5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

чезают отёки, не отмечались фобии). У большинства больных нормализуется аппетит, проходит чувство быстрого утомления. Отсутствовали лейкопения и лейкоцидоз, уровень лимфоцитов в лейкоцитарной формуле повысился с 9–17 до 22–25%. По классификации Л.Х. Гаркави с соавт. (1990), у пациентов контрольной группы структура адаптационных реакций менялась мало.

Вначале наблюдения и на протяжении всего противоопухолевого лечения у них отмечалась адаптационная реакция стресс (С) с признаками напряжения.

Восновной группе после завершения курса ЛТ на фоне специфического противоопухолевоголеченияструктуранеспецифическойадаптационнойреакции организма (НАРО) существенно улучшилась, о чём свидетельствует рост числа пациентов с наиболее благоприятными физиологическими НАРО. У пяти больных диагностировалась НАРО активация (А), у остальных реакция Т, по параметрам близкая к А, и только у одного больного был определён стресс. Степень напряжения реакций также изменилась. Только у половины больных признаки напряжения сохранялись [Шейко Е.А. и др., 2014].

Таким образом, показано, что под влиянием лазерной терапии происходит стимуляция компенсаторно-приспособительных процессов в организме онкологических больных, что сопровождается формированием благоприятной для организма неспецифической антистрессорной адаптационной реакции активациисосвойственнойейкомплексомнеспецифическойзащиты.Этоприводит к значительному снижению различных осложнений, предупреждению развития стойкой лейкопении и выраженной интоксикации при стандартном химиолучевом лечении, а также повышает резистентность к другим агрессивным воздействиям в процессе специфического противоопухолевого лечения

[Шейко Е.А. и др., 2014].

ВисследованииГ.М.Жариновассоавт.(2010)принялиучастие559больных РПЖ I–IV стадии, перенесших лечение с января 2000-го по июнь 2007 года. ДЛТ осуществляли на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с граничной энергией от 6 до 18 МэВ. У больных с локализованным РПЖ проводили локальное облучение «мишени» (предстательная железа + семенные пузырьки) в подвижном режиме: дуга качания 120–240° с полей 6–10 × 6–8 см, разовая очаговая доза (РОД) = 3 Гр до суммарной очаговой дозы 54–57 Гр (Дэквив = 66–70 Гр). При местно-распространённых формах РПЖ ДЛТ осуществляли по методике последовательного сокращения полей облучения. Применяли и другие варианты облучения.

Все больные были разделены на две группы – контрольную и основную.

Впервой группе (n = 251) профилактику лучевых повреждений осуществляли пообщепринятойсхеме.Пациентамосновнойгруппы(n=308)дополнительно проводили 12-дневный курс ЛТ импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, матрица из 16 ЛД, суммарная мощность 145 Вт, фиксированная частота от 80 до 3000 Гц). В исследование включены больные только с морфологиче­ ски верифицированным диагнозом аденокарциномы. Проводили освечивание участков кожи, подвергавшихся ДЛТ, начиная с 12-го сеанса.

420

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Средний возраст больных в контрольной группе составил 65,2 ± 0,31 года с колебаниями от 43 до 87 лет, в основной – 64 ± 0,34 года с колебаниями от 45 до 83 лет. В контрольной группе больные локализованным РПЖ (T1–2N0M0) составили 35,8%, местно-распространённым (T3–4N0M0, T1–4N1M0) – 25,5%, генерализованным (Т1–4N0–1M1) – 38,7%; в основной – 35,7, 27,3 и 37% соответственно. Группы также были сопоставимы по способу гормонального лечения (моногормонотерапия или комбинированная андрогенная блокада, КАБ) и показателю Глисона.

Исходный уровень ПСА варьировал в контрольной группе от 1,2 до 14 900 нг/мл и составил в среднем 208 ± 38,3 нг/мл, в основной – от 0,12 до 5934 нг/мл, в среднем 134,9 ± 28,6 нг/мл. Объём предстательной железы (ПЖ) варьировал от 9 до 195 см3, составив в среднем 48,3 ± 1,7 см3, в основной группе – от 5 до 225 см3, составив в среднем 45,5 ± 1,6 см3. Уровень ПСА и объём ПЖ в контрольной и основной группах были сопоставимы и не имели достоверных различий (p < 0,05).

