Методика криодеструкции при различных манифестациях папилломавирусов.

Сразу же следует отметить, что ко всем проявлениям папилломавируса необходимо относится как к настоящим опухолям, каковыми они и являются, производить радикальную криодеструкцию этих образований с полным охватом и разрушением холодом всего объема каждой бородавки и папилломы, с уничтожением всех гнездящихся в патологической ткани вирусов. В этой связи приемы криотерапии, заключающиеся в поверхностном замораживании без соблюдения четкой локализованности повреждения, например помазывание пораженного места ваткой, смоченной в жидком азоте, неприемлемы. Все методики разрушения манифестаций папилломавирусов должны носить радикально повреждающий криохирургический характер.

Для осуществления лечения глубоким холодом по плану предварительных криохирургических мероприятий могут использоваться в разных ситуациях и активно, и пассивно охлаждающиеся криоинструменты. Но в большинстве случаев нужны аппликаторы небольших размеров, так как порой воздействия носят микрокриохирургический характер.

Криодеструкция бородавок обыкновенных.

К обычной бородавке относятся, как правило, несерьезно. Эта опухоль обычно возникает на месте первичного проникновения вируса в организм. Если вспомнить гистологическое строение бородавки, то ее вполне можно назвать и фабрикой, и хранилищем папилломавирусов. Способы частичного разрушения опухоли или исчезновение бородавки после сеансов психотерпии вызывают распространение вируса папилломы по всему организму, запуск цепочки возникающих друг за другом других манифестаций вируса, которая часто ведет к злокачественной опухоли.

Конфигурация длительно существующей на коже бородавки такова, что именно ее всего сложнее подвергнуть криодеструкции. Она часто имеет конусообразную вытянутую форму с глубоко уходящей вовнутрь тканей узкой частью, глубина поражения иногда оказывается больше его размеров на поверхности. Кроме того, поверхность бородавки покрыта массивным сухим роговым слоем, который препятствует замораживанию.

В целом к криодеструкции бородавки необходимо подходить, как к злокачественной опухоли. Разрушать за один сеанс сразу все имеющиеся на этот момент бородавки.

Методика – аппликационное криовоздействие с адгезией и существенным выходом зоны замораживания за видимые пределы поражения на поверхности. Непосредственно перед глубоким локальным охлаждением поверхность бородавки необходимо распарить в горячей воде и соскоблить, срезать роговой слой до розовой ткани, но без появления кровотечения.

Анестезия, как правило, не нужна. Сами пациенты отмечают, что предварительная инфильтрационная анестезия оказывается более болезненной, чем криодеструкция. Однако можно использовать аппликацию на пораженный участок смеси лидокаина, димексида, адреналина и спирта перед замораживанием в течение 5-10 минут.

Необходимо выбрать плоский, округлый или, что порой предпочтительнее, вогнутый аппликатор с диаметром немного меньшим, чем видимые размеры опухоли. Подающие жидкий азот коммуникации стационарного криогенного аппарата предварительно охладить. Аппликатор желательно непосредственно перед прижатием к поверхности бородавки согреть погружением в горячий физиологический раствор и вместе с небольшой капелькой теплой жидкости приложить к поверхности новообразования. Затем начинаем циркуляцию жидкого азота внутри канюли инструмента, слегка надавливаем на опухоль. После возникновения адгезии замораживаемую патологическую ткань, в зависимости от размеров и локализации, можно слегка подтягивать аппликатором. Контролируем визуально процесс роста зоны замораживания. Если границы бородавки представляют собой круг, а аппликатор расположен в ее центре, зона замораживания растет во все стороны и одновременно вся поверхность образования превращается в лед. Граница зоны замораживания при этом отлично определяется визуально. Однако, экспозиции, при которой замораживанием оказывается охваченной вся измененная ткань совершенно недостаточно. Охлаждение необходимо еще продолжить, до выхода зоны замораживания за пределы видимых границ бородавки. Причем, чем больше опухоль и, чем дольше она росла на этом месте, чем выраженнее жалобы на боль, тем больших размеров зону замораживания необходимо создать. В среднем обледенение должно выходить за пределы поверхности бородавки не менее, чем на 2-3 мм.

