5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

процедур. По возрасту, полу, сопутствующей патологии больные обеих групп были сопоставимы [Гойденко В.С. и др., 2009, 2009(1)].

Для проведения МДМ-терапии использовали аппарат российского производства, электроды располагали контактно по лобно-затылочной методике, частота следования импульсов 80 ± 1 Гц, сила тока 0,1–6 мА. На курс 3–7 процедур, длительность одной составляла 5–20 мин. Лазерное воздействие осуществляли импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, мощность 6–7 Вт), длительность одной процедуры 3–5 мин, на курс 3–7 процедур, в зависимости от состояния больного и объёма оперативного лечения.

Из показателей гомеостаза определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс нейтрофильного сдвига (ИНС), взаимоотношение количества лейкоцитов и температуры тела, изучали показатели, характеризующие адаптацию организма в ответ на хирургическое лечение. Проводили нейропсихологическое исследование с помощью применения шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина для определения уровня личностной тревожности, тест Люшера, тест Шульте с использованием стандартизированных таблиц [Психологические тесты, 1999].

Все больные физиотерапевтические процедуры переносили хорошо, осложнений не отмечено. Из специфических ощущений наблюдали следующее: чувство успокоения наступало у 20 (100%) больных, лёгкое дремотное состояние – у 18 (90%), из них у 5 (25%) больных оно перешло в поверхностный сон, анальгетический эффект – у 18 (90%).

У больных основной группы на 5-е сутки ЛИИ был ниже, чем в контрольной группе, на 2,735 ед., а на 7-е сутки – на 3,82 ед. ИНС у больных основной группы на 7-е сутки соответствовал нормальным показателям (0,06 ед.), в то время как в контрольной группе он оставался выше нормальных значений на 0,057 ед. В основной группе уровень лейкоцитов крови к 7-м суткам приближался к верхней границе нормы и составлял 7,95 ед., в контрольной группе он превышал верхнюю границу нормы и составлял 10,086 ед. при нормальных показателях температуры тела в обеих группах.

Реакция адаптации была сниженавобеихгруппах, однако восновнойгруппе всё же отмечали перевес в позитивную сторону по сравнению с группой контроля на протяжении всего периода наблюдения; к 5-му дню – на 2,5%, а на 7-й день – на 7,7%. Это свидетельствует о большей эффективности лечения у больныхосновнойгруппы. При исследованиипсихоэмоциональногостатуса в 1-й день после операции у больных обеих групп наблюдали повышенный уровеньреактивнойтревожности.Восновнойгруппеонпостепенноснижался к 5-му дню проведения комплексной терапии, а к 7-му дню приближался к нормальным показателям. У больных контрольной группы подобной положительной динамики реактивной тревожности не выявлено, она оставалась выше показателей основной группы. Утомление и инертность ассоциативных процессов у больных контрольной группы снижались к 7-м суткам, в то время как у больных основной группы данные показатели имели тенденцию к нор-

400

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

мализации уже на 5-е сутки после операции. Исследование динамики показателей, сведённых в таблицы Шульте, показало, что время прохождения теста достоверно уменьшалось у больных основной группы на 30%. У больных контрольной группы время поиска чисел по таблицам Шульте было замедленным. У больных основной группы возрастала психическая устойчивость к выполнению задания, определяемого по индексу психической устойчивости, и к 5–7-му послеоперационному дню достигала нормальных значений.

Таким образом, включение лазерной и МДМ-терапии в комплексную терапию раннего послеоперационного периода после проведения операции гемигепатэктомий ведёт к снижению уровня интоксикации, положительной динамике реакции адаптации, восстановлению нейроэмоционального статуса, что является положительным моментом при рассмотрении эффективности проводимой комплексной терапии [Гойденко В.С. и др., 2009, 2009(1)].

Частные методики лазерной терапии

Основным методом лазерной терапии является ВЛОК-635 или ВЛОК-525+ ЛУФОК® (табл. 13, 14). Как один из вариантов может рассматриваться НЛОК (табл. 10), например, при отсутствии оборудования или специальных условий для проведения внутривенного лазерного освечивания крови.

Дополнительно к ВЛОК местное освечивание проекции локализации опухоли (табл. 6) импульсным ИК НИЛИ (матричная излучающая головка, длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс до 10–12 ежедневных процедур; воздействие на проекцию иммунокомпетентных органов (табл. 9), до

5процедур.

Вкачестве профилактики 1–2 процедуры ВЛОК-635 и/или ЛУФОК® и/или 1–2 процедуры в области проекции локализации опухоли. На раннем этапе реабилитации рекомендуется по возможности задействовать все методы, на курс 10–12 процедур.

