказанное вызывает настоятельную необходимость непосредственного участия специалистов предметной области (медицины и здравоохранения) в их разработке. В первую очередь, медико-технологических и интеллектуализированных

систем. Для обеспечения решения такой задачи нужно тщательное обучение способных к этому врачей различных специальностей самой технологии постановки задач на подобные разработки.

•Является целесообразным и своевременным возобновление преподавания широкого курса медицинской деонтологии в программах медицинских институтов и учреждений последипломного образования.

Если когда-нибудь на современной элементной базе с использованием нанотехнологий удастся создать тиражируемое информационное устройство, имитирующее основные функции педагога для индивидуального обучаемого пользователя, то это существенно поможет решению ряда сложных проблем, обсуждавшихся в данной Главе.

ГЛАВА 19.

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Деонтология - наука о должном. Соответственно, должном в медицине. От древних заповедей до клятвы Гиппократа. От основополагающей брошюры Н. Н. Петрова ("Основы хирургической деонтологии") до представительных съездов и конференций с выпуском материалов и трудов. От когда-то читавшихся лекций в медицинских учебных заведениях до сегодняшних документальных договоров между врачом и пациентом о мере взаимной ответственности за... От врачевания до распечаток компьютерных прейскурантов для оплаты за предоставление разного рода детализированных медицинских услуг. От искусства и шаманства клинической медицины до сплошной безликой ее коммерциализации. От изустной достоверной информации о чудесных докторах-специалистах до навязчивой бездарной рекламы о новых электромагнитных аппаратах, которые излечивают все болезни всего за один сеанс.

Страдающие, больные люди превращаются из пациентов в потребителей медицинских услуг и гурьбой вступают в плодящиеся Общества защиты прав пациентов (потребителей). Защиты от докторов? Конфликтные ситуации между такими противоборствующими сторонами смакуются в телевизионных шоу на всю страну.

Несколько лет назад я присутствовал на семинаре, который проводила исследовательская группа американцев, командированных в Москву на длительный период для анализа состояния нашего здравоохранения и выдачи рекомендаций по его улучшению.

Среди общих слов, докладчик сообщил о результатах исследований буквально следующее:

-если при госпитале имеется стоянка для автомашин посетителей, то это хорошо;

-если персонал не конфликтует между собой в присутствии больных и посетителей, то это хорошо;

-если санитарка приносит родильнице цветы в палату после родов, то это замечательно;

-в результате проведенных исследований обнаружилось, что 40 % госпитализированных большую часть времени смотрят в потолок. Сделан новый вывод: дизайну потолка надо уделять такое же внимание, как и дизайну стен и дверей.

Если все перечисленное выше принять во внимание, то это существенно повысит привлекательность данного госпиталя для его потенциальных пациентов и их близких.

Я спросил у докладчика, знают ли они о существовании науки - медицинской деонтологии, основы которой были заложены еще Н. Н. Петровым. Выяснилось, что

слышат об этом впервые. Как, впрочем, и часть слушателей семинара, представленная отечественными главными врачами стационаров.

Хватит? У меня еще многое есть в запасе. Выходит из моды наука - медицинская деонтология. Ее вытесняют менеджмент и маркетинг в здравоохранении, ориентированные на развитие медицинского бизнеса, чему способствуют также и информационные услуги, предоставляемые новыми компьютерными технологиями. Некоторые из этих проблем обсуждались в предыдущих главах, на некоторых остановлюсь здесь, не повторяя элементарных основ самой деонтологии.

О терминологии

Господа экономисты-теоретики все виды деятельности человека, которые не относятся к производству товаров, зачислили в услуги. И создание произведений искусства, и концерты, и лечение больных, и образовательную работу, и научное творчество. А чиновнички тянутся за научной терминологией и их копируют. И народ повторяет, не вникая в смысл произносимого.

Например, спасение жизни тяжелейших больных, требующее высокого искусства и беззаветной отдачи всех сил и времени врачей и сестричек, - это всего лишь "медицинские услуги".

Посещение детей, взятых в заложники, в памятном всем захваченном бандитами Норд-Осте - с риском для собственной жизни - прекрасным детским доктором Л. М. Рошалем - это тоже "медицинская услуга?"

Так и боевые действия по отражению противника, и руководство ими, и доблестную смерть на поле боя в услуги запишут.

Безнравственно это. Надо использовать другой термин, более соответствующий по смыслу данным понятиям.

Например, служение. Не услужение, а служение. В этом аспекте религиозные деятели умнее оказались. Они служат. Например, молебны. А услуги религиозные существуют, но это другое. Видимо, надо решить так: работа, которая индивидуальным спросом пользуется, за что потребитель деньги платить готов, - это услуга. А деятельность, которая пользу обществу приносит, что ни за какие деньги не купишь, - это служение. Следовательно, служение товаром не является. Деньги платить надо тем, кто служением занимается (чтобы не голодали и комфорт жизненный был), но следуетвывести данное понятие из сферы товарных отношений. Простите уж, классики экономической науки, - пора это сделать.

