5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Материалом для работы Е.И. Семионкина (2012) послужили результаты обследования и лечения 408 больных колоректальным раком III–IV стадии, находившихся на стационарном лечении с 2001-го по 2009 г. в отделении колопроктологии Рязанской областной клинической больницы, которое является базовымотделениемклиникифакультетской хирургииГБОУ ВПО«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова». Мужчин было 190 (46,6%), женщин – 218 (53,4%). Возраст больных составлял от 25 до 82 лет. Средний возраст 63,7 ± 9,8 года, старше 60 лет – 67,9% больных, 21,3% больных были трудоспособного возраста: женщины до 55 лет (37 чел., 9,1%) и мужчины до 60 лет (50 чел., 12,2%). Больных раком прямой кишки было 219 (мужчин – 109, женщин – 110); раком сигмы и ободочной кишки – 189 (мужчин – 89, женщин – 100).

Радикальных операций выполнено 262 (64,2%), паллиативных – 146 (35,8%). Резектабельность при раке прямой кишки составила 64,4%, при раке ободочнойкишки –64%.УбольшинствабольныхракомпрямойкишкиIII стадии выполнены радикальные органосохраняющие операции – из 141 больного у85чел.(60,3%):передниерезекциипрямойкишки–68,операциинизведения сигмы и левого фланга – 14, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с манжеткой – 3. У больных раком прямой кишки IV стадии (78 чел.) выполнялисьследующиеоперации:лапаротомиясвыведениемколостомы,как правило, сигмостомы выше опухоли – 54, резекция кишки типа Гартмана – 8, пробная лапаротомия – 8, паллиативная передняя резекция прямой кишки – 5, паллиативная БПЭ-1, вскрытие ракового парапроктита – 2. У больных раком сигмовидной и ободочной кишки III стадии операции выполнялись в зависимости от локализации опухоли. У 121 пациента выполнены: правосторонняя гемиколэктомия – 39, левосторонняя гемиколэктомия – 21, резекция попереч- нойободочнойкишки–6,резекциясигмовиднойкишки–55.Убольныхраком сигмовидной и ободочной кишки IV стадии (68 чел.) выполнялись лапаротомия с выведением колостомы – 19, в запущенных случаях кишечной непроходимости – илеостомы – 3; обходные анастомозы – 22, пробные лапаротомии – 9; вскрытие паратуморозного абсцесса – 3; паллиативные резекции кишки – 9; резекции кишки типа операции Гартмана – 3 [Семионкин Е.И., 2012].

Больные были разделены на 2 группы:

1 группа (контрольная) – 303 пациента (136 мужчин и 167 женщин); 2 группа (основная) – 105 пациентов (51 мужчина и 54 женщины), кото-

рые помимо хирургического лечения получали лазеротерапию. По возрасту, соотношению мужчин и женщин, нозологии, характеру проводимых операций группы были сопоставимы.

ВкачествеисточникаимпульсногоИКНИЛИиспользовалсяаппарат«Мустанг». Лазеротерапия проводилась чрескожно на проекцию селезёнки после её ультразвуковой разметки; мощность 4 Вт, частота 80 Гц, экспозиция 5 мин, всего на курс 10 процедур, 5 – до операции, последующие 5 – в раннем послеоперационном периоде [Семионкин Е.И., 2012].

410

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Показано, что ЛТ положительно влияет на состояние общей неспецифической адаптации больных колоректальным раком, показатели фагоцитоза и гуморальногоиммунитета,насрокинормализациилабораторныхпоказателей, атакжеувеличениепослехирургическоголечениягодичной,3-и5-летнейвы- живаемости у больных раком прямой и ободочной кишки III стадии (рис. 60) [Семионкин Е.И., 2012].

