Глава 4. Первичное лечение

Первая методика мастэктомии разработана в конце XIX века Холстедом, что позволило улучшить местные результаты лечения рака молочной железы. В последующие 50—75 лет врачебная тактика при ранних стадиях этой опухоли опре­делялась концепцией последовательного распространения рака молочной железы из первичного очага через регионарные лимфоузлы в отдаленные органы (рис. 4.1 и 4.2). В то время операцией выбора была радикальная мастэктомия (полное удаление молочной железы, грудных мышц и клетчатки подмышечной полости). В дальнейшем было показано, что менее травматичная модифицированная радикальная мастэктомия обеспечивает сходную выживаемость. В последние 15 лет показано, что органосохраняющяя операция (лампэктомия или секторальная резекция) с последующим облучением оставшейся части молочной железы дает выживаемость, сходную с таковой после мастэктомии. В большинстве случаев органо-сохраняющее лечение обеспечивает хорошие косметические результаты (рис. 4.3 и 4.4).

Методика обследования подмышечной области для выявления метастазов в лимфоузлах была усовершенствована. Обычно первым метастазами рака поражается сторожевой подмышечный лимфоузел (первый на пути оттока лимфы от молочной железы). У некоторых больных биопсия сторожевого лимфоузла позволяет избежать полной подмышечной лимфодиссекции. В опытных руках биопсия сторожевого лимфоузла служит предпочтительным методом оценки распространенности заболевания в подмышечной области. Чтобы обнаружить сторожевой лимфоузел, хирурги вводят в прилежащие к опухоли ткани или в ложе опухоли голубой краситель или коллоидный сульфат технеция-99т. Краситель или радиофармацевтический препарат проникают в лимфатические сосуды, окружающие опухоль, и переносятся в лимфоузлы. В некоторых случаях после инъекции выполняется лимфосцинтиграфия для отображения системы лимфооттока. При поражении сторожевого лимфоузла показана полная подмышечная лимфодиссекция (рис. 4.5). Если при гистологическом исследовании сторожевого лимфоузла опухолевых клеток не обнаружено, можно обойтись без полной подмышечной лимфодиссекции, что позволяет избежать таких осложнений, как лимфостаз (рис. 4.6).

Завершающим этапом органосохраняющего лечения рака молочной железы служит лучевая терапия. Облучение всей молочной железы проводится с использованием двух тангенциально направленных полей, едва затрагивающих грудную стенку и позволяющих свести к минимуму облучение легких. В конце облучения всей молочной железы на ложе опухоли часто дается дополнительная доза — так называемый буст. Ор-ганосохраняющее лечение, между тем, показано не всем больным. Противопоказаниями служат мультицентрический рост опухоли, диффузные микрокальцинаты опухолевой природы и облучение молочной железы в анамнезе. В последние годы до­стигнуты значительные успехи в реконструктивных операциях, что важно для больных, имеющих показания к мастэктом и и или предпочитающих этот вид вмешательства (рис. 4.7—4.11).

Ааъювантная терапия

Адьювантным называется системное лечение, проводимое после удаления опухоли молочной железы. Логическим обоснованием адъювантной терапии рака молочной железы служит то, что даже после полного удаления опухоли молочной железы могут сохраниться скрытые микрометастазы. Без лечения микрометастазы могут дать начало метастазам и рецидивам. Адьювантное лечение может состоять из гормональной терапии, химиотерапии или биотерапии, например, применения трастузумаба. Ниже в этой главе будут рассмотрены факторы, помогающие в выборе адъювантного лечения, такие как статус ЭР и ПР, а также Her2neu. Вначале остановимся на методах оценки риска рецидива у конкретного больной.