5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / оказание помощи при хрон. сост

246 Оказание помощи при хронических состояниях

Ashworth, M., Seed, P., Armstrong, D., Durbaba, S. and Jones, R. (2007) The relationship between social deprivation and the quality of primary care: a national survey using indicators from the UK Quality and Outcomes Framework, Br J Gen Pract, 57: 441–8.

Beich, J., Scanlon, D., Ulbrecht, J., Ford, E. and Ibrahim, I. (2006) The role of disease management in pay for performance programs for improving the care of chronically ill patients, Med Care Res Rev, 63(Suppl 1): 96S–116S.

Bodenheimer, T, Wagner, E. and Grumbach, K. (2002a) Improving primary care for patients with chronic illness, JAMA, 288: 1775–9.

Bodenheimer, T, Wagner, E. and Grumbach, K. (2002b) Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2, JAMA, 288: 1909–14.

British Medical Association (2003) Investing in General Practice. The New General Medical Services Contract. London: British Medical Association. http://www.bma.org.uk/ap. nsf/content/investinggp (accessed 19 December 2007).

Brook, R., Ware, J., Rogers, W. et al. (1983) Does free care improve adults health? Results from a randomized controlled trial, N Engl J Med, 309: 1426–34.

Busse, R. (2004) Disease management programmes in Germany statutory health insurance system, Health Aff, 23: 56–67.

Busse, R., Schreyögg, J. and Smith, P. (2006) Hospital case payment systems in Europe,Health Care Manag Sci, 9: 211–13.

Campbell, S., Roland, M., Middleton, E. and Reeves, D. (2005) Improvements in the quality of clinical care in English general practice 1998 2003: longitudinal observation al study, BMJ, 331: 1121–3.

Campbell, S., Reeves, D., Kontopantelis, E. et al. (2007) Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance, N Engl J Med, 357: 181–90.

Centre for Clinical Management Development (2007) Definition of Year of Care. Durham: Durham University. http://www.dur.ac.uk/ccmd/yoc/definition/ (accessed 13 March 2008).

Chassin, M. (2006) Does paying for performance improve the quality of health care? Med Care Res Rev, 63(Suppl 1): 122S–5S.

Couch, J. (1998) Disease management: an overview, in J. Couch (ed.) The Health Professional Guide to Disease Management: Patient-centered Care for the 21st Century, pp.1–28.

Boston, MA: Jones & Bartlett. Doran, T, Fullwood, C, Gravelle, H. et al. (2006) Pay for performance programs in family practices in the United Kingdom, N Engl J Med, 355: 375–84.

Dudley, R., Frolich, A., Robinowitz, D. et al. (2004) Strategies to Support Quality-based Purchasing: A Review of the Evidence. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.

Durand Zaleski, I. and Obrecht, O. (2008) France, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds) Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Eastman, R., Javitt, J., Herman, W. et al. (1997) Models of complications of NIDDM. II. Analysis of the health benefits and cost effectiveness of treating NIDDM with the goal of normoglycaemia, Diabetes Care, 20: 685–6.

Eichler, R., Auxila, P. and Pollock, J. (2001) Promoting preventive health care: paying for performance, in Haiti, in P. Brook and S. Smith (eds) Contracting for Public Services: Output-based Aid and its Applications. Washington DC: World Bank.

Frølich, A., Talavera, J., Broadhead, P. and Dudley, R. (2007) A behavioural model of clinician responses to incentives to improve quality, Health Policy, 80: 179–93.

Galvin, R. (2006) Evaluating the performance of pay for performance, Med Care Res Rev, 63(Suppl 1): 126S–30S.

Glasgow, N., Zwar, N., Harris, M., Hasan, I. and Jowsey, T. (2008) Australia, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds) Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Goldman, D., Joyce, G. and Zheng, Y. (2007) Prescription drug cost sharing:

Оплата медицинской помощи при хронических заболеваниях 247

Associations with medication and medical utilization and spending and health, JAMA, 298: 61–9.

Goroll, A., Berenson, R., Schoenbaum, S. and Gardner, L. (2007) Fundamental reform of payment for adult primary care: comprehensive payment for comprehensive care, J Gen Intern Med, 22: 410–15.

Gosden, T., Forland, F., Kristiansen, I. et al. (2001) Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review, J Health Serv Res Policy, 6: 44–55.