Рис. 60. Выживаемость больных раком прямой кишки III стадии (Семионкин Е.И., 2012)

Исследование показателей иммунитета у больных колоректальпым раком выявило положительное воздействие НИЛИ на такие показатели иммунограммы, как процент фагоцитоза, уровень естественных киллеров NK CD16, иммуноглобулиныклассаА.Процентфагоцитозаприпоступлениивконтрольной и основной группах был ниже нормы и составлял 65,4 ± 2,0 и 65,1 ± 1,1 соответственно. На 21-е сутки после операции у больных контрольной группы он снизился до 49,2 ± 2,4, а у больных основной группы отмечалась тенденция повышения почти до нормы – 71,4 ± 1,0. Средний уровень естественных киллеров NK CD16, лишённых маркеров Т- и В-лимфоцитов до операции, составлял в контрольной и основной группах158±16 и 188±11 соответственно. На 21-е сутки после операции в контрольной группе он составил 169 ± 18, а в основной группе достоверно повышался до 261 ± 15. Средний уровень IgА при поступлении в контрольной и основной группах составил 3,3 ± 0,6 и 3,2 ± 0,1 г/л соответственно, что соответствует норме. На 21-е сутки после операции уровень IgА составлял в контрольной группе 3,3 ± 0,08 г/л, а в основной группе повышался до 3, 9 + 0,1 г/л.

До операции лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у больных составил 2,2 ед, то есть превышал норму почти в 2,5 раза. Не отмечено статистически значимой разницы ЛИИ у пациентов с III и IV стадиями рака. На 21-е сутки после хирургического удаления опухоли в основной группе у

411

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

больных с III стадией рака наблюдалось статистически достоверное снижение ЛИИ почти до нормы – 1,2 ед, в отличие от больных контрольной группы, где показатель ЛИИ оставался на прежнем уровне – 2,3 ед.

Лейкоциты периферической крови у больных колоректальпым раком при поступлениибыли7,7±2,3,тоестьнанормальномуровне.Лейкоцитознаблюдался только примерно у пятой части больных (19,4%) и составлял 12,8 ± 2,4.

Исследование СОЭ периферической крови показало, что лишь у пятой части мужчин и женщин СОЭ была нормальной. У мужчин с заболеванием III стадии в контрольной группе СОЭ до операции составила 25,9 ± 3,2 мм/ч, на 14-е сутки после операции отмечалось повышение его до 36,1 ± 3,0 мм/ч, у женщин до операции СОЭ составила 31,4 ± 5,8 мм/ч и повышалась после операции до 35,1 ± 3,8 мм/ч, но повышение статистически недостоверно. У мужчин с заболеванием III стадии основной группы СОЭ до операции была 21,2 ± 3,8 мм/ч, на 14-е сутки после операции оно составила 28,0 ± 7,3 мм/ч (различие статистическине достоверно).Уженщин основной группыс IIIстадией заболевания СОЭ до операции было 30,1 ± 5,8 мм/ч, на 14 сутки после нее – 25,1 ± 4,2 мм/ч (различие статистически не достоверно. Следует отметить, что у пациенток основной группы СОЭ после оперативного лечения была статистически достоверно ниже, чем у пациенток контрольной группы, и составляла соответственно 25,1 ± 4,2 и 35,1 ± 3,8 мм/ч. У мужчин основной группы после операции СОЭ была также ниже, чем у больных контрольной группы, соответственно 28,0 ± 7,3 и 36,1 ± 3,0 мм/ч, но различие между группами статистически не достоверно. То есть у женщин основной группы на 14-е суткипослехирургическогоудаления опухолиотмечаются статистически достоверные более низкие цифры СОЭ, чем у пациенток контрольной группы; у мужчин на 14-е сутки после операции в основной группе отмечается тенденция к уменьшению СОЭ в сравнении с контрольной группой [Семио-

нкин Е.И., 2010, 2011].

Внутривенноелазерноеосвечиваниекрови(длинаволны633 нм,мощность 5 мВт, экспозиция 30 мин) успешно используется для устранения последствий хирургическойагрессииубольныхракомпищевода,желудкаитолстойкишки. Происходит более раннее восстановление сниженных после операции иммунологических показателей и усиление иммунного ответа в условиях гнойного процесса. ВЛОК оказывает корригирующее влияние на свёртывающую систему крови в раннем послеоперационном периоде, проявляющееся снижением хронометрического и структурного индексов, коэффициента коагуляции и умеренным повышением фибринолитической активности, происходит активация процессов перекисного окисления липидов. Применение лазерной терапии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений с 23,5 до 12,4%, в том числе гнойных – с 9,9 до 1,9%. После применения ВЛОК летальность уменьшается с 8,6 до 5,7%, послеоперационный койко-день сокращается в среднем на 5 дней [Овчинников В.А., 1994].

