5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

травазаты, лучевые дерматиты, вялотекущие раневые процессы) воздействие проводится дистантно [Дурнов Л.А. и др., 2002].

При лечении постлучевых реакций кожи во всех случаях достигнут положительный эффект. Сравнение сроков полного исчезновения местных проявлений у детей, которым проводилась лазерная терапия, с историческим контролем показало, что в первом случае сроки выздоровления сокращаются

всреднем на 28%. При освечивании НИЛИ костного мозга уже через час возрастает число клеток эритроидного и миелоидного ряда, число митозов, а также усиливаются процессы дифференциации. Через сутки увеличивается число полиморфно-ядерных клеток миелоидного ряда и нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови [Дурнов Л.А. и др., 2002].

Также активно используется неинвазивный (чрескожный) вариант лазерного освечивания крови. Выраженный клинический эффект методики реализуется благодаря влиянию НИЛИ на обмен веществ, при этом возрастает окисление энергетических материалов – глюкозы, пирувата, лактата, что приводит к улучшению микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях. Изменения

всистеме микроциркуляции связаны с вазодилатацией и изменением реологических свойств крови за счёт снижения её вязкости и уменьшения агрегатной активностиэритроцитов.Отмечено,чтоприпревышенииуровняфибриногена на 25–30% от нормы после лазерного воздействия он снижается на 38–51%, а при его низких показателях до лечения – повышается на 100% [Гейниц А.В.,

Москвин С.В., 2010(1), 2012].

Лазерное освечивание крови оказывает стимулирующее влияние на крове­ творение в виде увеличения количества гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Происходитстимуляциясистемынеспецифическойзащиты– повышается функциональная и фагоцитарная активность лимфоцитов. Интересно, что при освечивании лимфоцитов крови онкологических больных стимуляция Т-кле- токвыраженабольшепосравнениюсосвечиваниемихуздоровыхлюдей.При воздействии НИЛИ на кровь происходит стимуляция Т-системы иммунитета, возрастает хелперная и снижается супрессорная активность Т-лимфоцитов, нормализуется содержание В-лимфоцитов, снижается уровень ЦИК, ликвидируется дисбаланс иммуноглобулинов.Иммунокорригирующий эффектЛОК объясняется увеличением продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1) клетками крови

[Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010(1), 2012].

Исследования, проведённые в РОНЦ РАМН, подтверждают эти данные. Воздействию НИЛИ подвергались мононуклеарные клетки (МНК). Было установлено, что при оптимальных условиях цитолитический потенциал МНК возрастал в среднем с 31 ± 8 до 57 ± 5% (р < 0,05). Таким образом, воздействие НИЛИ приводит к активации МНК крови, т. е. повышает их цитотоксическую активность и индуцирует способность МНК высвобождать цитокины (ИЛ-1 и ФНО), играющие важную роль в развитии иммунного ответа организма

[Дурнов Л.А. и др., 1999].

620

Лазерная терапия в детской онкологии

Лазерная терапия (воздействие на патологический очаг импульсным ИК НИЛИ мощностью 5 Вт с варьированием экспозицией и частотой) в составе комплексного лечения детей с неспецифическими лимфаденитами лица и шеи позволяет добиться эффекта от консервативного лечения в 93,2% случаев. В основе эффекта лежат изменения уровня лизоцима, бета-лизинов и иммуно­ глобулинов (sIgA, IgA) [Пасевич И.А., 1996]. Это подтверждает тот факт, что иммуномодуляцияявляетсяоднимизведущихмеханизмовлечебногодействия лазерного света низкой эффективности.

Частные методики лазерной терапии мы не приводим в этой главе, необ-

ходимо руководствоваться теми, что представлены выше с учётом известных рекомендаций, касающихся коррекции параметров в зависимости от возраста пациента (в Приложении 3 имеется полный текст публикации) [Москвин С.В., Шаяхметова Т.А., 2018].