Guthrie, B., McLean, G. and Sutton, M. (2006) Workload and reward in the Quality and Outcomes Framework of the 2004 general practice contract, Br J Gen Pract, 56: 836– 41.

Hackbarth, G. (2006) Commentary, Med Care Res Rev, 63(Suppl 1): 117S–21S. Information Centre (2007) National Quality and Outcomes Framework Statistics for

England 2006/07. London: Information Centre. http://www.ic.nhs.uk/webfiles/QOF/ 2006 07/QOF%202006–07%20Statistical%20Bulletin.pdf (accessed 10 December 2007).

Institute of Medicine (2001) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press.

Jiwani, I. and Dubois, C. (2008) Canada, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds)

Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Karlberg, I. (2008) Sweden, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds) Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Keeler, E., Brook, R., Goldberg, G., Kamberg, C. and Newhouse, J. (1985) How free care reduced hypertension in the health insurance experiment, JAMA, 254: 1926–31.

Kerr, E. and Fleming, B. (2007) Making performance indicators work: experiences of US Veterans Health Administration, BMJ, 335: 971–3.

Klein, S. (2006) Medicare P4P demo pushes physician care for chronically ill, Commonwealth Fund Newsletter, Vol. 20. New York: The Commonwealth Fund. http:// www.cmwf.org/publications//publications_show.htm?doc_id=402822.

Klein Lankhorst, E. and Spreeuwenberg, C. (2008) The Netherlands, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds) Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Leatherman, S., Berwick, D., Iles, D. et al. (2003) The business case for quality: case studies and an analysis, Health Aff, 22: 17–30.

Lurie, N., Kamberg, C., Brook, R., Keeler, E. and Newhouse, J. (1989) How free care improved vision in the health insurance experiment, Am J Public Health, 79: 640–2.

Marshall, M. and Harrison, S. (2005) It's about more than money: financial incentives and internal motivation, Qual Saf Health Care, 14: 4–5.

McNamara, P. (2006) Foreward: payment matters? The next chapter, Med Care Res Rev, 63(Suppl 1): 5S–10S.

Nolte, E., Bain, C. and McKee, M. (2006) Diabetes as a tracer condition in international benchmarking of health systems, Diabetes Care, 29: 1007–11.

Petersen, L., Woodard, L., Urech, T., Daw, C. and Sookanan, S. (2006) Does pay for performance improve the quality of health care? Ann Intern Med, 145: 265–72.

Rechel, B., Dubois, C. A. and McKee, M. (2006) The Health Care Workforce in Europe: Learning From Experience. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies.

Roland, M. (2004) Linking physicians pay to the quality of care: a major experiment in the United Kingdom, N Engl J Med, 351: 1448–54.

Schiotz, M., Frolich, A. and Krasnik, A. (2008) Denmark, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds) Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copen hagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Siering, U. (2008) Germany, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds) Managing Chronic

248 Оказание помощи при хронических состояниях

Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Singh, D. and Fahey, D. (2008) England, in E. Nolte, C. Knai and M. McKee (eds)

Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

Singh, D. and Ham, C. (2006) Improving Care for People with Long-term Conditions. A Review of UK and International Frameworks. Birmingham: University of Birmingham, NHS Institute for Innovation and Improvement.

Smith, P. and York, N. (2004) Quality incentives: the case of UK general practitioners, Health Aff, 23: 112–18.

Van de Ven, W., Beck, K., van de Voorde, C., Wasem, J. and Zmora, I. (2007) Risk adjustment and risk selection in Europe: 6 years later, Health Policy, 83: 162–79.

Wang, Y., O'Donnel, C., Mackay, D. and Watt, G. (2006) Practice size and quality attainment under the new GMS contract: a cross sectional analysis, Br J Gen Pract, 56: 830–5.

250 Оказание помощи при хронических состояниях

ническими заболеваниями, и почему в результате необходимы новые мо дели медицинского обслуживания, характеризующиеся сотрудничеством

икооперацией между медицинскими работниками и учреждениями, ко торые традиционно работали раздельно. Растущее осознание этой необ ходимости (Boerma 2006) побуждает многие страны изучать новые подхо ды к предоставлению медицинских услуг, которые могут объединить ра зобщенные профессии, медицинских работников и учреждения и, та ким образом, обеспечить больным должную поддержку.