412

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Кроме ВЛОК (длина волны 1300 нм, мощность 5–10 мВт, экспозиция 10– 15 мин, на курс 4–7 процедур) проводили также освечивание области раны в течение 10–20 мин, мощность – 15–25 мВт, от 4 до 12 процедур. В исследовании приняли участие 114 больных после радикальных оперативных вмешательств по поводу колоректального рака. Установлено, что ВЛОК и местная лазерная терапия (освечиваниелапаротомнойипромежностнойран) ускоряют восстановление некоторых показателей неспецифической противоопухолевой резистентности,уменьшаюткоагуляционныйпотенциалкрови,проявленияинтоксикационного синдрома, стимулируют репаративные процессы в ране, что позволяетснизитьчислопослеоперационныхосложненийв1,6раза,сократить сроки лечения на 5–7 дней, повысить показатель 3-летней выживаемости на

6,2% [Домбрович M.I., 1998].

ИспользованиеНИЛИвинфракрасномспектредляВЛОКвыглядитнестандартно. Несмотря на имеющиеся положительные результаты лечения (методика даже зарегистрирована как изобретение «Влияние лазеротерапии на резистентность организма при комбинированном лечении злокачественных опухолей») [Домбрович M.I., 1998], будем исходить из тех соображений, что классическая схема «ВЛОК-635 + ЛУФОК®» имеет и хорошее теоретическое обоснование,ипрактическую базу, поэтому выглядит логичнее.Если надлине волны 635 нм лучше поглощает гемоглобин, в УФ-спектре (635–405 нм) – лейкоциты, то поглощения на длине волны 1300 нм практически нет [Москвин С.В., 2014], а при отсутствии взаимодействия НИЛИ с клетками не может быть и ответной реакции организма. Это же подтверждают и клинические исследования.

Частные методики лазерной терапии

Основным методом лазерной терапии является ВЛОК-635 или ВЛОК-525+ ЛУФОК® (табл. 13, 14). Как один из вариантов может рассматриваться НЛОК (табл. 10), например, при отсутствии оборудования или специальных условий для проведения внутривенного лазерного освечивания крови.

Дополнительно к ВЛОК местное освечивание проекции локализации опухоли (табл. 6) импульсным ИК НИЛИ (матричная излучающая головка, длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс до 10–12 ежедневных процедур; воздействие на проекцию иммунокомпетентных органов (табл. 9), до

5процедур.

Вкачестве профилактики 1–2 процедуры ВЛОК-635 и/или ЛУФОК® и/или 1–2 процедуры в области проекции локализации опухоли. На раннем этапе реабилитации рекомендуется по возможности задействовать все методы, на курс 10–12 процедур.

У пациентов, которым проводится курс химиотерапии, с целью детоксикации дополнительно освечивать область проекции печени импульсным ИК

413

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

НИЛИ(матричнаялазернаяизлучающаяголовка,длинаволны904 нм,частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс 8–10 процедур, периодичность которых определяется схемой лечения.

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализациивсехметодиклазернойтерапиипредставленв табл.83,принеобходимости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

Таблица 83

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении больных раком пищевода и кишечника

414

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Окончание табл. 83

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

Лазерная терапия в онкоурологии

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин, по данным на 2018 год, занимает второе место среди онкозаболеваний у мужчин (14,9%) и смерт­но­ сти (8,2%) [Злокачественные новообразования в России…, 2019]. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется всё больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологических заболеваний. В России заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает. Так, в 2016 г. впервые выявлено 38 371 новый случай РПЖ, и стандартизованный показатель составил 38,95 на 100 тыс. населения. Прирост

415

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

заболеваемости с 2006-го по 2016 г. – 87,11% при среднем темпе прироста за 2016 г. – 5,89%.

Вызывают тревогу и показатели смертности. В 2018 г. в России от РПЖ умерли 13 007 человек, за 12 лет (с 2006-го по 2018 г.) прирост показателя смертности составил 37,6% [Злокачественные новообразования в России…, 2019]. Несмотря на улучшение методов диагностики и внедрение ПСА-мо- ниторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остаётся высокой. По данным на 2016 г., РПЖ IVстадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 17,4% больных. III стадия РПЖ диагностирована у 25,1% больных, I–II стадии – у 56%. Стадия заболевания не была установлена у 1,5% больных. Распространённость РПЖ зависитот этнических и географических особенностей. Так, наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая – у китайцев, проживающих в Китае [Рак предстательной железы. Клинические рекомендации, 2018].