ВконтрольнойгруппебольныхРПЖлучевыеповреждениямочевогопузыря разной степени выраженности наблюдались у 19 больных (7,6%) при всех вариантах ДЛТ, тогда как в основной группе больных – только у 6 (1,95%). Это различие оказалось статистически достоверным (p < 0,01). Лазерная терапия снижала частоту лучевых повреждений мочевого пузыря, независимо от способа ДЛТ. Среди пациентов, получавших локорегиональное облучение в сочетаниислокальным,осложнениязарегистрированыу5больныхиз153,что составило 3,26%, и было достоверно ниже, чем в контроле (p < 0,05). После курса ЛТ изменения регистрировались и в степени выраженности поздних лучевых осложненийсосторонымочевого пузыря. Так, вподгруппе больных без ЛТ осложнения I и II степени наблюдали у 4 и 2,4% больных соответственно, а в основной группе соответствующие осложнения были зарегистрированы у 0,97 и 0,32% больных (p < 0,05). Вместе с тем осложнения III степени отсут­ ствовали в контрольной группе и были у 2 больных (0,65%) основной группы. Осложнения IVстепени наблюдались у 3 больных контрольной группы (1,2%) и отсутствовали у больных после курса лазерной терапии [Жаринов Г.М. и

др., 2010].

Сходные эффекты ЛТ отмечены и при анализе поздних лучевых повреждений прямой кишки. В контрольной группе повреждения наблюдались при всехспособах ДЛТ,иихчастотадостигала10,7%,тогдакак восновной группе частота повреждений составила только 2,92% (p < 0,01). У больных контрольной группы, получавших локорегиональное облучение в сочетании с локальным, частота осложнений составляла 15,4%, а в основной группе – 3,26% (p < 0,001). В группе без ЛТ частота осложнений после локального облучения ПЖ составила 4,8%, после облучения нижних фигурных полей – 28,6%. В основной группе больных, которым ДЛТ проводили такими же способами, повреждения прямой кишки отсутствовали. Различия в частоте возникновения этого осложнения между контрольной и основной группами отсутствовали (5,9%

421

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

в контрольной и 4,35% – в основной группе) только в случае сегментароного облучения. Лазерная терапия снижала выраженность лучевых повреждений прямой кишки I степени – в контрольной группе частота их возникновения составляла 8%, в основной – 0,97%, что было статистически достоверно (p < 0,01) [Жаринов Г.М. и др., 2010].

Поскольку лазерная терапия при лучевом лечении больных РПЖ снижает частоту поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки, представляется целесообразным более широкое внедрение метода в онкологическую практику для профилактики и лечения ранних и поздних лучевых повреждений не только поверхностных (кожа, слизистые), но и глубоко расположенных органов [Жаринов Г.М. и др., 2010].

Частные методики лазерной терапии

Основным методом лазерной терапии является ВЛОК-635 или ВЛОК-525+ ЛУФОК® (табл. 13, 14). Как один из вариантов может рассматриваться НЛОК (табл. 10), например, при отсутствии оборудования или специальных условий для проведения внутривенного лазерного освечивания крови.

Дополнительно к ВЛОК местное освечивание проекции локализации опухоли (табл. 6) импульсным ИК НИЛИ (матричная излучающая головка, длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс до 10–12 ежедневных процедур; воздействие на проекцию иммунокомпетентных органов (табл. 9), до 5 процедур.

Проведение лазерного освечивания ректально с помощью оптических насадок не представляется целесообразным, поскольку наружное воздействие достаточно эффективно, но при этом значительно проще и абсолютно безболезненно.

В качестве профилактики 1–2 процедуры ВЛОК-635 и/или ЛУФОК® и/или 1–2 процедуры в области проекции локализации опухоли. На раннем этапе реабилитации рекомендуется по возможности задействовать все методы, на курс 10–12 процедур.