У пациентов, которым проводится курс химиотерапии, с целью детоксикации дополнительно освечивать область проекции печени импульсным ИК НИЛИ(матричнаялазернаяизлучающаяголовка,длинаволны904 нм,частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс 8–10 процедур, периодичность которых определяется схемой лечения.

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализациивсехметодиклазернойтерапиипредставленв табл.81,принеобходимости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

401

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 81

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении больных раком желудка

402

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Окончание табл. 81

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

Рак пищевода и кишечника

В отличие от рака желудка заболеваемость раком пищевода неуклонно растёт [Злокачественные новообразования в России…, 2019].

Основным методом лечения больных раком прямой кишки является хирургическое вмешательство. С целью улучшения локального контроля заболевания рекомендуется проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем больным со следующими стадиями рака прямой кишки: (сТлюбоеN1–2M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, сT2–4N0M0 рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, сT3с–4N0M0 рак сред-

неампулярного отдела прямой кишки, сTлюбоеN2M0, сT4b–N0–2M0 рак верхнеампулярногоотдела прямойкишки).При исходнонерезектабельномраке прямой

кишки (T4b–N0–2M0) с целью достижения максимальной регрессии опухоли рекомендуется проведение мелкофракционной дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами и по­ следующей повторной оценкой резектабельности в условиях специализированных учреждений [Рак прямой кишки, 2019].

Вклиническихрекомендацияхприсутствуютиразныеэтапыреабилитации больных с основным упором на ЛФК, как принято «там», а также «пререабилитация» (правильно – профилактика) с целью снижения риска осложнений лечения, что включает в себя ЛФК, психологическую и нутритивную поддержку, информирование больных (все ссылки на зарубежные работы). Для профилактики лучевого дерматита у больных раком прямой кишки «рекомен-

403

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

дуется рассмотреть» применение низкоинтенсивной лазеротерапии, 3 дня в неделю, через 3 дня после начала лучевой терапии [Рак прямой кишки, 2019], при этом ссылка даётся на зарубежную публикацию, хотя основные исследования по применению лазерной терапии проведены именно в России. Про абсурдность попыток заменить физиотерапию ЛФК, нужной и важной составляющей лечения, но являющейся лишь ничтожно малой частью большого научного и клинического направления, мы уже говорили выше.

Аналогичны подходы к лечению больных раком пищевода (не будем цитировать), хотя раздел «Реабилитация» изложен ещё менее выразительно [Рак пищевода, 2017].

Приводим примеры исследований, демонстрирующих высокую эффективность лазерной терапии на всех этапах лечения, при том что использовались далеко не самые эффективные аппараты и методики.

Так, ещё в 1984 г. в отделении пищеводной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена было оперировано 318 больных раком внутригрудного отдела пищевода. Гнойные послеоперационные осложнения возникли у 64 (20,1%) оперированных больных, у 52 из них освечивали НИЛИ (длина волны 633 нм, НР, мощность 5 мВт, ПМ 3,5 мВт/см2, экспозиция 5 мин) местно, непосред­ ственно гнойные раны, ежедневно в течение 7–10 дней. Перед началом процедуры и в день её завершения проводили биопсию тканей гнойной раны для электронно-микроскопического исследования. Лазерное освечивание применяли в качестве дополнения к антибактериальной, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.

Большинство (78,8%) больных были старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями кардиореспираторной системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пневмосклероз, хронический бронхит, эмфизема лёгких). Больным с I и II стадиями заболевания (21,2%) проводилось хирургическое лечение: субтотальная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с подкожным проведением трансплантата. В IIIстадии заболевания у больных после абдоминального этапа (первичная эзофагопластика антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или гастростомия) проводилась в плане комбинированного лечения дистанционная γ-терапия в суммарной очаговой дозе 40–45 Гр с по­ следующей субтотальной резекцией пищевода.

Лазерная терапия проводилось в послеоперационном периоде по поводу нагноения подкожной клетчатки при несостоятельности швов внеполостного эзофагогастроанастомоза (ЭГА), частичном нагноении лапаротомной и торакотомной ран после субтотальной резекции пищевода, нагноении подкожной клетчатки передней грудной стенки при несостоятельности швов трансплантата после одномоментной резекции и пластики пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка либо при эзофагопластике антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с подкожным расположением трансплантата.

404

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Результаты лечения, основным из которых является значительное, на 9 дней, сокращение сроков нахождения пациентов в стационаре, представлены в табл. 82 [Мамонтов А.С. и др., 1986, 1991].