Основной проблемой является координация помощи. Больные ценят координацию медицинского обслуживания, видя в ней важный компо нент качества в целом (Calnan et al. 2006), особенно при наличии хрониче ских нарушений здоровья и сложных потребностей (Alazri et al. 2006; Turner et al. 2007). Недавний опрос, посвященный опыту больных в семи странах, показал, что как минимум три четверти взрослых считали важ ным наличие места, где их знают, и где им могут помочь с координацией лечения (Schoen et al. 2007). Пока лишь половина больных с хронически ми заболеваниями (примерно 60% в Австралии и Новой Зеландии) сооб щала о наличии у них доступа к врачу или другим источникам помощи, где им могут на постоянной основе помочь координировать те услуги, в кото рых они нуждаются («медицинский дом») (рис. 10.1). Важно, что довольно многие обращались сразу к нескольким поставщикам услуг и секторам медицинской помощи, от 25% (Новая Зеландия) до 55% (Германия) сооб щали о том, что в предшествующий год обращались к нескольким специа листам – отражение недостаточного медицинского обслуживания.

Вглаве 6 сделан обзор накопившихся к нынешнему моменту данных о том, что поддержка больных в сфере самопомощи улучшает клинические

идругие результаты (Singh 2005; Zwar et al. 2006), хотя это зависит также от

Рисунок 10.1. Опыт больных хроническими заболеваниями семи стран.

Источник: Schoen et al. (2007), с изменениями.

Воплотить в жизнь 251

конкретного заболевания. Однако проведенный в семи странах опрос по казал, что лишь небольшая часть больных с хроническими нарушениями здоровья получает письменные инструкции о том, как самим дома зани маться ведением своего заболевания – чуть больше 20% в Германии, 33% в Канаде, Нидерландах и Новой Зеландии, 40% в Австралии и несколько более 50% в США (Schoen et al. 2007). Еще тревожнее то, что от 15 до 20% взрослых с хроническими заболеваниями сообщили о том, что получали от разных поставщиков услуг противоречивую информацию.

Заслуживает внимания то, что недостатки в координации лечения отме чены не только в странах, традиционно характеризующихся фрагментарно стью систем, таких как США, Австралия и Германия, но также и в тех, кото рые известны своей хорошо развитой первичной помощью (Нидерланды, Новая Зеландия, Соединенное Королевство). В этих странах существует жесткая система обращения к специалистам только через врачей общей практики, которая часто рассматривается как механизм обеспечения коор динации и интеграции (Starfield et al. 2005; Calnan et al. 2006). Однако по данным Schoen et al. (2007), это не всегда так и, на самом деле, как отмечают Starfield et al. (2005), «только в небольшом числе систем здравоохранения, даже там, где хорошо организована первичная помощь, достигается высо кая координация лечения». Следовательно, проблемы с достижением коор динации и интеграции услуг на протяжении всего процесса медицинского обслуживания характерны для большинства медицинских учреждений. В следующем разделе рассматриваются некоторые причины этого.

Преодоление проблем

Проблемы координации и интеграции медицинской помощи обычно воз никают на границе между секторами первичной и вторичной помощи, ме жду здравоохранением и социальной помощью, между лечебными услуга ми и услугами общественного здравоохранения и между профессиями и профессиональными группами (Boerma 2006). Большинство имеющихся данных относятся к взаимодействию между медицинской и социальной помощью. Для простоты обсуждения мы используем понятия интегра ции, координации, совместной или партнерской работы и родственные концепции как синонимы, понимая, что на практике это может быть не так (глава 4).

При анализе опыта Соединенного Королевства по интеграции меди цинских и социальных услуг в конце 1990 х гг. Hardy et al. (1999) выявили ряд существенных препятствий на пути интеграции. Среди них:

структурные препятствия, создаваемые фрагментацией обязанностей между организациями как внутри, так и между секторами;

процедурные препятствия, возникающие из за отличий в планировании и бюджетных возможностях и циклах, а также информационных систе мах и протоколах;

финансовые препятствия, созданные различиями в механизмах и источ никах финансирования, а также в распределении и потоках средств;

профессиональные препятствия, возникающие из за конкурирующих идеологий и ценностей, профессиональных интересов и автономии,

252 Оказание помощи при хронических состояниях

межпрофессиональной конкуренции за области помощи, угрозы поте рять работу и возможных столкновений взглядов на интересы и роли потребителей услуг (глава 7);

связанные со статусом и юридические препятствия, отражающие инте ресы организаций и их стремление к автономии.