У пациентов, которым проводится курс химиотерапии, с целью детоксикации дополнительно освечивать область проекции печени импульсным ИК НИЛИ(матричнаялазернаяизлучающаяголовка,длинаволны904 нм,частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс 8–10 процедур, периодичность которых определяется схемой лечения.

Дополнительно лазерная акупунктура (табл. 5).

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализациивсехметодиклазернойтерапиипредставленв табл.86,принеобходимости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

422

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Таблица 86

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении онкоурологических больных

423

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

Рак молочной железы

В настоящее время в структуре смертности от злокачественных новообразований в России у женщин в возрастной группе 30–59 лет рак молочной железы (РМЖ) лидирует (27,6%) [Злокачественные новообразования вРоссии…, 2019], что является серьёзной проблемой для нашей страны. Заболевание также является наиболее распространённым раком у женщин во всём мире,

которых на 2012 год было 1,7 млн [Robijns J. et al., 2017].

Лечение больных РМЖ может вызвать серьёзные побочные эффекты, такие как усталость, кожная токсичность, лимфедема, боль, тошнота и т. д., что может существенно повлиять на качество жизни пациентов. За последние

424

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

двадцать лет лазерная терапия стала признанным во всём мире методом поддерживающейтерапииприракемолочнойжелезы.Обзор,вкоторомпроанализирована вся существующая1 на момент публикации литература, касающаяся использованияЛТдлялечениябольныхРМЖсдополнительнымиключевыми словами для поиска – оральный мукозит, лучевой дерматит, лимфедема, вызванная химиотерапией периферическая нейропатия и остеонекроз челюсти – показал, что лазерная терапия является перспективным вариантом для устранения побочных эффектов лечения больных РМЖ, однако оптимальные параметры методик до сих пор не определены2 [Robijns J. et al., 2017].

Но это мнение зарубежных коллег, не знающих механизмов БД НИЛИ и не имеющих опыта работы, аналогичного нашим клиницистам. Тем не менее рассматриваемые в обзоре под микроскопом «доказательности» десятки публикаций убеждают в перспективности метода [Robijns J. et al., 2017], что способствует его распространению в… России.

Да, именно так, поскольку в соответствующих российских клинических рекомендациях лазерная терапия появилась со ссылками на иностранные источники. Рекомендуетсяприменениеосвечивания НИЛИ наобласть операции, подмышечную область (при наличии возможности), что уменьшает болевой синдром в области операции и увеличивает объём движений верхней конечности, а также при возникновении лимфостаза при наличии возможности. ВчастиподходовкдиагностикеилечениюбольныхРМЖследует,безусловно, руководствоватьсядействующимиклиническимирекомендациями[Ракмолочнойжелезы,2018],ноэтапреабилитацииможетбытьдополненсовременными физиотерапевтическими методиками. Обращаем внимание на то, что в этой области онкологии, как нигде, наилучшим образом проявляют себя на этапе реабилитациисочетанныеикомбинированные методы физиотерапии, включающие лазерную терапию как важную составную часть комплексного подхода.

При лечении больных РМЖ для улучшения функционального состояния сосудистой системы при наличии вторичных (лучевых) отёков рекомендуется проводить лазерное освечивание (длина волны 633 нм, непрерывный режим, ПМ 5 мВт/см2) отёчной конечности сканирующими движениями в течение 20 мин [Дегтярева А.А. и др., 1990]. А также лазерную акупунктуру, для чего можно использовать как непрерывное красное, так и импульсное ИК НИЛИ. У всех больных после комплексного лечения, включающего ЛФК, массаж и медикаментозную терапию, уменьшаются или купируются боли, парестезии, гиперстезия [Дегтярева А.А., Бардычев М.С., 1990; Дегтярева А.А., Шкляева А.В., 2006]. Одним из наиболее эффективных методов лечения больных с лучевым брахиоплекситом является лазерная акупунктура [Дегтярева А.А. и

др., 2015].

1 Так, по крайней мере, считает автор обзора.

2 Опять же, это сугубо частное мнение, весьма спорное, как показывает анализ российских публикаций.