Основные методы лечения:

–радикальная простатэктомия;

–лучевая терапия в различных вариантах;

–криоабляция простаты;

–гормональная терапия.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, но различные осложнения в той или иной степени присущи всем методам. При этом в клинических рекомендациях последнего пересмотра говорится (цитируем): «4. Реабилитация. Не предусмотрена. 5. Профилактика. Не существует» [Рак предстательной железы. Клинические рекомендации, 2018]. Можно согласиться с тем, что профилактика возникновения самого заболевания вряд ли возможна, по крайней мере, на доказательном уровне, но если говорить о профилактике развития осложнений после основного метода лечения, и тем более необходимости реабилитации, то налицо явная недоработка. Впрочем, удивляться нечему, поскольку в этих клинических рекомендациях, так же, как и в других, нет ни одной ссылки на российские исследования, только на англоязычные. Добровольное признание авторами этих документов собст­ венного бессилия и поддержка такой позиции государственными органами нашей страны удивляет, мягко говоря.Профилактика осложнений терапиипри локализованном и распространённом РПЖ с последующей реабилитацией этих больных – актуальная задача современной онкоурологии, и варианты её решения на сегодняшний день уже существуют.

В исследовании С.Н. Гостевой (2005) основным методом лечения больных РПЖ была дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), которая проводилась на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения 5–18 МэВ. Показано, что лазерное освечивание импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, матрица из 16 ЛД, суммарная мощность 145 Вт, фиксированная частота от 80 до 3000 Гц) не оказывает отрицательного воздейст­

416

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

вия на показатели эффективности лучевой терапии больных РПЖ. Динамика простатспецифического антигена (ПСА), размеров предстательной железы и непосредственные результаты лечения больных, подвергавшихся освечиванию НИЛИ, не отличаются от аналогичных показателей контрольной группы. Лазерная терапия, начатая после 12–13-го сеанса ДЛТ, достоверно (р < 0,05) снижает частоту, выраженность, время возникновения и продолжительность лучевых реакций:

–кожные реакции при этом возникают в 22,7% наблюдений (выраженные – отсутствуют, слабо выраженные – 22,7%);

–мочевого пузыря и/или прямой кишки – в 33,3% случаев, начинаются на 25 ± 3 день и продолжаются 5 ± 2 дня.

Лазерная терапия наиболее эффективна при воздействии на область полей облучения. Эффективность ЛТ зависит от временны́х факторов:

– при экспозиции 1 мин кожные реакции возникают в 36,6% наблюдений (выраженные – 3,3%, слабо выраженные – 33,3%), мочевого пузыря и/или прямой кишки – в 43,3% случаев, начинаются на 21 ± 4 день и продолжаются 10 ± 4 дня;

– при экспозиции 2 мин кожные реакции возникают в 20% наблюдений (выраженные – отсутствовали, слабо выраженные – 20%); мочевого пузыря и/или прямой кишки – в 30% случаев, начинаются на 26 ± 5 день и продолжаются 5 ± 3 дня.

Изменения иммунологического статуса больных РПЖ в процессе ЛТ зависят от площади воздействия НИЛИ на кожу и сводятся в основном к изменениям выраженности реакции бласттрансформации [Гостева С.Н., 2005].

На основе полученных данных сформулированы следующие практические рекомендации [Гостева С.Н., 2005]:

–для профилактики лучевых повреждений при РПЖ целесообразно проводить 10–12 процедур лазерной терапии;

–начинать ЛТ следует на 16–17-й день от начала ДЛТ (по достижении суммарной дозы 24–26 Гр);

–необходимо проводить лазерное освечивание непосредственно полей облучения, при этом оптимальная экспозиция составляет 2 мин на каждую зону.