621

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Предупреждение развития онкологических заболеваний

Раздел почти не связан с непосредственной работой онкологов, но предупредить заболевание всегда лучше, чем решать уже возникшие проблемы, поэтому мы решили добавить материал в книгу.

Среди десяти факторов повышения риска возникновения злокачественных опухолей [Абелев Г.И. и др., 2004] основной части посвящены публикации

овозможностях лазерной терапии как средства лечения или профилактики:

–курение и другие формы потребления табака;

–потребление алкогольных напитков;

–эндогенные и экзогенные гормоны;

–профессиональные канцерогены;

–ультрафиолетовое излучение;

–ионизирующая радиация;

–инфекционные факторы.

Другими словами, в процессе лазерной терапии или предотвращения патогенного влияния внешних факторов, пусть опосредованно, но тем не менее в какой-то степени предупреждается возникновение развития онкологических заболеваний.

Многолетний опыт наглядно подтверждает, что лазерная терапия может эффективно без побочных эффектов применяться для лечения пациентов с алкогольнойитабачнойзависимостью[ДомашенкоИ.В.,2003;КуржуповК.А., 2010;СафоноваО.В.,2011]какальтернативагормональнымпрепаратам[Аристархов В.Г. и др., 2010; Васильева Л.В., Измалков Д.В., 2011; Поляк С.Ш., Андреева В.О., 1989; Сердюченко Н.С. и др., 2005], при инфекционных заболеваниях [Бурдули Н.М. и др., 2015; Москвин С.В., Чернова Н.И., 2019; Сундуков А.В., 2003; Федосеев М.А., 1997], а также в качестве надёжной защиты от негативного влияния различных канцерогенов [Москвин С.В., Ха-

дарцев А.А., 2016(1)].

Рядпатологическихпроцессовспециалистамиоднозначнорассматривается как предраковые заболевания, когда требуется особое внимание и дополнительный контроль, а раннее их выявление и своевременное лечение с обязательным применением методов лазерной терапии позволяет предотвратить негативные последствия.

Вирусная и другие инфекции

Известно, что различные инфекции часто являются причиной развития некоторыхформопухолейкакуживотных,такиучеловека.Описанонесколько возможных механизмов канцерогенеза, вызываемого вирусами: а) прото-

622

Предупреждение развития онкологических заболеваний

онкоген содержится в вирусном геноме и интегрируется в клетку; б) вирус не содержит онкогена, однако интеграция его геномного материала в клетку приводит к нарушению регуляции экспрессии клеточных генов; в) вирусный геном персистирует в виде эписомальных или интегрированных копий, и экспрессия вирусного гена приводит к активации клеточных последовательностей, которые ответственны за пролиферацию. В результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований ряд вирусов признаны канцерогенными для человека [Абелев Г.И. и др., 2004].

В табл. 123 приводятся основные, но далеко не единственные инфекционные факторы риска, в частности, имеется достаточно много данных в отношении негативного воздействия вирусов герпеса других типов.

Таблица 123

Инфекции, являющиеся факторами риска развития онкологических заболеваний (Абелев Г.И. и др., 2004)

Показана ассоциация предопухолевых и опухолевых процессов эпителия шейкиматкисинфицированностьювирусомпростогогерпеса2-го типа(ВПГ- 2) и ВПЧ, при этом частота такой ассоциации увеличивается по мере нарастания степени выраженности диспластических процессов. При формировании групп риска по малигнизации необходимо выделение вирусинфицированных (ВПГ и ВПЧ) больных для целенаправленного обследования, наблюдения и включения в комплекс их лечения специализированных приёмов противовирусной терапии с целью профилактики трансформации эпителия шейки матки [Иванова И.М., 1992; Чуруксаева О.Н. и др., 2002].

