5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 77. Количественное распределение коллагена у животных с мукозитом в зависимости от параметров ЛО (Lopes N.N.F. et al., 2010)

Рис. 78. Масса тела хомяков после криотерапии (КТ) и ЛО в течение первых пяти дней эксперимента (профилактический период); до первого воздействия (0-й день)

и на 1-й день группы имели одинаковую массу тела, со 2-го по 5-й день группы считались статистически различимыми (França C.M. et al., 2009)

550

Профилактика развития осложнений после основного лечения

вания мукозита, и с повторением физиопроцедуры после развития мукозита, сравниваются 2 метода – лазерное освечивание (ЛО) и криотерапия (КТ). Из рис. 78–82 мы видим преимущества ЛО по сравнению с КТ, а также двойного лазерного воздействия, до и после формирования мукозита [França C.M. et al., 2009]. Если первый факт (преимущества ЛО) не удивителен, то второй– тема отдельного разговора.

Рис. 79. Развитие мукозита после профилактического воздействия

в экспериментальный период: a – различия в степени индуцированного орального мукозита у хомяков после КТ и ЛО, на 4-й день степень орального мукозита была значительно ниже после ЛО по сравнению с КТ; б – средняя площадь под кривой, видно, что ЛО значительно уменьшает тяжесть мукозита (França C.M. et al., 2009)

551

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 80. Количество кровеносных сосудов в слизистой оболочке хомяка справа во время профилактического курса ЛО и КТ, на 11-й день после ЛО наблюдалось значительно меньшее количество кровеносных сосудов по сравнению с КТ (França C.M. et al., 2009)

Известно, что существенную роль в патогенезе воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта играют тучные клетки (ТК), которые, так же как фибробласты, лимфоциты и плазматические клетки, участвуют в продуцированиииммуноглобулинов[УсмановаИ.Н.,2016].Выделениегепарина тучными клетками способствует доставке питательных веществ к клеткам через улучшение основных свойств крови [Притыко Д.А. и др., 2014]. Через 1 мин после однократного воздействия импульсным НИЛИ с длиной волны 890нм(импульснаямощность5–7Вт,экспозиция30с)наслизистуюоболочку десны (крысы обоих полов) в ней развиваются приспособительные реакции: существенно увеличиваются число ТК, степень и индекс их дегрануляции, диаметр кровеносных сосудов и занимаемая ими площадь (табл. 110). Все по- казателивосновномнормализуютсяна1-есутки,ас3-хдо7-хсутокснижают- ся по сравнению с контролем [Гиниатуллина Е.Р. и др., 2011; Giniatullina E.R. et al., 2011].

Авторы работы обращают внимание на то, что полученные ими результаты согласуются с данными литературы о последовательном развитии биологических эффектов в ответ на действие НИЛИ: поглощение энергии фотонов внутриклеточными компонентами – термодинамический сдвиг – изменение концентрации Са2+ в тканях – стимуляция Са2+-зависимых адаптационных реакций: активизация метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; активациямикроциркуляциив тканяхит.д. [МосквинС.В.,2008].

552

Рис. 81. Развитие мукозита во время терапевтического лечения: a – различия

встепени индуцированного орального мукозита у хомяков в контрольной группе (без лечения) и после ЛО, после 7-го дня степень орального мукозита была

значительно ниже в группе ЛО по сравнению с контрольной группой (*p < 0,05); б – средняя площадь под кривой, ЛО значительно улучшает заживление слизистой

оболочки (França C.M. et al., 2009)

Исходя из этого становятся понятными повышение функциональной активности ТК и реакция кровеносных сосудов в тканях слизистой оболочки десны крыс после воздействия НИЛИ. Важно, что реакции, развивающиеся со стороны ТК и кровеносных сосудов, наблюдаются на ранних сроках после воздействияНИЛИ[Гиниатуллина Е.Р.идр.,2011;Giniatullina E.R.etal.,2011].