Таблица 82

Результаты лечения гнойных осложнений у больных раком пищевода (Мамонтов А.С. и др., 1986, 1991)

У больных раком прямой кишки наблюдается выраженный иммунодефицит, к тому же оперативное вмешательство усугубляет состояние тяжёлой вторичной иммунодепрессии, свойственной онкопроктологическим больным. Применение ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 2 мВт, на курс 5 ежедневных процедур до операции и 2 – в послеоперационном периоде) является высокоэффективным и безопасным методом лечения, основу лечебного эффекта ЛТ составляет опосредованное действие на иммунный фон, повышение иммунорезистентности организма, ускорение регенеративно-репаративных процессов. Использование ВЛОК в комплексном лечении больных раком прямой кишки способствуетуменьшению числа гнойно-септическихосложнений

илетальности [Темников Р.А., 2000].

Вгруппе онкопроктологических больных, не получавших ЛТ, в послеоперационном периоде имело место более выраженное снижение уровня в крови всех изучаемых субпопуляций лимфоцитов: CD3, CD4, CD16, CD19, по сравнению с аналогичными показателями больных, получавших ВЛОК. При этом на фоне ЛТ достоверно падал уровень CD8-Т-лимфоцитов. Лазеротерапия у онкопроктологических больных стимулировала функциональную активность В-лимфоцитов, обеспечивая возрастание уровня в крови IgМ и IgА. Одновременно возрастала метаболическая активность лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов,усилениегенерациивнихсвободныхрадикалов,начтоуказывало возрастание индекса хемилюминесценции лимфоцитов с ФГА и хемилюминесценции лейкоцитов со St. aureus. При этом количество воспалительных

405

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

осложнений в ближайшем послеоперационном периоде снизилось в 1,9 раза

убольных на фоне ВЛОК [Темников Р.А., 2000].

Сцелью улучшения процесса заживления раны передней брюшной стенки

убольных раком прямой кишки хорошие результаты демонстрируют эфферентные методы коррекции показателей клеточного иммунитета: плазмаферез (ПА) и микрофильтрацию проводят до операции; ПА, УФОК и ВЛОК – после операции. Из всех больных, принявших участие в исследовании, только у одного возникло осложнение, что доказывает высокую эффективность применяемой методики [Павленко С.Г., 2000; Павленко С.Г. и др., 1997].

Лазерноеосвечиваниетимусаубольныхракомпищеводанахирургическом этапе лечения вызывает существенное (более чем в 2раза) повышение общего уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов, т. е. значения приближаются к нормаль- ным.КоличествоВ-клетокнормализуется.Отмеченаположительнаядинамика

всодержании Т-супрессоров, IgA и IgG. Нормализация работы иммунной системы связана с изменением гормонов коры надпочечников (кортизол и др.). Сочетание резекции и пластики пищевода с предоперационной лазерной терапией позволило достичь удовлетворительных результатов в ближайшем послеоперационном периоде у 80% больных, снизить частоту гнойных осложнений на 19,5%, летальность – на 17,2% [Нурманов С.Р., 1992].

ОсвечиваниенепрерывнымНИЛИкрасногоспектрамощностью10–30мВт

внескольких вариантах (чрескожно на область тимуса, на опухоль ободочной и прямой кишки, а также в проекцию кровеносных сосудов) проводил А.З. Альмяшев (2005), продемонстрировав значительное уменьшение количества интра- и послеоперационных осложнений, лучевых эпителиитов и мукозитов у больных раком прямой кишки.

При опухолях органов гепатопанкреатобилиарной зоны А.В. Вахидов с соавт.(1994) вкомплексном лечениинаряду с антибактериальнойтерапией успешно применяли эндобилиарное ЛО (λ = 633 нм, мощность 4–8 мВт, на курс 6–12 ежедневных процедур) для купирования явлений гнойного холангита, а также наружно импульсным ИК НИЛИ (λ = 890 нм, мощность 5 Вт) с целью стимуляции репаративных процессов в печени и предотвращения печёночной недостаточности. Но, во-первых, эндобилиарная методика достаточно сложна для широкого её применения, во-вторых, наружного воздействия импульсным ИК НИЛИ вполне достаточно для достижения хороших результатов.