Экспрессия онкогенных (16 и 18) типов ВПЧ в клетках малигнизированной ткани яичников выявляется в 100% случаев при низкодиффренцированных неклассифицированных вариантах опухоли, в 60% – при эндометриоидной

623

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

опухолиумереннойинизкойдифференцировки,в90%–привысокодифферен- цированной серозной опухоли и в 60% – при умереннодифференцированной серозной цистаденокарциноме. Экспрессия ВПГ выявляется у 28% больных раком яичников. Вирус обнаружен у больных высокодифференцированной (43,0%) и умереннодифференцированной (28,5%) серозной папиллярной цистаденокарциномой и реже у больных высокодифференцированной эндометриоиднойцистаденокарциномой(28,5%).Необнаруженантигенубольных другими вариантами злокачественных опухолей яичников [Антонеева И.И., 2003].

Важным фактором риска развития первичного рака печени является инфицированиевирусомгепатитаВиС[АбелевГ.И.идр.,2004;РадченкоВ.Г.идр., 2011], при этом множество публикаций доказывает высокую эффективность лазерной терапии больных с этой патологией.

Лазерная терапия при вирусных гепатитах

Вирусные гепатиты – важнейшая медико-социальная проблема не только для здравоохранения Российской Федерации, но и для всего мира. Это обусловлено широким распространением, продолжающимся ростом заболеваемости, частым развитием осложнений и неблагоприятных исходов [Сорин-

сон С.Н., 1997].

Максимальное внимание специалистов обращено к вирусным гепатитам В, С и микст-гепатитам, которые характеризуются большой частотой перехода острых форм в хронические, развитием цирроза печени с переходом в гепатоцеллюлярную карциному.

Ежегодно вирусом гепатита В инфицируется более 50 млн человек, при этом вирусный гепатит В переходит в хроническую форму в 5–10% случаев у взрослых и до 90% – у новорождённых. В связи с широкой распространённостью всё большее внимание привлекает к себе вирусный гепатит С, который в 50–80% случаев переходит в хронический гепатит. Вирусный гепатит, вызванный вирусом D, в 70% случаев заканчивается хронизацией процесса. Не исключается возможность хронизации процесса и при острых вирусных гепатитах F и G. Вирусы гепатита А и Е не вызывают хронического гепатита.

Ежегодно в мире от патологии, связанной с вирусными гепатитами, умирают более 1 млн человек, из них около 100 тыс. – от молниеносной формы, 700 тыс. – от цирроза, а 300 тыс. – от рака печени. В мире насчитывается около 350 млн человек – носителей вируса гепатита В, 150 млн – гепатита С [Покровский В.И., 1999].

Несмотря на постоянное появление новых методов патогенетической терапии, а также противовирусной, в том числе препаратами интерферонов, лечениевирусногогепатита остаётсясложной и до концане решённой задачей

[Соринсон С.Н., 1997].

624

Предупреждение развития онкологических заболеваний

Показания к лазерной терапии при вирусных гепатитах [Макашова В.В., 2002]

1.Острый вирусный гепатит В средней тяжести с выраженной «печёночной» интоксикацией, проявляющейся слабостью, снижением аппетита, диспепсическим синдромом, головной болью, головокружением, нарушением сна, геморрагическими явлениями и т. д., или обострение хронического вирусного гепатита с аналогичными симптомами.

2.Затяжное течение острого вирусного гепатита с длительной гиперферментемией или выраженный продолжительный цитолитический синдром при хроническом гепатите.

3.Синдром холестаза, проявляющийся интенсивной желтухой, кожным зудом, высокой билирубинемией, повышением активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы.

4.Болевой синдром в области печени и/или эпигастрия.

5.Лабораторные критерии необходимости назначения лазерной терапии: высокая активность гамма-глютамилтранспептидазы; уменьшение ко-

личества CD4+ и CD8+; снижение содержания В-лимфоцитов; низкая функциональная активность нейтрофилов (по НСТ-тесту).

Противопоказания к лазерной терапии при вирусных гепатитах [Мака-

шова В.В., 2002]

1.Отёчно-асцитический синдром.

