5 курс / Онкология / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

71

Паллиативная помощь онкологическим больным

72

Паллиативная помощь онкологическим больным

Легочные осложненияраспространенных опухолей. Распростране­ ние опухоли легкого зачастую приводит к развитию ряда грозных осложнений, ухудшающих качество жизни больных (табл. 4).

Пневмония и другие инфекционные заболевания дыхатель­ ных путей встречаются у большинства пациентов с распространен­ ным опухолевым процессом, особенно у больных раком легкого. Это обусловлено тем, что иммунитет у онкологических больных всегда снижен, а диапазон микроорганизмов, которые могут вы­ звать дыхательную инфекцию, весьма значителен. Для пациентов в терминальной стадии опухолевого процесса лечение пневмонии основывается на индивидуальных факторах. Интенсивную тера­ пию назначают только тогда, когда есть вероятность, что лечение дыхательной инфекции позволит прожить больному существен-

Таблица 4

Наиболее частые осложнения при опухолях легкого

73

Паллиативная помощь онкологическим больным

ный период времени с разумным качеством жизни. В последние дни или недели жизни терапия антибиотиками не показана и ред­ ко эффективна. Одышку, кашель, боль и лихорадку лечат симпто­ матически.

Пневмонит обычно является следствием лучевой и/или хи­ миотерапии, приводящих к повреждению структуры и функции ткани легкого через недели, месяцы и даже годы после проведен­ ного лечения.

Лучевой пневмонит может быть острым и хроническим. Вели­ чина и выраженность лучевого пневмонита зависят от объема об­ лученной области, суммарной очаговой дозы, величины разовой дозы и количества фракций. Предшествующая облучению или од­ новременная химиотерапия может предрасполагать к развитию пневмонита. Острый лучевой пневмонит развивается в пределах нескольких недель после лечения, но может быть отсрочен на многие месяцы. Выраженность симптомов (одышка и кашель) варьирует от умеренной до мучительной. Острый лучевой пневмонит удается купировать кортикостероидами в умеренной дозе (преднизолон 40—60 мг/сут), причем лечение должно быть дли­ тельным (3—4 нед). Острый пневмонит может прогрессировать от 6 мес до 2 лет и привести к развитию хронического пневмофибро­ за, который, в свою очередь, является причиной дыхательной не­ достаточности. Лечение симптоматическое, некоторым пациен­ там помогают кортикостероиды.

Постхимиотерапевтический пневмонит развивается при лече­ нии некоторыми цитостатиками (в частности, блеомицетином). Определяющими факторами в развитии лекарственного пневмонита являются доза накопленния препарата, преклонный возраст больного, одновременное или предшествующее лучевое лечение, одновременная или последующая кислородотерапия. Лекарствен­ ный пневмонит вызывает одышку и непродуктивный кашель. Клиническое течение весьма вариабельно: от умеренной и прохо­ дящей симптоматики до быстро прогрессирующей фатальной ды­ хательной недостаточности. Пневмонит может проявиться через нескольких месяцев после окончания лекарственной терапии и протекать остро, с лихорадкой, инсценируя пневмонию. При по­ дозрении на лекарственный пневмонит сомнительное лекарствен­ ное средство отменяется. Лечение только симптоматическое. Можно применить кортикостероиды в умеренной дозировке (преднизолон 40—60 мг/сут).