553

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 82. Количество кровеносных сосудов в слизистой оболочке хомяков слева во время терапевтического курса в контрольной группе (без лечения) и после ЛО, статистически значимых различий между группами в исследуемые моменты не наблюдалось (França C.M. et al., 2009)

Важнейшим временны́м фактором, который надо учитывать при выборе методики лазерной терапии, является возраст пациента [Москвин С.В., 2014]. Опубликовано достаточно большое число РКИ, достоверно показывающих положительные результаты лазерной терапии детей с мукозитами после ХТ: снижение вероятности развития осложнения, тяжести заболевания и уровня боли [He M. et al., 2018; Mazhari F. et al., 2019; Oberoi S. et al., 2014; QutobA.F. et al., 2013]. Однако при постоянно растущем количестве публикаций крайне мало аналитических заключений по наиболее эффективным параметрам методик, количество обзоров не переходит в качество, а выводы делаются «из того, что было», а не как действительно надо с учётом особенностей детского организма [He M. et al., 2018; Qutob A.F. et al., 2013]. Правда, некоторые уже начинают понимать необходимость формирования, в частности для детской онкологии, особого подхода, разработки специальных методик лазерной терапии и профилактики с дополнительной проверкой их эффективности [Bensadoun R.-J., Nair R.G., 2012; El BousaadaniA. et al., 2016].

Также не менее важной составляющей любой методики лазерной терапии является локализация зон освечивания, а используемая большинством при ОМ область непосредственного поражения не является оптимальной, поскольку в патогенезе мукозитов превалируют не местные патологические процессы, а системные нарушения [Москвин С.В. и др., 2018(2)]. Правильный выбор области (методики) воздействия – основа лазерной терапии, и в нашем

554

Профилактика развития осложнений после основного лечения

Таблица 110

Морфометрическая характеристика ТК и кровеносных сосудов слизистой оболочки десны крыс после лазерного освечивания

(Гиниатуллина Е.Р. и др., 2011)

Примечание. р < 0,05 по сравнению с контролем.

случае это НЛОК, ВЛОК или лазерная акупунктура, т. е. методы системного воздействия. В частности, убедительно показана эффективность лазерной акупунктуры при осложнениях у больных раком мочевого пузыря после внутриартериальной полихимиотерапии или лучевой терапии [Дегтярева А.А., 1999; Дегтярева А.А., Карякин О.Б., 1996; Дегтярева А.А., Сафиулин К.Н., 1996], на этапе реабилитации больных с нарушениями периферического нервного аппарата, крово- и лимфотока, обусловленных поздними лучевыми повреждениями [Дегтярева А.А., Зубова Н.Д., 1996], при лечении фантомной боли [Дегтярева А.А., 1997]. Про лазерное освечивание крови в разных вариантах материал представлен очень детально практически во всех разделах книги.

Странно, но почти все зарубежные коллеги считают, что для лечения онкологических больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и осложнениями ХТ необходимо воздействовать минимум на 6–12 зон. Что мы видим в описании методик лазерного освечивания, предназначенных как для профилактики, так и для лечения мукозитов, в зарубежных публикациях? Не только абсолютно ничем не обоснованная локализация – слизистая рта, но максимальная концентрация энергии лазерного луча в точку (размером 0,4–1 мм) при невероятно большом количестве этих самых точек приложения

555

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

(табл. 106): 15 [Antunes H.S. et al., 2007; Cowen D. et al., 1997] (почти предельно мало), 27 [Ferreira B. et al., 2016], 55 (!) [Oton-Leite A.F. et al., 2012, 2013], 68 (!!) [Campos L. et al., 2009; FreitasA.C.C. et al., 2014; SimõesA. et al., 2009]

и рекордные 72 (!!!) точки воздействия [Marín-Conde F. et al., 2019]. Прямо соревнование, если говорить мягко, в безграмотности. Налицо абсолютное незнаниеи/илинепониманиезаконовбиофизики,методологиииминимальных основ лазерной терапии.

Другой странностью (назовём это так) является рекомендация «дозы» 3 Дж для красного диапазона (633–685 нм) и 6 Дж для инфракрасного (780– 830 нм) спектра [Bjordal J.M. et al., 2010, 2011], также советуют непрерыв-

ным НИЛИ светить, буквально, в точку диаметром 0,6 мм или ещё меньше

[Abramoff F.M.M. et al., 2008]. Им уподобляются J.F.L. de Castro et al. (2013),

рекомендующие при лечении детей, больных раком, для профилактики ОМ вследствие ХРТ для красного спектра (660 нм) «эффективную дозу» 1 Дж/см2, а для ИК (830 нм) – 2 Дж/см2, обсуждая лишь точность оценки различий клинических результатов [de Castro G. Jr., Snitcovsky I.M., 2013]. И таких от-

кровенных глупостей (не побоимся этого слова), к великому сожалению, пока ещё очень много!