О сути дела

Ниже попытаюсь - отчасти повторно - схематически перечислить лишь некоторые причины бедственного положения нашей системы здравоохранения и, отчасти, клинической медицины, сознательно не касаясь источников и объемов финансирования отрасли.

• Оценка деятельности клиницистов только по выполнению ими медикотехнологических стандартов, т. е. только по нормативам диагностического и лечебного процесса работы с пациентами.

Как бы цинично это не звучало, но если в основу оценки деятельности кладется только выполнение МЭСов и протоколов работы с больными, то летальный исход при их полном соблюдении становится личной проблемой пациента.

На самом деле оценивать любую деятельность надо по ее результатам. Технология может быть усредненно правильной, а индивидуальные результаты плохими. Результат может быть в каждом случае формализован как численная мера достижения реальной цели индивидуальной работы с данным пациентом в данных условиях. Об этой методике выше написано достаточно много.

Формулировка цели зависит от степени тяжести заболевания (травмы), а также научной и практической возможности на данном уровне медицинской помощи добиться определенных положительных результатов. При этом учитываются: достигнутые положительные результаты (знак "+"); не зависящие от нас неизбежные потери ("0"); и неоправданные потери (знак "-"), связанные с нашими ошибками и недоработками. Алгебраическая их сумма дает показатель полезности. Отношение этого показателя к затратам (с учетом качества затрачиваемых ресурсов) дает показатель эффективности. Если итоговая работа врача и клинико-диагностического отделения за какой-либо период оценивается по достигнутому среднему значению этого показателя по множеству больных, то он становится тем "кнутом и пряником", с помощью которых управление качеством медицинской помощи оказывается наиболее действенным.

Только в этом случае интересы врача и пациента совпадают и минимизируют неоправданные затраты. Оценочные показатели по смыслу должны соответствовать декларируемым целям.

• Существующие формы медицинского учета и обобщенной отчетности архаичны. Медицинские статистики в ЛПУ и органах здравоохранения науки статистики в большинстве своем не знают и не понимают, что эта наука, в том числе медикодемографическая статистика, изучающая закономерности массовых событий, не предназначена для выявления причинно-следственных связей. Для этого существуют другие виды концептуального моделирования, и судить о качестве работе ЛПУ и территориальных органов здравоохранения только на основании показателей официальной статистической отчетности неправомерно.

Предложенный "индекс медицинского благополучия населения", предназначенный именно для наглядной оценки конечных результатов деятельности территориальных медицинских служб, к сожалению, так и не вошел в обиход.

•Принципиально ошибочна точка зрения многих наших управленцев на то, что деятельность главного врача ЛПУ должна включать в сферу своих интересов только проблемы экономики, финансов и некоторые социальные вопросы, относящиеся к коллективу сотрудников. Вопросы же управления качеством медицинской помощи могут быть полностью возложены на заместителей по лечебной работе и руководителей структурных лечебно-диагностических подразделений. Конечно же, делегирование полномочий в управленческой вертикали необходимо. Но в ЛПУ, главной конечной целью которого является непосредственная работа с пациентами, главный врач, пока он по своему статусу не стал менеджером без медицинского образования, игнорировать эти проблемы не вправе. Конечно же, он не должен непосредственно руководить ординаторами. Его прямая обязанность - обеспечить всему медицинскому персоналу комфортные условия для выполнения их профессиональных функций и справедливую достойную дифференцированную оплату их работы, размеры которой прямо зависят от

еесодержательных результатов. Система оценки этих результатов в виде показателя эффективности сформулирована выше. Для этого главный врач должен непосредственно заниматься проблемами лечебно-диагностической работы на всех ее уровнях.

•Медицинские услуги, медицинское обслуживание населения, пролеченные больные. Эта терминология, зародившаяся в среде экономистов и администраторов, абсолютно неприемлема для клиницистов. То, что правомерно в сфере экономики в период становления "рыночных отношений", не имеет никакого касательства к обозначению формальных и личностных отношений врача и его пациента. Насильственное внедрение ошибочной терминологии неизбежно неблагоприятно воздействует на правильное понимание сущности этих отношений, психологию их участников, а в конечном счете - на их результаты.

•Удовлетворенность населения как один из равноправных критериев оценки качества медицинской помощи. Сегодня это один из официальных показателей при оценке качества медицинской помощи.

Удовлетворенность зависит от уровня притязаний. Для одних - это "голливудская улыбка", для других - восстановление возможности хоть как-то пережевывать пищу. Удовлетворенность зависит от информированности пациента о возможностях современной клинической медицины. Этот сугубо субъективный показатель не должен использоваться наравне с объективными критериями оценки качества такой сложнейшей деятельности, как медицинская помощь.

• Медико-социальное благополучие населения не может быть конечной целью деятельности системы здравоохранения, поскольку на социальное его благополучие она