Эмболия легочной артерии чаще встречается у больных с рас­ пространенной злокачественной опухолью легкого (до 10%). Кли­ нические проявления зависят от размера и числа эмболов, исход-

74

Паллиативная помощь онкологическим больным

ного общего состояния и сердечно-легочного резерва пациента. Эмболия основного легочного ствола вызывает острую одышку, боль в груди, кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяется аваскуляризация. Большой или множественные эмболы могут вызвать острый сердечно-сосудистый коллапс и вне­ запную смерть. Маленький эмбол может вызвать только проходя­ щую одышку и тахипноэ без других клинических проявлений. Множественнные мелкие эмболы вызывают прогрессирующую одышку без болевого синдрома, кровохарканья или рентгенологи­ ческих признаков и выявляются при ангиопневмонографии или сканировании легких. Лечение эмболии ветвей легочной артерии у больных с распространенной злокачественной опухолью требует тщательного взвешивания потенциальных выгод и осложнений. Тромболитическая терапия противопоказана из-за риска кровоте­ чения из опухоли, особенно при метастазах в головном мозге. Стандартную терапию гепарином (в течение 5—10 дней) с после­ дующим пероральньм приемом антикоагулянтов (в течение 3 мес или более) проводят пациентам с соответствующим жизненным прогнозом. У пациентов с более короткой предполагаемой про­ должительностью жизни проводят только начальную гепаринизацию, что помогает устранить острую одышку и плевральную боль. Риск кровотечения снижается при использовании низкомолеку­ лярного гепарина (например, фрагмина) с 12-часовыми интерва­ лами. В последние дни или недели жизни больного проводят толь­ ко симптоматическое лечение боли и одышки.

Гидроторакс является следствием повышения проницаемо­ сти капилляров в результате опухолевой инфильтрации плевры или других причин воспаления (инфекция, инфаркт, облучение). Опухолевая природа выпота подтверждается цитологически в 50— 80%. Небольшой выпот у ослабленных пациентов редко проявля­ ется клинически. Массивный гидроторакс вызывает одышку, не­ продуктивный кашель и боль в груди. Одышка бывает от умерен­ ной до выраженной и зависит от объема и скорости накопления жидкости. Характерными признаками плеврального выпота явля­ ются уменьшение экскурсии грудной стенки, укорочение перку­ торного звука, уменьшение дыхательного объема и уменьшение голосового дрожания. Лечение гидроторакса у больных прогрес­ сирующим раком проводят простейшими из возможных проце­ дур, позволяющими уменьшить одышку, боль и кашель. Сущест­ венное облегчение пациенту приносит пункционная эвакуация плевральной жидкости. Следует помнить, что многократные пункции сопряжены с риском инфицирования, развития пневмо­ торакса, осумкования жидкости и потери белка. Ограниченное

75

Паллиативная помощь онкологическим больным

число процедур возможно при медленном накоплении выпота. У пациентов с относительно продолжительным прогнозом жизни проводят плевродез, который способствует облитерации полости плевры и предотвращению рецидива гидроторакса. Для успешного плевродеза плевральную жидкость следует полностью эвакуиро­ вать, при этом коллабированное легкое должно быть максимально расправлено, чтобы обеспечить хорошее прилегание листков плевры. Плевродез может быть достигнут пункционным введени­ ем склерозанта, хотя по общему мнению более надежный резуль­ тат достигается при дренировании плевральной полости. Крайне важным является равномерное распределение склерозирующего средства в плевральной полости. Для этого пациента сразу после процедуры необходимо каждые 5 мин поворачивать в кровати на спину, на правый и левый бок, на живот, а затем все повторить при поднятом головном и ножном концах кровати. В качестве склерозантов (а не цитостатиков!) при внутриплевральном введении ис­ пользуются такие противоопухолевые препараты как тиофосфамид, доксорубицин, блеомицетин. Их введение вызывает боль, лихорадку, тошноту и, за исключением блеомицетина, подавление функции костного мозга. Препаратом выбора для плевродеза является тетрациклин. Его склерозирующее действие связано, ве­ роятнее всего с низким рН (2,8). Он высокоэффективен и эконо­ мичен. При введении препарата часто отмечается боль, поэтому с целью ее предупреждения в раствор тетрациклина добавляют ме­ стный анестетик. Превосходным средством, вызывающим облите­ рацию плевральной полости является тальк: 5—10 г стерильного порошка талька разводят в 200 мл изотонического раствора хло­ рида натрия. Эту процедуру часто сопровождают лихорадка и сильная боль, поэтому раствор талька должен содержать местный анестетик. Следует помнить, что у пациентов с двусторонним плевральным выпотом после успешного двустороннего плевроде­ за неизбежно будут развиваться существенные респираторные нарушения.