При этом недавняя публикация, посвящённая анализу типовых ошибок, таких как расчёт абсолютно не имеющей смысла «дозы» (хотя правильно энергия), концентрация световой энергии в точку, отсутствие задания всех параметров методики отдельно с их оптимизацией и пр. [Moskvin S.V., 2019], вызвала шквал немотивированной критики. Хотя у каждого есть выбор – использовать эффективныеметодикииполучатьпрекрасныерезультаты лечения либо баловаться с калькулятором, не помогая больным.

Для наглядности в табл. 108 мы представили сравнительные данные небольшой части работ по основному показателю – осложнения на фоне лазерной терапии и без неё. Обращаем внимание на наши результаты – 100% эффективность (полное отсутствие мукозитов у детей) [Москвин С.В. и др., 2018(2)], хотя большая часть цитируемых в таблице исследований проведена для взрослых, общая картина достаточно очевидна.

Имея значительный опыт оказания специализированной медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, основные свои усилия мы всегда направляли на совершенствование методики ЛТ, в том числе используемой для лечения детей с онкологическими заболеваниями.

Статистика последних 6 лет показала, что на фоне профилактических кур- совлазернойтерапииОМразвивалсяу14%детей(безних–до80%),позволяя сократить нахождение в стационаре детей в среднем на 4–5 дней и снизить стоимость лечения до 10 раз [Притыко Д.А. и др., 2017], но в процессе работы пришли к выводу, что процент осложнений может быть доведён практически до нуля, если оптимизировать методику ЛТ (протокол лечения). Поиск путей

кснижению частоты развития ОМ при проведении химиотерапии привёл нас

кизучению изменений в фагоцитарной активности лейкоцитов, как одного

556

Профилактика развития осложнений после основного лечения

из частных механизмов БД НИЛИ, под влиянием методики неинвазивного лазерного освечивания крови [Москвин С.В., 2016(1); Moskvin S.V. et al., 2019], что было использовано в повседневной практической работе.

В период с апреля 2017-го по март 2018 г. лечение получили 25 детей: 6 детей с остеогенной саркомой в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,5 года), 4 – с саркомой Юинга в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст 9 лет), 10 – с опухолями центральной нервной системы в возрасте от 1,5 до 10 лет (средний возраст 5,2 года), 4 – с рабдомиосаркомой в возрасте 4года (2) и 8 лет (2), и один ребёнок с опухолью Вилмса был в возрасте 6 лет. У 20 пациентов ранее уже проводилась высокодозная полихимиотерапия, которая осложнялась развитием ОМ, у 5 детей ХТ проведена впервые.

За 1–3 дня до начала ХТ всем детям назначали НЛОК ежедневно по известной методике [Москвин С.В. и др., 2017; Moskvin S.V., 2017], согласно официальнымклиническимрекомендациям[Лазернаятерапия…,2015].Детям до 12 лет – 1–2 процедуры, более старшего возраста – до трёх.

Методика лазерной терапии (НЛОК): длина волны 904 нм, импульсный режим, длительность светового импульса 100 нс, частота 80 Гц, импульсная мощность 5–7 Вт, площадь светового пятна 4 см2, экспозиция 1–2 мин, ежедневнопо1процедуре.Освечиваниепроводилиодновременнодвумялазернымиизлучающимиголовкамисимметричнонасинокаротидныезоны(область1, рис. 83) или под коленной ямкой, также симметрично (область 2, рис. 83).

Рис. 83. Зоны освечивания НИЛИ при мукозитах (Москвин С.В. и др., 2018(2))

557

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Для объективизации результатов лечения оценивали фагоцитарную активность лейкоцитов, поскольку НИЛИ через положительное влияние на этот процесс препятствует развитию микрофлоры, даже при лейкопении [Гизингер О.А. и др., 2016; Москвин С.В., 2016(1)]. Фагоцитарная активность лейкоцитов также является одним из факторов состояния неспецифической резистентности организма.

