5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Порезультатампроведённогоисследованиябылиразработанысоответствующие практические рекомендации в части назначения и количества процедур лазерной терапии. При всех стадиях РТМ как патогенетическое средство с целью увеличения уровня прогестерона и витамина Е в крови и нормализации иммунологического статуса – 10 процедур ВЛОК [Косенко И.А. и др., 2003;

Пат. 7446 BY].

С медикаментозной подготовкой перед хирургическим вмешательством у больных РТМ I–IVстадий при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний с целью профилактики послеоперационных осложнений – 10 процедур ВЛОК

[Косенко И.А. и др., 2003; Пат. 7446 BY].

При лечении больных РТМ I стадии с неблагоприятным гистотипом опухоли (низкодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, серозный и плоскоклеточный рак, светлоклеточная, недифференцированная и смешанная карциномы) для предотвращения развития метастазов следует дополнять комбинированный метод лечения курсами ПХТ и 10 процедур ВЛОК [Жав-

рид Э.А. и др., 2005; Косенко И.А. и др., 2006(1); Пат. 9307 BY].

Для лечения больных РТМ I стадии с эндометриоидной аденокарциномой I–II степени дифференцировки – разработанный метод лечения, состоящий из 10 процедур ВЛОК, КЛТ, операции экстирпации матки с придатками, исключив в послеоперационном периоде курс ДЛТ.

Комплексное лечение больных РТМ III–IV стадий дополнять сеансом высокодозной предоперационной брахитерапии и 5 процедур ВЛОК на каждом этапе терапии [Косенко И.А. и др., 2006(1)].

Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком эндометрия

Материалом для ретроспективного исследования Т.М. Литвиновой (2005) послужили истории болезней и амбулаторные карты 207 больных раком эндометрия (РЭ) I стадии, которых лечили в ГУ «НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова» с 1994-го по 2002 г. (Белоруссия, Минск). Пациентки были разделены на 2 группы: контрольную – 98 женщин (1-я группа) и исследуемую – 109 человек (2-я группа). Больным 1-й группы проводили комбинированное лечение, состоящее из сеанса высокодозной КЛТ в дозе 13,5 Гр, операции в объёме экстирпацииматкиспридатками,выполненнойчерез24часапослеоблучения, и курса ДЛТ органов малого таза в дозах 40 Гр. Во 2-й группе больным перед началом специальной терапии с целью профилактики послеоперационных осложнений проводили 5 процедур ВЛОК-635.

Возраст больных 1-й группы варьировал от 27 до 71 года, составляя в среднем 57,2 года. Во 2-й группе находились женщины в возрасте от 39 до 75 лет, их средний возраст был равен 58,7 года (табл. 95).

Для диагностики сопутствующих заболеваний, на фоне которых наиболее часто возникают осложнения в послеоперационном периоде, выполняли об-

460

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Таблица 95

Распределение больных РЭ по возрасту (Литвинова Т.М., 2005)

щий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, коагулограмму ЭКГ изотопную ренографию, рентгенографию лёгких, эхоскопию органов брюшной полости и малого таза. Для определения степени достоверности различий между сопутствующими заболеваниями и возникшими послеоперационнымиосложнениямивисследуемойиконтрольнойгруппахиспользовали непараметрический тест Ханцеля–Мантеля [Литвинова Т.М., 2005].

Согласно классификациям FIGO и TNM, пациентки были распределены по стадиям. В 1-й группе больных IA (pT1aN0M0) стадии было 6 (6,1%), во

2-й – 22 (20,2%), IB (pT1bN0M0) соответственно – 66 (67,4%) и 57 (52,3%), IC (pT1cN0M0) – 26 (26,5%) и 30 (27,5%) женщин.

В контрольной и исследуемой группах основное количество больных – 90 (91,8%) и 106 (97,2%) – имели эндометриоидную секреторную аденокарциному. В 1-й группе высокодифференцированная аденокарцинома была у 26 (26,5%) пациенток, во 2-й – у 48 (44,0%), умереннодифференцированная соот- ветственноу56(57,1%)и51(46,8%),низкодифференцированная–у8(8,2%)и 7 (6,4%). Редких, неэндометриоидных гистотипов РЭ было больше в 1-й группе – 6 (6,1%) , и все они были представлены светлоклеточной карциномой и недифференцированным раком. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, гистологической структуре опухоли и имели I стадию РЭ.