Необходимость создания широкой зоны замораживания становится понятной, если вспомнить о том, что граница будущего крионекроза пролегает внутри зоны замораживания. Причем, чем меньшей хладопроизводительностью обладает используемый Вами криогенный аппарат, чем меньшего качества тепловой контакт удалось создать между патологической тканью и аппликатором, в общем, чем дольше растет зона замораживания, тем более широкой необходимо ее создать.

В момент замораживания полезно мысленно нарисовать полусферические очертания зоны замораживания в глубине тканей, в зависимости от конкретной локализации опухоли вспомнить топографическую анатомию, с тем, чтобы предупредить излишнее криогенное повреждение, например сухожилий, суставной сумки. И в то же время добиться полного охвата летальной температурой в -20ºС глубокой части стержня бородавки. Как правило, эта ледяная виртуальная полусфера должна вглубь доходить до надхрящницы, надкостницы, суставной сумки.

После создания зоны замораживания необходимого размера подачу жидкого азота к аппликатору прекращают, и или удерживают инструмент до оттаивания в контакте замороженной тканью, или, что чаще используется, отторгают его от замороженного участка. Для этого саму замороженную ткань лучше придержать рукой, а аппликатором совершить резкое отламывающее движение. Такое отторжение еще охлажденного криоинструмента от замороженной бородавки осуществляется всегда легко.

Оттаивание ткани должно обеспечиваться без каких либо согревающих ее воздействий. Оно происходит медленнее, чем замораживание за счет естественного теплопритока.

Причем время, которое необходимо для оттаивания замороженной бородавки обычно удается использовать для глубокого локального охлаждения еще двух-трех других бородавок, если их много у одного и того же пациента.

В ходе замораживания патологической ткани аппликатором можно выделить несколько этапов в зависимости от диапазона температуры рабочей поверхности инструмента. Сразу после замерзания физраствора наступает адгезия, прилипание инструмента к ткани. И по мере дальнейшего охлаждения аппликатора в контакте с тканью быстро растет зона замораживания. Однако, поверхность ткани, превращаясь в лед, расширяется, приобретает складчатый, волнистый характер. Причем по мере понижения температуры характер складчатости постепенно меняется. А материал аппликатора подвергается одновременно тепловому сужению. Лед, являвшийся при не очень низких температурах до –50º--80ºС, проводником холода к тканям, постепенно превращается в снег, крошится и становится менее теплопроводным.

Для того, чтобы несколько купировать уменьшение теплопередачи между аппликатором и тканью по мере понижения температуры, мы используем определенным образом микроволнообразно искривленные рабочие поверхности криоинструментов.

Понятно, что когда температура аппликатора становится ниже -120ºС, адгезии, как таковой уже не существует. Это необходимо предвидеть заранее и приводить в контакт с поверхностью бородавки аппликатор с достаточным количеством влаги на нем, чтобы она уже в виде льда обхватывала рабочий наконечник и обеспечивала сохранение механического, а значит и теплового, контакта инструмента и ткани. Иначе, при достижении температуры инструмента ниже -120ºС, наступает момент, когда инструмент может самопроизвольно просто отсоединиться от охлаждаемой ткани, даже не смотря на надавливание им на опухоль, замораживание оказывается не достаточным, а цикл замораживания-оттаивания не состоявшимся.

При работе с устройствами, обеспечивающими по настоящему сверхнизкую температуру аппликатора, которые дают выход инструмента на температурный режим, близкий к температуре самого жидкого азота, буквально за секунды ("Ледок") этот момент возможного легкого разобщения аппликатора с тканью естественно наступает очень быстро. А прием намораживания большого количества воды вокруг аппликатора может быть и неприемлем.

Возьмем, например, случай необходимости подвергнуть криодеструкции опухоль небольшого размера. Если использовать прием вмораживания аппликатора, то зона криодеструкции даже на поверхности окажется излишне обширной. Ведь минимальный диаметр хорошо работающего криогенного инструмента сложно сделать меньше 3,5-4 мм, а бородавки встречаются и значительно меньших размеров.