Методика определения фагоцитарной активности лейкоцитов. Гепари-

низированная (50 ЕД/мл) кровь в количестве 0,05 мл инкубировалась в конических пробирках при температуре 37 °С с 0,05 мл промытой суспензией латекса. Через 5 мин и через 1 час готовились мазки, которые окрашивались по Романовскому–Гимзе. Затем подсчитывался фагоцитарный индекс (ФИ) – процент фагоцитирующих клеток из 100 клеток фагоцитов и фагоцитарное число (ФЧ) – среднее количество частиц, захваченных одной клеткой.

Клинический пример 1

Ребёнок П., 14 лет, поступил в отделение детской онкологии с диагнозом «остеогенная саркома». В период предоперационной подготовки ребёнок получал высокодозный метотрексат в дозе 12 000 мг/м2, что составило 15 000 мг. Учитывая, что при первом же введении препарата у ребёнка развился оральный мукозит 2-й степени, до получения очередной дозы ребёнку провели 3 процедуры НЛОК. Из табл. 111 видно, что ЛТ позволила увеличить процент активных фагоцитов, который сохранился вплоть до 10-го дня. Оральный мукозит у ребёнка не развился.

Таблица 111

Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов пациента П., 14 лет (Москвин С.В. и др., 2018(2))

Клинический пример 2

Ребёнок С., 7 лет, поступил 9.10.17 в отделение детской онкологии для проведения программной полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу SIOPLGG2010. Анамнез заболевания: болеет с лета 2016 г., головные боли, снижение остроты зрения.ПриМРТЦНСот06.05.17–многоочаговаяопухольХСОсраспростра- нением на ножки мозга, миндалины и базальные ядра с 2 сторон, зрительные

558

Профилактика развития осложнений после основного лечения

нервы.Смещениесрединныхструктурна9ммвлево.23.05.17–частичноеуда- ление опухоли (биопсия) – диагноз «фибриллярная астроцитома (глиома низкой степени злокачественности)». Клинический диагноз: С71.8 Глиома низкой степенизлокачественностихиазмально-селлярнойобласти,интракраниальных отделов зрительных нервов, подкорковых структур, височной области и островковой области слева. Состояние после частичной резекции опухоли. Про- долженныйростопухоли.Состояниепослевыполнениявентрикуло-перитоне- ального шунтирования, состояние на момент проведения этапа программной цикловой ПХТ по протоколу SIOPLGG-2010, кл. гр. 2. Выраженный эффект. Осложнения основного диагноза: «G81.1 Левосторонний гемипарез. Н47.2 Органическое поражение проводящих путей зрительного анализатора. Н50.0 Косоглазиесодружественноесходящееся.Н55Нистагмгоризонтальный.К71.9 Гепатологическая токсичность 1 й степени». Сопутствующий диагноз: «В18.2 Вирусный гепатит С». 12.10.17 проведена хирургическая операция – имплантация вентрикуло-перитонеального шунта MiethkeproGAV(5) + ShuntAssistant с эндоскопической установкой вентрикулярного катетера. Эндоскопическая септостомия. С 01.11.17 ребёнокначал получать программнуюцикловую ПХТ по протоколу SIOPLGG-2010. Лечение переносил с гепатологической токсичностью 1-й степени, с винкристиновой нейропатией 2-й степени.

После 12 недель программной цикловой ПХТ проведено исследование фагоцитарной активности лейкоцитов (табл. 112), и учитывая плохие показатели, назначили 4 процедуры НЛОК.

Таблица 112

Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов пациента С., 7 лет, первое исследование (Москвин С.В. и др., 2018(2))

Как видно из табл. 112, сразу после ЛТ фагоцитарный индекс вырос почти в 2 раза, а фагоцитарное число – в 1,5 раза. Химиотерапию ребёнок перенёс удовлетворительно. Оральный мукозит не развился. Отмечено увеличение ФЧ даже после окончания курса химиотерапии.

Перед очередным курсом ПХТ ребёнку проведено только 2 процедуры НЛОК, поскольку показатели фагоцитарной активности были достаточно высокими. На хорошем уровне эти показатели остались и после окончания ПХТ (табл. 113), которую ребёнок перенёс хорошо. Оральный мукозит не развился.

559

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/