Анализимеющихсяклиническихнаблюденийпоказалдостаточновысокую эффективность лазерной терапии в комплексном лечении поздних лучевых ректитов, что выражается в сокращении в 1,5–2 раза количества посещений и сроков лечения в амбулаторных и стационарных условиях, по сравнению с традиционными методами лечения. Использование ЛТ позволяет быстрее купировать воспалительную реакцию, ликвидировать застойные явления и отёк тканей прямой кишки, снизить проницаемость сосудистой стенки (исчезает кровоточивость слизистой оболочки), эффективно устраняет явления

406

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

тканевой гипоксии, стимулирует процессы клеточной пролиферации, ускоряя эпителизацию язв и эрозий [Животенко С.А., Ниязов Б.П., 1989].

Лазерную терапию проводили 68 больным поздними лучевыми ректитами, освечивая непрерывным НИЛИ (длина волны 633 нм, мощность 25 мВт) область поражения при помощи световода, вводимого через ректоскоп в прямую кишку. Экспозиция менялась в зависимости от фазы течения воспалительного процесса, снижая мощность по мере исчезновения болевого синдрома, купирования воспаления и уменьшения инфильтрации под язвенным дефектом во второй фазе. При большой мощности лучше осуществляется обезболивание, при меньшей – эффективнее активизируются процессы обмена и регенерации. Количество процедур, проводимых через день, и длительность лечения зависели от формы лучевого ректита. На первом этапе при катаральном ректите требовалось 2–3 процедуры; при эрозивно-десквамативном – 5–6; при язвенно-инфильтративном – 6–7. На втором этапе ЛТ потребовалось при катаральном ректите 7–9 процедур; при эрозивно-десквамативном – 10–12; при язвенно-инфильтративном – 16–20. Клиническое улучшение наступало при катаральном ректите через 7–10 дней; при эрозивно-десквамативном – через 12–16; при язвенно-инфильтративном – через 14–21. Продолжительность лечения в группе больных, получавших стандартное лечение, составила 32,7 ± 3,3; 45,2 ± 4,5; 70,5 ± 13,4 дня, при катаральном, эрозивно-десквамативном и язвенно-инфильтративном ректите соответственно. Аналогичные периоды в основной группе больных, получавших ЛТ, составили 24,6 ± 3,5; 32,5 ± 3,7; 48,2 ± 12,9 дня [Животенко С.А., 1990]. Освечивание НИЛИ оказывает также положительное влияние на всасывательную способность прямой кишки у больных лучевыми ректитами [Животенко С.А., 1990; Животенко С.А., Фе-

доров Ю.В., 1989].

Показано, что ЛТ является эффективным средством профилактики и лечения рефлюкс-эзофагитов после операций по поводу рака желудка и пищевода. Освечивание проводили непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 633 нм, мощность 5мВт, экспозиция 1мин, на курс 6–10процедур ежедневно) через биопсийный канал фиброэзофагоскопа с использованием специального световода [Крахмалёв С.Н., 1992].

Прилечении15больных,радикальнооперированныхпоповодуракапищеводаижелудка, с анастомозитами, эрозивно-язвенными рефлюкс-эзофагитами и пептическими язвами анастомозов, В.Н.Герасименко с соавт. (1984) отметили, что воздействие НИЛИ (длина волны 633 нм, мощность 25–40 мВт на выходе волокна, проходящего через биопсийный канал фиброскопа) приводит к изменению течения раневого процесса. Начало эпителизации эрозивно-язвен- ных поверхностей наблюдается, как правило, после 3-й процедуры лазерной терапии, чему предшествовало кратковременное обострение воспалительного процесса в виде усиления гиперемии и кровоточивости слизистой оболочки вокруг эрозий и язв. При этом сами язвы и эрозии более чётко контурируются на фоне окружающей слизистой оболочки. Эти явления отмечали после

407

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

первых 1–2 процедур, затем с началом эпителизации отёчность и гиперемия слизистой оболочки быстро уменьшались, значительно снижалась контактная кровоточивость. У 2 больных с пептическими язвами анастомозов получена полная эпителизация язв. Из 13 больных с эрозивными рефлюкс-эзофагитами полная эпителизация эрозий достигнута у 11. При этом слизистая оболочка приобретает пятнистый вид вследствие чередования неизменённых участков стенки пищевода и более ярких зон, покрытых нежным эпителием на месте бывших эрозий. Количество процедур, необходимых для полного заживления эрозий,колебалось от 8до 15.Делаетсявывод оперспективностинаправления и необходимости отработки оптимальных режимов лазерного воздействия.