425

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Анализ 5–15-летнего наблюдения за 730 больными раком молочной железы I–IIIБ стадий (средний возраст 56,8 ± 9,7 года), перенесшими радикальное лечение и нуждающимися в реабилитации по поводу его основных осложнений – отёка верхней конечности, ограничения подвижности в плечевом суставе на стороне операции и болевого синдрома, вызванного невроили плексопатией, – получившими при реабилитации физиотерапию, показал различия выживаемости пациентов в зависимости от стадии заболевания. Перед началом реабилитации больные были обследованы для исключения проявленийзлокачественногоновообразованияиотносилиськIIIклиническойгруппе. Всем больным были проведены 3 курса реабилитационных мероприятий с интервалом 4–6 мес. на протяжении 1–1,5 года. Каждый курс реабилитации включаллокальную низкочастотную электротерапиюимпульснымитокамипо методикамэлектромиостимуляции,илиэлектронейростимуляциилимфатического дренажа, или электроанальгезии, локальную низкоинтенсивную магнитотерапию переменным полем с магнитной индукцией 30–40 мТл, перемежающуюсяпневматическуюкомпрессиюврежиме«нарастающаяволна»иручной лимфодренажный массаж отёчной верхней конечности в течение 15 дней. Из 88 больных раком молочной железы I стадии без метастазов и рецидивов 1 год прожили 100% и 5 лет – 90,9% больных, из наблюдавшихся 15 лет 54 больных – 87,03%. Из 173 больных раком молочной железы IIA стадии без метастазов и рецидивов 1 год прожили 100%, 5 лет – 90,8% больных, из наблюдавшихся 15 лет 71 больного – 76,1%. Из 286 больных раком молочной железы ІІБстадиибез метастазов и рецидивов 1 годпрожили 98,95%больных, из 226 прожили 5 лет 88,94%, из 119 прожили 15 лет 74,8%. Из 159 больных ракоммолочнойжелезыІІІАстадиибезметастазовирецидивов1 годпрожили 100% и 5 лет – 81,1% больных, из наблюдавшихся 15 лет 15 больных – 66,7%. Для группы 24 больных раком молочной железы ІІІБ стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 64,3% [Грушина Т.И., 2018].

Для воздействия на метастазы рака молочной железы в кожу, как составную часть комплексной терапии опухолей этой локализации Е.И. Полищук с соавт. (1990) использовали несколько видов лазеров с разной длиной волны. На лечении находились 56 женщин с послеоперационными метастазами (от 1 до 17) в области рубца или на небольшом расстоянии от него, у 2 больных – в отдалённых участках кожи (теменной и затылочной областях головы, на спине по краю широкой мышцы). Всего освечиванию было подвергнуто 162 метастатических узла разных размеров (от 5 до 30 мм в диаметре). Общее количество ежедневных процедур от 4 до 50, до полного рассасывания опухоли. Продолжительность освечивания определялась размерами метастазов и их количеством и составляла от 5 до 15 мин на один метастаз. Плотность мощности излучения составляла 50–100 мВт/см2, параметры были подобраны в предварительных исследованиях таким образом, что, приводя к постепенному рассасыванию, НИЛИ не вызывало каких-либо видимых повреждений опухоли и окружающих нормальных тканей.

426

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Из 148 метастазов, подвергнутых лазерному воздействию, рассосались 126 (85,1%), т. е. непосредственный лечебный эффект достигнут в достаточно высоком проценте случаев. Поскольку 5 пациенток, у которых имелось 15 метастазов, по разным причинам прервали процедуры, реальный эффект можно считать достигнутым в 94,7% случаев. При этом подчёркивается, что лазерное освечивание метастазов и постепенное их рассасывание не сопровождались повреждениемкожи,т.е.имеетместо модулирующее защитныесилы организмавоздействия.Длительностьнаблюдениябольныхпослеокончаниялазерной терапии составила от 6 мес. до 5 лет, ни в одном случае не отмечено возобновления опухолевого роста в области рассосавшихся метастазов, несмотря на то что у большинства больных опухоли характеризовались инфильтративной формой роста. Полученные результаты дают основание полагать, что предложенный метод лазерной терапии эффективен, по крайней мере, при некоторых формах метастазов рака молочной железы в кожу [Полищук Е.И. и др., 1990].

