Макроскопическое строение серозных опухолей различно. Они бывают однокамерными и многокамерными. Величина полостей, заполненных чаще всего прозрачной жидкостью, иногда достигает больших размеров. Могут быть кисты на ножке. При обследовании внутренних стенок камер прогностически важно не пропустить сосочконые зоны, которые могут быть в виде незаметной шероховатости. Толщина стенок кист также варьирует. Встречаются огромные опухолевые конгломераты с распадом солидных узлов и кровоизлияниями в них. Такие композиции преобладают при злокачественных вариантах серозных неоплазм. Тем не менее, доброкачественные, пограничные и злокачественные серозные опухоли в ранней стадии не имеют патогномоничных клинических симптомов и не отличаются макроскопически.

Только гистологическая верификация или в комбинации с цитологическим исследованием позволяют установить биологическую природу опухолевого процесса. Архи важно, что очаги малигнизации способны возникать как в крупной, так и в мелкой кисте. Злокачественные серозные опухоли (аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома, папиллярная цистаденокарцинома, поверхностная папиллярная карцинома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма) гистологически полиморфны. В зависимости от темпов роста, стадии процесса и уровня дифференцировки эпителий, выстилающий кистозные полости и сосочки, выглядит различно. Но при всем этом отмечается его атипия, многослойность или многорядность, выраженная митотическая активность, нередко видны гигантские клетки. Характерна вторичная солидизация аденокарцином и цистаденокарцином серозного генеза. Бывает много полостей с распадом, некрозом опухолевой ткани, встречаются очаги обызвествления и псаммоматозные тельца.

2.1.2. МУЦИНОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди эпителиальных новообразований яичников муцинозные опухоли занимают второе место (15-20 %). Поражаются женщины всех возрастов, однако, средний возраст больных выше, чем при серозных неоплазиях — 50 лет.

25

Гистологически — это опухоли, эпителиальный компонент которых включает значительное количество наполненных муцином клеток. Эпителий может напоминать эндоцервикальный и кишечный, иногда содержащий аргентафинные и редко панетовские клетки. Прежние термины «псевдомуцинозная киста» и «псевдомуцинозная кистома» в Международной классификации ВОЗ заменены синонимом «муцинозная цистаденома», «муцинозная аденокарцинома» и «муцинозная цистаденокарцинома».

Макроскопически муцинозные новообразования представлены многокамерной кистой круглой или овоидной формы, нередко бугристой, с различной толщиной стенок. Однокамерные варианты встречаются значительно реже. В просвете камер характерное слизеобразное содержимое. Размеры муцинозных кистозных опухолей различны, вплоть до гигантских (до 36 кг). В 1/3 наблюдений отмечается двустороннее поражение яичников.

Специфическое осложнение муцинозных опухолей яичников - муциноматоз брюшины, которое не совсем точно именуют «псевдомиксомой» брюшины.

Источниками муциноматоза брюшины чаще всего становятся муцинозные цистаденомы яичника или дивертикулы червеобразного отростка. Могут быть сочетания кистозных процессов яичников с мукоцеле аппендикса. Механизм развития муциноматоза недостаточно изучен и связан с разрывом или прорастанием и пропитыванием стенки муцинозной опухоли яичника.

Различают две формы муциноматоза брюшины — ограниченную и диффузную. Поражение брюшины происходит вследствие как излития содержимого кист, так и активного продуцирования муциноматозных масс покровными клетками-отсевами опухоли, где они прижились. Формирующиеся таким образом истинные дочерние кисты брюшины и большого сальника способны сами непрерывно продуцировать коллоид. Слизистых масс в брюшной полости может накапливаться более 30 кг.

Имеются две точки зрения на биологическую сущность муциноматоза брюшины. Сторонники одной расценивают процесс накопления и образования

26

слизи в брюшной полости как опухолевый и весьма злокачественный. Другие рассматривают этот процесс как вторичное заболевание, являющееся итогом перфорации кист или пропотевания слизи через стенку с развитием хронического продуктивного миксоматозного перитонита. Последняя позиция более верна, поскольку, подтверждается хирургической практикой. В тех случаях, когда производится одномоментная двусторонняя овариоэктомия и аппендэктомия рецидивы муциноматоза редки.

Так называемая «псевдомиксома» брюшины — тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, по своей природе всегда являющееся результатом попадания слизи из какой-либо первичной кисты, чаще всего яичника. Называть этот процесс правильнее муциноматозом брюшины, относя в рубрику осложнений. По сути дела, говорить о доброкачественном и/или злокачественном вариантах псевдомиксом не следует, так как этот муцинозный процесс всегда вторичный — инфильтративного или имплантационного генеза, полностью зависящий от биологической сущности основного муцинозного новообразования.

Резких клинических отличий между доброкачественными, пограничными и злокачественными вариантами муцинозных опухолей установить, как правило, невозможно. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью дополнительных современных методов исследования (ультразвукового сканирования органов малого таза с допплерометрией, компьютерной томографии, лапароскопии), но окончательная верификация заболевания возможна лишь при проведении цитологического и гистологического изучения тканевых структур опухоли.