Больные, получившие эффективное радикальное или условно радикальное комбинированное/комплексное лечение по поводу онкологического заболевания органов малого таза, в течение последующих лет проходят контрольные обследования в условиях специализированных отделений. Клинические проявления, связанные с проведением лучевой терапии и развитием радиационного/лучевого колита/проктита, приводят к расширению медико-эконо- мического стандарта протокола обследования, привлечению смежных специалистов (колопроктологов, хирургов, гастроэнтерологов и др.). Радиационный гастроэнтерит и колит (К52.0 по МКБ-10), радиационный проктит (К62.7) в настоящий момент рассматриваются как отдельные нозологии, требуют особого подхода к лечению, специальной подготовки и клинического опыта врача. Исследование качества жизни также является необходимым условием для стандартизации методов лечения, экспертизы новых методов лечения и лекарственных средств, разработки прогностических моделей течения болезней, экономического обоснования методов лечения. Среди пациентов, получивших лучевую терапию по радикальной программе по поводу новообразований тазовой локализации, лучевой проктит – неизбежное негативное последствие лечения. Особенностью заболевания является рецидивирующее течение. Распространённость заболевания и разнообразие его клинических проявлений, неоднозначные объективные методы интерпретации результатов лечения хронического лучевого проктита и формирование новых подходов к субъективной оценке результатов лечения самим пациентом делают проблему актуальной [Лытасова Е.С., 2015, 2016].

Целью исследования была проверка эффективности комбинированного лечения 68 больных хроническим радиационным проктитом с применением ЛТ, которые методом независимой конвертной рандомизации были распределены на две группы – основную и контрольную. Лечение больных в обеих группах включало назначение щадящей диеты, базисную и посимптомную терапию. В основной группе лечение дополнялось лазерной терапией импульсным­ ИК НИЛИ (10–12 ежедневных процедур). Показано, что данный метод позволяет уменьшитьколичествопациентовсинфильтративно-язвеннымипроявлениями на 84,2% по сравнению с контрольной группой (31,3%; p < 0,05) [Лытасо-

ва Е.С., 2016].

408

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

На основании сравнительного анализа результатов лечения 100 больных лучевым ректитом и лучевым циститом продемонстрирована эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 970 и 660 нм (ИК и красный спектры) в комплексной терапии поздних лучевых повреждений. Курс ЛТ (описание методики отсутствует, известно только, что ИК НИЛИ светили снаружи, красным светом воздействовали ректально через световод) состоял из 10 ежедневных процедур, интервал между курсами 3–4 мес. Показано, что ЛО в комплексной терапии больных лучевыми повреждениями прямой кишки и мочевого пузыря способствует купированию проявлений воспалительной реакции, возникающей в тканях прямой кишки и мочевого пузыря в ответ на действие ионизирующего излучения. Благоприятное влияние на выраженность клинических проявлений лучевого повреждения, в свою очередь, положительно сказывается на общем состоянии пациента и качестве его жизни в целом [Горчак Ю.Ю. и др., 2018].

ДиссертационнаяработаС.Л. Зайцева (2000)посвященаизучению актуального вопроса современной онкологии – повышению эффективности комбинированного лечения больных раком пищеводаижелудкас распространением на пищевод. На основании обследования и комбинированного лечения 178 больных раком пищевода и желудка с распространением на пищевод обоснована целесообразность и эффективность применения методики ВЛОК-635 (длина волны 633 нм, непрерывный режим, мощность 6 мВт, экспозиция 30 мин, на курс 10 ежедневных процедур, 5 – до и 5 – после операции). Показано, что лазерная терапия способствует эффективной коррекции иммунологических показателей (содержание лимфоцитов, Т-лимфоцитов, чувствительность Т лимфоцитов к тактивину), которые угнетаются вследствие предоперационной лучевой терапии и оперативного вмешательства, вызывает активацию лимфоидноклеточной инфильтрации как в карциноме, так и в окружающих её нормальных тканях и тем самым тормозит дальнейшее распространение опухолевого процесса. ВЛОК потенцирует воздействие ионизирующей радиации на опухоль, способствуя уменьшению объёма жизнеспособной опухолевой паренхимы в сравнении с «контролем» в 3,4 раза.

Непосредственным результатом иммунокорригирующего воздействия ВЛОК у больных раком пищевода и желудка с распространением на пищевод былоснижениечастотыгнойно-септическихпослеоперационныхосложнений соответственно в 3,1 и 2,8 раза. Включение ВЛОК в комбинированное лечение больных раком пищевода статистически достоверно (p < 0,05) уменьшает послеоперационную летальность на 10% и повышает показатель 3-летнего выживания на 34%. Методика не требует значительных материальных затрат, нетравматична, практически не даёт осложнений и рекомендуется для широкого применения в предоперационном и послеоперационном периодах у больных раком пищевода и желудка с переходом на пищевод [Зайцев С.Л., 2000; Ганул В.Л. и др., 1999].

409

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/