Поэтому, реализовав с применением небольшого количества влаги активную теплопередачу в диапазоне до -100º--120ºС, желательно аккуратно удерживать неподвижно аппликатор на том же месте и продолжать дальнейшее понижение температуры инструмента до минимально возможной с использование жидкого азота в качестве хладоагента. При этом очень быстро наступает момент сжижения воздуха на рабочем наконечнике, который стекает в плоскость соприкосновения аппликатора и ткани, за счет этого замораживание продолжается с новой силой. Однако уповать на замораживание только при сверхнизкой температуре аппликатора без адгезии при разрушении бородавки нельзя.

Если имеется необходимость замораживать поверхность опухоли, меньшую чем размеры наконечника, то вполне реально использовать для создания необходимого поля охлаждения деформации капли жидкости, выполняющей роль теплопроводящей прослойки между аппликатором и опухолью. Можно взять на кончик криоиснтрумента необходимых размеров каплю теплой жидкости, прикоснуться только ей к поверхности опухоли и, уменьшая, увеличивая слегка расстояние от аппликатора до ткани, добиться нужной деформации капли и необходимого размера площади теплового контакта. Начинать охлаждение точно в этом положении. Тогда образующийся лед нужной формы и размера выполнит роль аппликатора.

Этот прием выполним при поверхностных юношеских бородавках небольшого размера, если аппликаторов соответствующего размера под руками нет.

Известна практическая рекомендация - повторять циклы замораживания-оттаивания трехкратно. Это минимально необходимое число повторений цикла в одном и том же объеме ткани. Число повторений может быть и большим. Реально желательно его доводить до 5-7 раз. При этом отмечается наибольшее приближение границ будущего крионекроза к пределам создаваемой зоны замораживания. Таким образом, это путь для небольшого уменьшения пределов выхода зоны замораживания за край опухоли.

Отмечается четкая закономерность ускорения обледенения ткани в каждом последующем цикле замораживания-оттаивания, а период естественного оттаивания удлиняется.

Самым широко применимым аппликатором для разрушения бородавок нужно считать инструмент с диаметром 4мм и закругленной микроволнообразно искривленной рабочей поверхностью аппарата «Ледок».

Однако длительно растущие бородавки часто оказываются существенно большего размера. Тогда для полного охвата всех отделов опухоли замораживанием с необходимой скоростью применим прием «олимпийских колец». То есть одним и тем же инструментом меньшего, чем опухоль размера, последовательно замораживаются разные участки опухоли. При этом необходимо учесть, что принцип соблюдения необходимого числа замораживаний-оттаиваний должен быть соблюден для каждой точки толщи опухоли, а глубина зоны замораживания и криодеструкции оказывается меньшей, чем, если бы применили аппликатор, соответствующий размерам опухоли.

Уже в процессе многократных замораживаний бородавка ощутимо отекает. Через несколько часов ее окраска приобретает темно-бурый оттенок. К концу дня появляется демаркационная линия. А на 3-5 сутки начинается процесс подрастания вновь образующейся кожи под разрушенный участок. Процесс заживления занимает от двух до трех-четырех недель. Задачей больного является излишне не травмировать зону крионекроза, не содрать разрушенный участок до полной регенерации кожи под ним. С поверхности крионекроз необходимо смачивать спиртосодержащими антисептиками несколько раз в день.

Особенностью криодеструкции бородавок обыкновенных, если она осуществляется по программе профилактической криохирургической онкологии, является то, что необходимо одномоментно разрушить все имеющиеся бородавки. Не использовать практикующийся иногда подход, когда бородавок много, воздействовать только на одну, которая появилась первой, или на группу наиболее крупных бородавок, в надежде на то, что остальные сами исчезнут. Это и на самом деле иногда происходит, после разрушения одной бородавки исчезают постепенно все. Но это никак не означает излечения от бородавок, ни коим образом не соответствует принципу профилактической онкологии – максимально добиться блокирования всех вирусов, плотно наполняющих каждую бородавку, предупредить их распространение и достичь максимально возможный иммуностимулирующий эффект, направленный против папилломавирусов. Понятно, что, чем больше очагов будет одномоментно разрушено, тем на более выраженную иммуностимуляцию можно рассчитывать. А разбежавшиеся вирусы из не подвергавшихся криодеструкции очагов могут быстро организоваться в скопления в виде бородавок или других опухолей в любом другом месте организма. Порой одномоментно с ликвидацией бородавок обыкновенных приходится осуществлять криодеструкцию и других уже экзофитно растущих проявлений папилломавирусов.