Сопутствующие заболевания у пациенток контрольной и исследуемой групп со стороны органов и систем представлены в табл. 96 [Литвинова Т.М., 2005].

В 1-й группе сопутствующие заболевания имели место у 92 (93,9%), во 2-й – у 104 (93,1%) женщин. Самой частой патологией у больных РЭ I стадии были сердечно-сосудистые заболевания. В 1-й группе они диагностированы у 66 (67,3%), во 2-й – у 96 (88,1%) женщин. Ишемическая болезнь сердца имела место у 44 (44,9%) пациенток контрольной группы и у 76 (69,7%) – исследуемой, гипертоническая болезнь соответственно у 31 (31,6%) и 48 (44,0%) больных, а варикозная болезнь – у 15 (15,3%) и 21 (19,3%) пациентки.

461

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 96

Характеристика и частота сопутствующих заболеваний у больных РЭ (Литвинова Т.М., 2005)

Больные 2-й группы имели больше сопутствующих заболеваний, что подтверждено статистическимметодом.Более того,довыявления РЭ двебольные этой группы перенесли геморрагический инсульт, а одна – инфаркт миокарда. Следует отметить, что на фоне имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний у женщин среднего и пожилого возраста после хирургического вмешательства развиваются наиболее часто послеоперационные осложнения.

Комбинированное лечение пациенток обеих групп отличалось только тем, чтобольныеисследуемойгруппыпередначаломлеченияполучали5 процедур ВЛОК-635. Сеансы предоперационной КЛТ в дозе 13,5 Гр радионуклидом

462

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

192Ir проходили без осложнений, только у 1 (1,0%) пациентки после облучения появились давящие боли в области сердца и изменения на ЭКГ, в связи с чем операция была выполнена через 3 суток после сеанса высокодозной брахитерапии. Остальным 206 (99,5%) больным через 24 часа после сеанса облучения выполнили операцию в объёме экстирпации матки с придатками. Хирургическое вмешательство проходило без осложнений, кровопотеря не превышала 200 мл.

В послеоперационном периоде возникли осложнения у 36 (36,7%) больных контрольной группы и у 19 (17,4%) – исследуемой (табл. 97). Полученные данные статистически достоверны (р = 0,0402) [Литвинова Т.М., 2005].

Таблица 97

Характеристика и частота послеоперационных осложнений у больных РЭ (Литвинова Т.М., 2005)

У пациенток 2-й группы появились два тяжёлых осложнения: тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии –1 (0,9%)и инфарктмиокарда –1 (0,9%). Первое возникло у больной 68 лет, которая 3 года назад перенесла ишемиче­ ский инсульт. Второе диагностировано у пациентки 65 лет на 4-е сутки после операции (в области именно того участка сердечной мышцы, где ранее был инфаркт). Развитию осложнений у больных обеих групп способ­ ство­ ва­ ли­ перенесённые ранее тяжёлые заболевания, пожилой возраст и наличие большого количества сопутствующих заболеваний.

463

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Проведение лазерной терапии до операции позволило при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте миокарда избежать смертельных исходов. ПоданнымЭКГ,котораявыполнялась,какправило,наследующиесуткипосле хирургического вмешательства,у 4(4,1%) пациенток 1-йгруппы и у2 (1,8%) – 2-й группы возникла ишемия миокарда. У больных, которым перед началом комбинированной терапии проводили 5 процедур ВЛОК, ишемий миокарда было в 2,3 раза меньше, чем у женщин, которым ЛТ не назначалась. Следует отметить, что пациентки 1-й группы страдали ишемической болезнью сердца значительно реже, чем женщины 2-й группы – 44 (44,9%); 76 (69,7%). Гипертонический криз имел место у 1 (1,0%) пациентки контрольной группы. В исследуемой группе их не было, хотя в этой группе у 48 (44,0%) женщин была диагностирована до начала комбинированной терапии гипертоническая болезнь, что намного больше, чем в 1-й – 31 (31,6%). Приступ мерцательной аритмии развился у 2 (1,8%) женщин исследуемой группы, которые страдали до операции нарушениями сердечного ритма, и у 1 (1,0%) пациентки контрольной группы [Литвинова Т.М., 2005].