Аналогично, комментируя партнерство при оказании медицинской и со циальной помощи, Glasby et al. (2006) выявили в качестве основных пре пятствий к объединению медицинской и социальной помощи структур ные границы, разделение правовых и финансовых схем, различия в орга низационной и профессиональной культуре и отличия, касающиеся руководства и подотчетности. Calnan et al. (2006), рассматривая координа цию и интеграцию в пределах сектора здравоохранения, выявили схожие преграды, в частности, структурные и финансовые препятствия, разде ляющие поставщиков услуг первичной и вторичной помощи, а также про фессиональные барьеры, такие как «профессиональное соперничество» между врачами в больницах и врачами общей практики. Недавно, анали зируя непрерывность медицинской помощи в Соединенном Королевстве, Hardy et al. (2006) в качестве существенного препятствия к координации лечения добавили частые организационные изменения («организацион ную турбулентность»), а Plochg et al. (2006) выделили возможное отрица тельное влияние введения конкуренции на устойчивость инициатив по интегрированному оказанию помощи по месту жительства.

Финансовые вопросы могут во многих случаях представлять первосте пенную проблему, поскольку часто не осознается, что «интеграция требу ет затрат до того, как окупится», как указано Leutz (1999) в обзоре усилий по интеграции медицинской и социальной помощи в США и Соединен ном Королевстве. Он утверждает, что успешная интеграция требует дли тельного вложения средств в кадры и во вспомогательные структуры (на пример, обучающие и информационные системы), затрат на освоение и гибкого реагирования на потребности, возникающие при внедрении. Тем не менее, «неспособность заранее учесть эти расходы... является типич ным дефектом государственных программ, которым часто не хватает де нег, и которые могут не осознавать необходимость новых моделей управ ления, обучения и наблюдения».

У Leutz (1999) отмечено, что часты ожидания того, что инициативы по интеграции будут самофинансироваться из «сэкономленных средств», ко торые появятся, когда новая услуга заменит существующую. Это может, однако, угрожать положению существующих поставщиков услуг, кото рые, возможно, не хотят терять контроль над ситуацией («охрана среды влияния»). В недавнем обзоре двух крупных исследовательских программ, посвященных непрерывности лечения в Англии и Канаде, авторы предос терегают также, что создание новых координирующих механизмов не компенсирует нехватку ресурсов (Freeman et al. 2007). Может возникнуть искушение однократного финансового вливания на оплату новых услуг (Leutz 1999), но это не обязательно гарантирует долгосрочную устойчи вость, как показывает пример «межсекторной помощи» в Нидерландах (вставка 10.1), инициативы, которая также подчеркивает важность увязы вания платежных механизмов с целями системы (Hofmarcher et al. 2007; глава 9).

Воплотить в жизнь 253

Вставка 10.1. «Межсекторная помощь» в Нидерландах

Повышение качества медицинской помощи при длительно сущест вующих заболеваниях путем сближения между собой первичной помо щи и стационарного лечения было одной из основных задач политики здравоохранения Нидерландов с 1990 х гг., что дало толчок к развитию концепции «межсекторной помощи» (van der Linden et al. 2001). «Меж секторная помощь» определяется как «помощь, приспособленная к нуждам больного, оказываемая на основе сотрудничества и координа ции между работниками первичной и специализированной помощи с общей ответственностью и четкой конкретизацией распределения обязанностей» (van der Linden et al. 2001). Этот подход был в дальней шем значительно развит; к концу 1990 х гг. число проектов, согласно оценкам, превышало 500. Большинство форм «межсекторной помо щи» сосредоточены на преодолении барьеров между неотложной ста ционарной помощью и другими секторами здравоохранения для тех, кто не способен вернуться к полностью независимой жизни.

Договоренности между учреждениями часто базируются на контрак тах, но могут быть неформальными. В нескольких случаях сотрудни чающие организации в итоге объединились (van der Linden et al. 2001; den Exter et al. 2004). Сложнее всего было обеспечить достаточное фи нансирование при отсутствии установленных финансовых механиз мов. Многие проекты межсекторной помощи получают гранты или субсидии от местных органов власти или центрального правительства (den Exter et al. 2004). Больницы могут потратить до 3% своего бюджета на проекты по межсекторной помощи, хотя многим проектам оказа лось нелегко найти дополнительные источники финансирования или реструктурировать финансовые механизмы, чтобы обеспечить финан сирование новых программ (van der Linden et al. 2001).