2.Анемия с гемоглобином менее 80 г/л.

3.Тромбоцитопения.

4.Снижение протромбинового индекса ниже 50%.

5.Наличие расширенных вен пищевода.

6.Менструальный период у женщин (относительное противопоказание). Лазерная терапия больных проводится в комплексе с патогенетической

терапией. Для получения максимального эффекта лазерную терапию острого вирусного гепатита независимо от этиологии лучше проводить в первые

10 дней желтушного периода при наличии выраженного интоксикационного синдрома [Макашова В.В., 2003].

При лечении пациентов с вирусным гепатитом В рекомендуется комплексный подход, необходимо использовать различные методики ЛТ с учётом стадии (фазы) заболевания и активации головного мозга, что позволяет, в том числе, эффективнее нормализовать процессы ПОЛ [Гусакова К.Б., 1994;

Макарова Г.В. и др., 1994, 1994(1)].

Курс лазерной терапии состоит, как правило, из 10–12 ежедневных процедур. При необходимости число процедур можно увеличить до 20 или при хроническом гепатите провести повторный курс через 1 мес., третий курс – через 3 мес., а затем профилактические курсы лазерной терапии 2 раза в год – весной и осенью.

После окончания процедуры лазерной терапии рекомендуется 15–20-ми- нутныйотдых.Процедурыжелательнопроводитьводноитожевремя,таккак

625

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

сосудистые реакции и изменения метаболизма, лежащие в основе механизма терапевтического действия лазерного излучения, имеют фазовый, ритмиче­ ский характер [Макашова В.В., 2003].

Методика 1. ВЛОК-635. Стандартный вариант методики (длина волны 635 нм, непрерывный режим, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, экс­ позиция 5–10 мин, на курс 5–12 процедур ежедневно до получения клинического и биохимического эффекта) [Макашова В.В., 2003] лучше заменить на методику ВЛОК-635 или ВЛОК-525 + ЛУФОК® (табл. 13, 14).

Методика 2. НЛОК. Методика контактная, стабильная, последовательно на зоны 1, 2, 3 (рис. 88). Параметры методики указаны в табл. 10, экспозиция зависит от начала проведения лазеротерапии.

–Острый период до 10-го дня желтушного периода:первые1–2процеду­ ­

ры освечивают 2–3 зоны с экспозицией 15 с на одну зону, в последующем увеличивают время до 30с и количество зон до 6 за 1процедуру, но не больше. Экспозиция нарастает до 5 мин до получения клинического

Рис. 88. Зоны воздействия при вирусных гепатитах (Макашова В.В., 2003, с изменениями): 1 – надключичный сосудистый пучок; 2 – кубитальный сосудистый

пучок; 3 – бедренный сосудистый пучок; 4 – по среднеключичной линии справа – VI, VII межреберья и ниже края рёберной дуги; 5 – по среднеподмышечной линии справа – VIII, IX межреберья; 6 – на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком; 7 – по паравертебральным линиям на уровне

IX, X, XI, XII межреберий

626

Предупреждение развития онкологических заболеваний

и/или биохимического эффекта (как правило, после 6–7 процедур) с последующим уменьшением времени до 1–0,5 мин (по синусоиде).

–Длительный цитолитический или холестатический синдромы (желтуш-

ный период больше трёх недель): начинать с максимальной экспозиции 5 мин и максимального количества зон (6) до получения клинического и/или биохимического эффектов с последующим уменьшением как экс­

позиции, так и количества зон [Макашова В.В., 2003].

Методика 3. Комбинированная. Наружное воздействие по зонам. Методика контактная, стабильная. Параметры методики указаны в табл. 6, частота 80–150Гц.Поляосвечиваниячередоватьот3до6,по0,5минпоследовательно на зоны 4, 5, 6 (рис. 88). На зону 7 (рис. 88) в области Тh9–Тh12 паравертебрально последовательно [Макашова В.В., 2003].