Послеоперационные осложнения у женщин с РТМ со стороны кишечника в виде атонии и энтероколита на фоне ВЛОК практически отсутствуют, что связано со способностью низкоинтенсивного лазерного излучения нормализовать перистальтику кишечника [Арсютов В.П., 2004; Скоб Н.В., 1996].

Заживление лапаротомной раны вторичным натяжением на фоне образовавшихся сером и гематом имело место у 7 (7,1%) пациенток 1-й группы и у 6 (5,5%) – 2-й. Следует отметить, что у тех больных, которым проводили ЛТ, процесс заживления послеоперационной раны шёл быстрее, и на 12–14-е сутки после операции им можно было начинать курс дистанционной лучевой терапии на область малого таза.

Образование гематом в области культи влагалища имело место у 3 (3,1%) пациенток контрольной группы и у 1 (0,9%) – исследуемой. Общее число тромбофлебитов у пациенток исследуемой группы было меньше, чем у больных контрольной – 2 (1,8%) и 3 (3,1%) соответственно.

У 2 (1,8%) пациенток 2-й группы возникло обострение хронического пие­ лонефрита.

Максимальноеколичествопослеоперационныхосложненийпоявилосьу18 (18,4%) больных контрольной группы со стороны крови в виде анемии II степени. У пациенток исследуемой группы подобного рода осложнение отмечено лишь в 1 (0,9%) случае, что, безусловно, связано с влиянием ЛТ, выполненной перед началом комбинированного лечения, на показатели красной крови.

По результатам исследования были сделаны следующие выводы [Литви-

нова Т.М., 2005].

1.Пять процедур ВЛОК-635 перед началом комбинированного лечения у больныхРЭIстадииспособствуетснижениючислапослеоперационных осложнений в 2,1 раза.

464

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

2.ВЛОК-635 приводит к более благоприятному течению таких осложнений, как инфаркт миокарда и тромбоэмболия лёгочной артерии, возникающих после операций на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний.

3.ПрикомбинированномлеченииРЭIстадииВЛОК-635позволяетумень- шить количество осложнений со стороны органов сердечно-сосудистой системы,способствуетболеебыстромузаживлениюоперационнойраны и нормализует функцию кишечника.

4.У больных РЭ I стадии 5 процедур ВЛОК-635, проведённых до опе-

рации, улучшают в послеоперационном периоде показатели красной крови.

НабольшомматериалеЛ.А.Решетовой(1998)изученыособенностиклинических проявлений и лабораторных показателей у больных с распространённым раком яичников. Разработаны показания к применению ВЛОК-635 и методкоррекцииспомощьюнормоволемическойгемодилюциивкачественового метода, благоприятно влияющего на организм, с целью улучшения качества лечения и жизни больных с распространённым раком яичников. Впервые в условиях клиники отработаны оптимальные схемы корригирующей терапии с введением дозоинтенсивной неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении больных злокачественными опухолями яичников и показана сравнительная эффективность метода с традиционным лечением.

Использование ВЛОК-635 в комбинации с трансфузионной программой способствовали нормализации процессов в системе гомеостаза, улучшая естественные физиологические детоксикационные возможности. Улучшение реологических свойств крови и показателей Т-звена иммунитета определяют положительный результат [Решетова Л.А., 1998].

Частные методики лазерной терапии

К методикам, достаточно подробно изложенным выше [Федеральные клиническиерекомендации…,2014],необходимодобавить ВЛОК-635илиВЛОК- 525 + ЛУФОК® (табл. 13, 14) как методы системного воздействия, в качестве одногоизвариантовНЛОК(табл.10),например,приотсутствииоборудования или специальных условий для проведения внутривенного лазерного освечивания крови.

Воздействие по зонам (рис. 66) [Федеральные клинические рекомендации…, 2014] лучше проводитьматричной излучающейголовкой(длинаволны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2), контактно через насадку ПМН, стабильно, сократив экспозицию до 2 мин на одну зону и длительность курса до 10–12 ежедневных процедур. Дополнить профилактическими процедурами ЛО (1–2) с такими же параметрами на зону облучения до начала проведения лучевой терапии.