Аналогичную методику лазерной терапии использовал в своей работе А.А. Зимин (2010), но освечивание проводилось с большей экспозицией (4 мин), и называлось это почему-то «фототерапией». Показано, что не только предотвращаются осложнения лучевой терапии, снижается в 4–5 раз частота возникновения поздних лучевых повреждений, но и повышается эффективность лучевой терапии в целом, у больных местно-распространённым раком предстательной железы 5-летняя выживаемость в группе контроля составила

67 ± 0,08%, в группе лазерной терапии – 89 ± 0,04% (p < 0,05) [Зимин А.А., 2010].

417

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Многолетние наблюдения онкологов из Ростова-на-Дону убедительно демонстрируют высокую эффективность лазерной терапии онкоурологических больных, применение метода позволяет обеспечить профилактику осложнений и значительно повысить качество жизни пациентов [Шейко Е.А. и др., 2002, 2004, 2014]. Исследовано 27 человек с диагнозом «рак почки (РП)

T2–3NXM0», 29 человек с раком мочевого пузыря (РМП) T2–3NXM0, 9 человек с раком предстательной железы (РПЖ) T2–3NXM0 и 10 практически здоровых

мужчин. Средний возраст не превышал 60 лет. Всем больным на первом этапе проведено оперативное лечение. Больным основной и контрольной группы было проведено стандартное послеоперационное химиолучевое лечение. В контроле наблюдалось 10 больных РП, 10 – РМП, 3 – РПЖ. Остальным онкоурологическим больным, начиная с раннего послеоперационного периода, на фоне стандартной противоопухолевой терапии ежедневно утром в одни и те же часы проводили лазерную акупунктуру (GI4, G11, E36, RP6, P7, V43(38), Н3, F3, V67, V66, V61, V60, R1, R2, R8, R10, а также точки Су Джок рефлексотерапии) и через два часа воздействовали НИЛИ на область послеоперационной раны. Использовали непрерывное НИЛИ красного спектра (длина волны 633 нм, ПМ 0,5 мВт/см2). На ТА воздействовали в модулированном режиме на частотах 1,5–3–6 Гц, на одну точку не более 30 с, общее время воздействия на все точки не превышало 15 мин. На область послеоперационной раны непрерывный режим. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно [Пат. 2210406 RU]. У всех больных до начала лечения и на его этапах брали клинические анализы крови, определяли индексы интоксикации (по Кальф-Калифу, коэффициент отношения содержания в крови лимфоцитов к нейтрофилам), оценивали функциональный статус больного по индексу Карновского, шкале оценки субъективного состояния, определяли характер неспецифических адаптационных реакций по Л.Х. Гаркави с соавт. (1990), проводили оценку осложнений после проведения стандартных курсов противоопухолевой терапии [Шейко Е.А. и др., 2014].

Полученные результаты представлены в табл. 84, 85, и данные свидетель­ ствуют о позитивном влиянии НИЛИ на организм онкоурологических больных.Послепроведениякурсастандартныхпротивоопухолевыхмероприятийи ЛТ значительное улучшения своего состояния отметили 25% пациентов, 68% почувствовали улучшение, незначительное улучшение отметили 6%, и только один больной их всех пролеченных не отметил у себя никаких изменений самочувствия.Ухудшениясостояниянебылозафиксированониуодногобольного.СпомощьюЛТвотносительнокороткиесрокиудалосьповыситьобщую неспецифическуюрезистентностьуэтойгруппыонкоурологическихбольных, что нашло отражение в улучшении субъективного состояния больных в среднем на 77% по шкале оценки субъективного состояния, нормализации индексов интоксикации, повышении значений индекса Карновского. При сравнении основной и контрольных групп обращает на себя внимание снижение частоты осложнений в процессе проведения ЛТ и стандартного курса противоопухоле-

418

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

вой терапии. В основной группе отсутствовали признаки побочного действия специальногопротивоопухолевоголечения,каксубъективные(тошнота,рвота, диарея, головокружение), так и объективные (проходит болевой синдром, ис-

Таблица 84

Некоторые клеточные показатели интоксикации и общего состояния онкоурологических больных после ЛТ и стандартного лечения (Шейко Е.А. и др., 2014)

Примечание. * – p < 0,01 по сравнению основной и контрольной групп.

Таблица 85

Оценка состояния онкоурологических больных после курсов ЛТ и стандартного лечения (%) (Шейко Е.А. и др., 2014)

Примечание. * – p < 0,01 при сравнении основной и контрольной групп.

419

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/