Комбинированная методика используется при затяжном течении острого вирусного гепатита с длительным цитолитическим или холестатическим синдромами, а также у больных хроническими вирусными гепатитами.

Варианты комбинированной лазерной терапии:

–ВЛОК-635, 5–6 процедур ежедневно до получения клинического эффекта с последующим наружным воздействием по зонам (до 12–15 процедур, при хроническом гепатите – до 20);

–ВЛОК-635, 5–6 процедур ежедневно с последующей акупунктурой (до 12–15 процедур, при хроническом гепатите – до 20);

–НЛОК, 5–6 процедур ежедневно с последующим наружным воздействием по зонам (до 20 процедур при хроническом гепатите);

–НЛОК,5–6процедурежедневносдальнейшейакупунктурой(до20про- цедур при хроническом гепатите);

–одновременное освечивание нервно-сосудистых пучков (поочередно на каждой процедуре: надключичный, локтевой, бедренный и т. д.) и наружное воздействие по зонам (до 12 процедур при остром вирусном гепатите и до 20 процедур при хроническом гепатите);

–одновременное освечивание нервно-сосудистых пучков и акупунктура (12 процедур при остром и 20 – при хроническом гепатите) [Макашо-

ва В.В., 2003].

Рецепты лазерной акупунктуры индивидуальны, параметры – табл. 5. Цирроз – разрушение нормальной ткани печени, в результате которого образуется нефункционирующая рубцовая ткань, нарушающая структуру и

функции органа.

Большинство факторов повреждения печени могут привести к циррозу. Средилюдейввозрасте45–65 летцирроз –третьяпочастотераспространения причина смерти после болезней сердца и злокачественных опухолей.

В России причиной цирроза печени в 25–35% случаев является злоупотребление алкоголем. В США причина цирроза в большинстве случаев та же, а во многих странах Азии и Африки – хронический гепатит.

627

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Лазерная терапия может стать для всех если не спасением, то простым, недорогимиприэтомвесьмаэффективнымметодомлечения.Так,Ш.Н.Артыков (1992), сравниввэкспериментальноми клиническомисследованияхнесколько типов лазеров, убедительно показал, что для наружного освечивания на проекцию печени, как при консервативном лечении, так и в комбинировании с хирургическими методами, только импульсное ИК-лазерное излучение (890– 904 нм) обладает достаточной эффективностью, что позволяет рекомендовать ЛТ для лечения цирроза печени.

Воздействие импульсным ИК НИЛИ при экспериментальном гепатите и циррозе вызывает уменьшение степени патологических изменений в печени. В гепатоцитах увеличивается относительный объём зернистой эндоплазматической сети и митохондрий при снижении относительного объёма гликогена и липидов, наблюдается усиление микроциркуляции.

Наружное лазерное освечивание больных циррозом печени на этапе консервативного лечения вызывает снижение активности трансаминаз, усиление функциональной активности гепатоцитов и умеренное увеличение внутрипечёночного кровотока. Лазерная терапия, по данным функциональных и особенно морфологических наблюдений, приводит к изменениям, свидетельствующим о тенденции к регрессу цирротического процесса, на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволяет уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений (печёночная недостаточность, нагноение ран) [Артыков Ш.Н., 1992].

При поступлении больных рекомендуется изучить показатели энергетического обмена (МДА, ДК, активность ферментов антиоксидантной защиты, процессы гликолиза (молочная и пировиноградная кислоты), которые можно использовать как в дифференциальной диагностике хронических гепатитов, цирроза печени, так и в качестве объективных критериев оценки эффективности лазерного воздействия в процессе лечения [Варивода Е.С., 1990].

Проведение ВЛОК и УФОК больным среднетяжёлой и тяжёлой формами вирусногогепатита В купирует интоксикационныйихолестатический синдромы, а также способствует уменьшению выраженного цито­ ли­ ти­ че­ ско­ го­ синд­ рома. Применение указанных методов показано в первую очередь больным с сопутствующей патологией, главным образом с бактериальными осложнениями [Кропачев В.Н., 1992].