Многие инициативы, судя по всему, опираются на неявное допуще ние, что интеграция – «это хорошо» (Goodwin et al. 2004; Glasby et al. 2006). Однако данные о том, что это так, скудны; остаются вопросы, дей ствительно ли такие меры «на самом деле ведут к лучшему обслуживанию и лучшим результатам», и если так, при каких обстоятельствах и как (Glasby et al. 2006). Например, анализируя данные об «успехе», опреде ляемом как положительные изменения в процессах или результатах партнерской деятельности (или, расширительно, кооперации) в разных секторах здравоохранения и социальной помощи в Соединенном Коро левстве, Dowling et al. (2004) нашли, что большинство исследований кон центрировалось на показателях процесса, как правило, связанных с дея тельностью партнерств. Данные же о том, улучшает ли партнерство ре зультаты и насколько, например, облегчая доступ к услугам или повышая рентабельность, эффективность или качество услуг, были противоречи выми или неубедительными. Авторы заключают, что «исследования, ко торые объединят строгие и систематические данные о результатах, при чинно следственных, связанных с партнерствами, пока еще не проведе ны» (Dowling et al. 2004).

В недавнем Кокрановском обзоре, посвященном организации совмест ного обслуживания на стыке первичной и вторичной помощи при веде нии хронических заболеваний, не удалось получить достаточно данных о значимых улучшениях в результатах лечения за возможным исключением

254 Оказание помощи при хронических состояниях

улучшения в порядке назначений (Smith et al. 2007). Определение совме стной помощи как «общего участия врачей первичной помощи и специа листов в планируемом медицинском обслуживании» в этом обзоре не пол ностью совпадает с определением партнерства/совместной деятельности, приведенным выше. Однако в совокупности эти данные высвечивают по стоянные трудности, связанные с получением четких и последовательных выводов о влиянии координации и интеграции на результаты на основа нии имеющихся данных (глава 4).

Важно также отметить, что часто предполагаемая способность мер по интеграции преодолеть фрагментацию может быть необоснованной. Fabbricotti (2007) обнаружила, что некоторые формы интеграции парадок сальным образом могут усилить фрагментацию. Анализируя процесс соз дания интегрированных систем медицинской помощи в Нидерландах, она показала, что мультидисциплинарные бригады и стратегии ведения отдельных случаев повышали слаженность медицинских работников раз ных учреждений, но также уменьшали их возможности координации с те ми монодисциплинарными работниками, которые не входили в бригады. Дисбаланс сил и ресурсов внутри интегрированной системы медицинско го обслуживания может обернуться против интеграции, поскольку люди будут стремиться сохранить свое финансовое и профессиональное поло жение. Таким образом, «процессы интеграции и фрагментации идут одно временно, приводя к постоянно меняющимся и различно организован ным структурам СИП [системам интегрированной помощи] и договорен ностям между их участниками» (Fabbricotti 2007).

Как показывают эти примеры, имеющиеся данные обеспечивают лишь некоторую поддержку интуитивной уверенности в том, что интеграция способна решить многие проблемы. Это следует помнить, изучая практи ческий опыт. В следующем разделе исследуется опыт ряда стран, особен но то, как руководители здравоохранения стремятся заложить основу по литики, которая позволила бы разработать и внедрить координированные или структурированные подходы к оказанию помощи при хронических заболеваниях, преодолевая таким образом, прямо или косвенно, препят ствия к интеграции, описанные выше.

Анализ действий в разных странах

Размышляя о способах повысить качество помощи при хронических забо леваниях, Epping Jordan et al. (2004) отмечают, что «улучшения в помощи больным хроническими заболеваниями произойдут лишь в том случае, ес ли руководители здравоохранения сделают это своим приоритетом и обес печат руководство, стимулы и ресурсы, необходимые для осуществления этих улучшений». Далее мы смотрим, достигли ли руководители здраво охранения в разных странах успеха в этом, и как именно, если достигли.

Во многих странах новые подходы к оказанию помощи при хрониче ских заболеваниях все еще носят экспериментальный характер, а данных об их эффективности мало. Лишь отдельные подходы достаточно полно описаны, хотя в сопроводительном томе представлена обширная новая информация (Nolte et al. 2008). Поэтому подборка стран вынужденно прагматична; среди них, однако, есть страны с различными подходами к