Течение раннего послеоперационного периода у женщин с РМЖ после радикальной мастэктомии (РМЭ) сопровождается нарушениями показателей крови:анемией, эритроцитопенией, увеличением СОЭ,лейкоцитозом, нейтропенией, лимфопенией, моноцитопенией, эозинофилией, тромбоцитозом, гиперкоагулопатией. Применение ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 2 мВт, экспозиция 15 мин, 7–10 ежедневных процедур) способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свёртывающей системы крови. После РМЭ отмечается увеличение содержания С-реактивного белка, количества иммуноглобулинов А, G, М, нарушение Т- и В-клеточного иммунитета. Использование ВЛОК оказывает иммунокорригирующее действие, нормализуя межклеточные взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, стимулирует увеличение В-клеточного состава крови, снижает до нормальных цифр содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка [Денеж А.А. и др., 1998].

Применение ВЛОК в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ позволяет ускорить заживление раны у пациенток после операции и снизить частотугнойно-воспалительныхосложненийвдвараза(с17,8до7,9%),сокра- тить сроки вакуумного дренирования раны и уменьшить продолжительность лимфореи,атакжеспособствуетбыстромуснижениюинтенсивностиболевого синдрома, проведению ранней активизации и качественной реабилитации пациенток. ВЛОК в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует быстрому восстановлению больных и позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре (с 21 ± 3 до 11 ± 2 дней) [Денеж А.А., 2009; Полежаев А.А. и др., 2008].

Мониторингтемпературнойреакциипозволилустановить,чтопрактически у всех пациенток основной группы – 94,8% (108 человек) температура тела после процедур ВЛОК пришла в норму, и только у 5,2% (6 человек) держалась субфебрильная и фебрильная температура тела. Тогда как в контрольной группе(стандартное лечение) этипоказателибылизначительнохуже (рис. 61).

427

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 61. Динамика изменения температуры тела под влиянием ВЛОК у женщин после РМЭ (Денеж А.А., 2009)

Нормализация температуры тела у большинства пациенток основной группы была связана с более быстрыми процессами заживления в послеоперационной ране по сравнению с контрольной группой и стабилизацией гомеостаза организма за счёт эффектов лазерного освечивания.

При клинической оценке болевого синдрома выявлено, что больные основной группы уже на 2-й день отмечали значительное уменьшение болей

впослеоперационной ране: 71,9% (82 человека) отмечали боль только при резких движениях руки со стороны операции, 28,1% (32 человека) давали оценку боли как «слабой интенсивности» (рис. 62). Усиливая процессы регенерации, в том числе и быстрое восстановление нервной ткани, ВЛОК ведёт к более быстрому исчезновению болей, уменьшению и отказу пациентов от обезболивающих препаратов, даёт возможность производить активную реабилитацию пациентов.

Впослеоперационном периоде у всех пациенток измерялось суточное количество отделяемого по дренажу, оценивался его характер (рис. 63). У пациенток основной группы после РМЭ дренажи удаляли в среднем на 6 ± 2 день,

вконтрольной группе – на 13 ± 3 день, разность показателей статистически достоверна(p<0,05).Продолжительностьлимфореивосновнойгруппесоста-

428

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Рис. 62. Сравнение изменения интенсивности болевого синдрома под влиянием ВЛОК у женщин после РМЭ (Денеж А.А., 2009)

вила 11 ± 2 дня, в контрольной группе – 21 ± 4 дня (p < 0,01) [Полежаев А.А.

и др., 2007(1)].

Содержание гемоглобина практически у всех пациенток основной группы – 86% (98 человек) – после процедур ВЛОК пришло в норму и только у 9,6% (11 человек) было ниже нормы (табл. 87). Таким образом, под влиянием лазерногоосвечиваниякровистимулируетсябиосинтезгемоглобина,чтоведёт к быстрому купированию послеоперационной анемии и усилению процессов тканевого дыхания, в том числе в послеоперационной ране.

429

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/