Лазерная терапия проводится на фоне традиционной медикаментозной терапии и диетотерапии. Категорически не допускается употребление алкоголя.

Методика 1. На проекции внутренних органов и раны. Методика кон-

тактная стабильная (табл. 6, частота 80–150 Гц) на область проекции печени с трёхсторон(попарастернальной,среднеключичнойипереднейподмышечной линиям), с умеренной компрессией тканей, по 1,5–2 мин на зону. При резистентном асците воздействие проводится через межрёберные промежутки в правой половине грудной клетки на проекцию печени по средней подмышечнойисреднеключичнойлиниям.Впослеоперационныйпериоддополнительно

628

Предупреждение развития онкологических заболеваний

освечивают проекцию раны через повязку, при спленэктомии– область проекции ложа селезёнки. Всего на курс от 5 до 20 процедур [Артыков Ш.Н., 1992].

Методика 2. ВЛОК-635. Стандартный вариант методики (длина волны 635нм,непрерывныйрежим,мощностьнаконцесветовода1,5–2,0 мВт,экспозиция 15 мин, на курс 10 ежедневных процедур, при слабо выраженной актив- ностипроцесса6–8процедурпо10–12мин)[ДжашиашвилиВ.И.,1991]лучше заменить на методику ВЛОК-635 или ВЛОК-525 + ЛУФОК® (табл. 13, 14).

У больных циррозом печени в стадии декомпенсации, с явлениями спленомегалии, гиперспленизма, наличием резистентного асцита использование только ВЛОК-635 неэффективно [Варивода Е.С., 1990].

Лазерная терапия при герпес-вирусных инфекциях

Среди более чем 100 известных нам герпес-вирусов (Herpesviridae) только

8 опасны для человека [Дюдюн А.Д. и др., 2015; Ptaszyńska-Sarosiek I. et al., 2019] (представлены обозначения, используемые как в российской, так и англоязычной научной литературе):

–α-герпес-вирусы: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ 2; HSV-1, HSV-2), вирус ветряной оспы (ВВО, ВПГ-3; HSV-3) или вирус Varicella Zoster (VZV, HSV-3);

–β-герпес-вирусы: цитомегаловирус (ЦМВ, ВПГ-5; CMV, HSV-5), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6; HHV-6), ВГЧ-7 (HHV-7);

–γ-герпес-вирусы: вирус Эпштейна–Барр (ВГЧ-4; EBV, HSV-4) и ВГЧ-8

(HHV-8).

По данным ВОЗ, около 90% населения земного шара инфицированы одним или несколькими видами герпес-вирусов. Первичное инфицирование,как правило, происходит в детском возрасте, после чего вирусы переходят в латент­ ное состояние, которое характеризуется отсутствием вирусной репликации и экспрессией вирусных белков. Реактивация герпес-вирусов из латентной формы происходит на фоне транзиторных (инфекция, неблагоприятные факторы внешней среды, психоэмоциональные перегрузки, эндокринные нарушения

идр.) или стойких (первичные или вторичные иммунодефициты, иммуносупрессивная терапия) иммунодефицитных состояний. Врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными ВПГ 1-го и 2-го типа

иВВО (ветряная оспа, опоясывающий лишай), для которых разработаны и стандартизированы методы диагностики и терапии, к эффективности которой есть вопросы. Для β- и γ-герпес-вирусов пока не разработаны чёткие методы

истандарты лечения, что создаёт определённые трудности в ведении таких пациентов [Щубелко Р.В. и др., 2018].

Патогенезгерпес-вируснойинфекции(ГВИ)крайнесложенинедостаточно изучен, приобретённый иммунитет не развивается, механизмы формирования иммунного ответа на герпес-вирусную инфекцию исключительно многогран-

629

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/