Впоследние недели или дни жизни все действия должны быть направлены исключительно на создание комфорта для пациента. Выяснение причины дыхательных расстройств из-за их неустранимости обычно не имеет смысла. Исключение составляет выра­ женная одышка, облегчение которой при гидротораксе может быть достигнуто дренированием плевральной полости. Активного лечения избегают. Акцент делается на симптоматическом лечении и психотерапии. При необходимости проводят медикаментозную седацию. Пациентам в полусознательном и бессознательном со­ стояниях для облегчения выраженной одышки подкожно вводят

76

Паллиативная помощь онкологическим больным

галоперидол или морфин. Эффективное уменьшение одышки должно рассматриваться как основная цель, даже если при тща­ тельном подборе минимальной дозы морфина отмечается некото­ рое угнетение дыхания.

4.2. Желудочно-кишечные расстройства у больных распространенным раком

Диспепсия — это симптомокомплекс, сопровождающийся чув­ ством дискомфорта в эпигастрии или в правом подреберье после еды (иногда сопровождающееся тупыми болями) и включающий тошноту и/или рвоту, метеоризм, расстройства стула. В основе диспепсии лежат нейро-гуморальные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного трак­ та. При прогрессирующем раке эти симптомы могут быть полиэтиологичны. Эффективность лечения диспепсии зависит от пра­ вильности определения ее причин. Тщательный сбор анамнеза обычно позволяет выявить преобладающие симптомы и назначить соответствующую терапию (табл. 5). Предпочтение следует от­ давать пероральному приему препаратов. При повышенной сек­ реторной функции желудка эффективным средством являются антациды. Активно угнетают желудочную секрецию блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), а также блокатор протонной помпы на мембране обкладочных клеток — омепразол. У пациентов, принимающих нестероидные противовоспали­ тельные средства, для предупреждения диспепсии желательно профилактически использовать аналоги простагландина Е (сайтотек, мизопростол). Эти препараты обычно неэффективны при нарушении моторики желудка. В этом случае следует назначать прокинетические лекарственные средства: метоклопрамид или мотилиум, избирательно стимулирующие моторику гастродуоде­ нальной системы. При метеоризме назначаются средства, умень­ шающие образование газов (антифлатуленты).

Синдром сдавления желудка возникает при неспособности же­ лудка к растяжению из-за внешних препятствий (чаще из-за гепатомегалии). Подобные явления могут встречаться как при раке же­ лудка, так и после гастрэктомии («синдром маленького желудка»). Клинические проявления и их лечение при сдавлении желудка представлены в табл. 6.

77

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 5

Этиопатогенез и лечение диспепсии у больных прогрессирующим раком

78

Паллиативная помощь онкологическим больным

Тошнота и рвота. При прогрессирующем раке существует множество потенциальных причин тошноты и рвоты (рис. 7). Важно идентифицировать наиболее вероятные из них у каждого пациента (табл. 7) с тем чтобы в различных ситуациях назначать антиэметики соответствующего уровня действия (табл. 8).

Рис. 7. Этиологическиеуровнитошнотыирвоты.

Таблица 7

Классификация антиэметиков по уровню воздействия

79

Паллиативная помощь онкологическим больным

Икота вызывается персистирующими спазмами диафрагмы. Как правило, акт икоты координируется из трех центров, включаю­ щих область головного мозга, где расположен респираторный центр, гипоталамус и ретикулярную формацию. Этот рефлекс обу­ словлен дискоординированной импульсацией по нескольким нер­ вам: блуждающему, диафрагмальному и грудным симпатическим.

80