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализациивсехметодиклазернойтерапиипредставленв табл.98,принеобхо-

465

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

димости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

Таблица 98

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении больных раком тела матки

466

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Окончание табл. 98

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

467

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Профилактика развития осложнений после основного лечения

Все методы лечения в онкологии, несмотря на постоянное их совершенст­ вование, имеют побочные эффекты, наносящие в той или иной степени вред здоровью пациентов. Обеспечить 100% селективность при удалении опухоли пока не удаётся. Задача минимизации негативных последствий и борьбы с ними всегда входит в любую схему лечения онкологических больных. Лазерная терапия является именно тем универсальным помощником врача, который позволяет уверенно проводить непрерывное лечение, почти всегда гарантируя высокие результаты профилактических мероприятий, что подтверждается клинической практикой специалистов из разных стран.

Многочисленныеисследованияубеждаютвэффективностиинеобходимости использования ЛТ у онкологических больных с целью коррекции тканевой гипоксиииповышениянеспецифическойзащитыорганизмаотхирургической травмы, что является эффективным мероприятием по профилактике после­ операционных осложнений и улучшению результатов лечения. Разработанные схемы и методы предоперационной подготовки с включением ЛТ позволили изменить структуру осложнений в раннем послеоперационном периоде. Ни у одногобольногоненаблюдалосьтромбоэмболиилёгочнойартерии.Снизилась частота развития осложнений гнойно-септического характера. Это позволило расширить показания к операциям больных с низкими функциональными показателями при всех локализациях опухоли. Одновременно с расширением показаний к операциям снизился риск хирургических вмешательств – у больных раком лёгкого число осложнений после операций снизилось с 28% до 12–16%, летальности не наблюдалось. У больных раком пищевода и кардиального отдела желудка частота послеоперационных осложнений уменьшилась в 2 раза за счёт снижения числа пневмоний, гнойных трахеобронхитов с явлениями дыхательной и сердечной недостаточности, тромбофлебитов, эмпием плевры. Снизилась послеоперационная летальность у больных раком кардиального отдела желудка до 5–6%, у больных раком пищевода – до 12% [Свиридова С.П. и др., 1991].

Об успешной многолетней работе Башкирского республиканского онкологического диспансера свидетельствуют данные Г.Н. Карабанова (2000). Обследовано 613 больных после хирургического лечения по поводу рака лёгких, желудка,толстойкишки,опухолейоргановголовыишеи,новообразованийгениталий. Показано, что ВЛОК (длина волны 633 нм, мощность 5–8 мВт), проводимое в предоперационный период, позволяет эффективно корректировать различные, в первую очередь иммунологические и ге­морео­ ­ло­ги­че­ские нарушения, в значительной степени предотвращая развитие осложнений (рис. 70). Возможно, результаты были бы лучше, если выбранное время экспозиции

468

Профилактика развития осложнений после основного лечения

(45–60 мин) уменьшить, поскольку эти значения совершенно недопустимы для данной длины волны и мощности.

Рис. 70. Частота послеоперационных осложнений на фоне ВЛОК и стандартного лечения (Карабанов Г.Н., 2000)

Под нашим наблюдением в течение 5 лет находилось 709 больных, получавшихкурсыполихимиогормонотерапии.Ракмолочнойжелезы –376(53,8%) больных, злокачественные лимфомы – 123 (17,6%), рак гениталий – 65 (9,3%), рак лёгкого – 62 (8,9%), рак прочих локализаций – 83 (10,4%). Основная масса больных получала неоднократные и жёсткие курсы полихимиотерапии. Токсическое воздействие на гемопоэз наблюдалось в 75% случаев. Отмеченные осложнения: лейкопения I–II степени – 55%, лейкопения с анемией (гемоглобин 60–70 г/л) – 20% случаев. Для коррекции данных осложнений на этапе реабилитации 124 пациента наряду с общеизвестными методами лечения получалифитосбориз лекарственных растений Омской области (чага, солодка и др.) в сочетании с ВЛОК-635, ежедневно 7–10 процедур. Положительная динамика наблюдалась уже после первых 3–5 процедур лазерной терапии, увеличивалосьчисло лейкоцитов, нормализовалсяуровень гемоглобина,улучшались показатели иммунограмм. Клинически отмечалось улучшение состояния больных, нормализация температуры тела, восстановление аппетита и сна. Все больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии [Стражев С.В. и др., 2000].

Профилактике осложнений после хирургического вмешательства посвящено множество публикаций, часть из которых цитировалась в других разделах,

469

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/