Злокачественные муцинозные опухоли (аденокарцинома, цистаденокарцинома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма) микроскопически весьма пестры. Участки пролиферации чередуются с очагами атипии, в которых много митозов. Характерно пропитывание коллоидными массами стромы опухоли и появление их в просвете камер. По мере нарастания полиморфизма эпителиальных клеток и атипии их способность к

27

слизеобразованию падает. Встречаются «пустые» светлые клетки, не содержащие слизи. Часто наблюдаются дистрофические изменения опухолевых элементов. Известковые включения встречаются редко.

Имплантанты по брюшине и перенос опухолевых клеток в полость труб и матку менее характерны, чем для серозных раков. В то же время легко может развиваться муциноматоз брюшины, который подробно описан выше. Иногда отмечается метастазирование в большой сальник и регионарные (парааортальные) лимфоузлы. В редких далеко зашедших стадиях опухолевого процесса метастазирование становится генерализованным, как лимфогенным, так и гематогенным (органным).

2.1.3. ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ОПУХОЛИ

Частота эндометриоидных новообразований яичников в среднем не превышает 14% среди всех овариальных опухолей, а среди эпителиальных неоплазм - 15-20%. Средний возраст больных 41,9 лет.

Эндометриоидные опухоли яичников развиваются из гетеротопического эндометриоза, при макроскопическом обследовании операционного материала почти всегда в них выявляются узлы или полости разных размеров, выполненные красноватым кровянистым или коричневым («шоколадным») содержимым. Солидные узлы пестрые, с кровоизлияниями. Гистологически они состоят из относительно мономорфного эпителия, напоминающего эндометрий, и стромы различной степени зрелости. Обнаружение гемосидерина, свежих кровоизлияний, ксантомных клеток, эпидермоидных структур и остатков овариального эндометриоза подтверждает эндометриоидный генез неопластического процесса.

Гистология эндометриоидных аденом и цистаденом яичников во многом схожа с овариальным эндометриозом. Железистый вариант не отличим от аденом, а кистозный — от цистаденом.

Ясно, что наибольшие трудности возникают при разграничении доброкачественных и злокачественных эндометриоидных новообразований.

28

Эндометриоидные аденофибромы и цистаденофибромы по многим параметрам сходны с описанными выше аденомами и цистаденомами. Некоторые своеобразные черты их следующие: встречаются чаще у старых женщин, клинически могут имитировать фиброму яичника или опухоль Бреннера.

Дифференциальная диагностика эндометриоидных аденокарцином представляется довольно сложной. Эндометриоидные аденокарцины обладают целым рядом клинико-анатомических особенностей, которые должны учитываться при разграничении их от серозных раков. Диагноз формируется на всех этапах верификации опухоли: в лечебной клинике, на вырезке операционного материала и при его микроскопии. Эндометриоидные раки, в отличие от серозных карцином, обладают более благоприятным течением и прогнозом.

Эндометриодные карциномы метастазируют в большой сальник реже, чем серозные опухоли — 42%, против 60-80%. При эндометриоидных карциномах метастазы в большом сальнике чаще встречаются у больных старше 40 лет, в то время как при серозных - заметного влияния возраста на интенсивность метастазирования не отмечается. Асцитическая жидкость выявляется у 38% больных эндометриоидными раками, что почти в два раза реже, чем это бывает при серозных цистаденокарциномах.

Макроскопически эндометриоидные карциномы выделяются кровянистым содержимым кистозных полостей с ржавыми пятнами на их внутренних поверхностях и пестротой солидных узлов.

Микроскопически эпителиальные клетки эндометриоидной аденокарциномы кубической или цилиндрической формы, светлые, мономофорные, с округлыми ядрами, нежной сетью хроматина, со слабой функциональной активностью эпителия и наличием гликогена. Характерны очаги эпидермизации эпителия. В отличии от серозных карцином, ресничек в эндометриоидных эпителиальных клетках нет. Строма эндометриоидных новообразований может быть цитогенной и фиброзной, в зависимости от гормонального состояния и возраста больной; встречаются ксантомные и

29

децидуальные клетки. Более или менее постоянные компоненты стромы — элементы крови (свежей и гемолизированной), а также зерна гемосидерина. Псаммоматозные тельца не могут служить патогномоничным признаком какойлибо эпителиальной опухоли, поскольку они появляются вследствие дистрофии как в серозных, так и эндометриоидных карциномах.

При зндометриоидных новообразованиях довольно резко выражены патологические фоновые процессы в яичниках: — атрофия генеративного аппарата, микрофолликулярные кисты и текоматоз стромы.

Необходимо признать, что из всей группы эпителиальных опухолей яичников наименее изучены эндометриоидные аденокарциномы. Они представляют научно-практическою проблему сегодняшнего дня не только для патологов, но и клиницистов.

При аденоакантоме употребляются следующие наименования: доброкачественный и злокачественный аденоакантоз, аденоакантома, аденосквамозный рак, метапластический и смешанный, диморфный рак, аденоканкроид. В Международной гистологической классификации опухолей яичников ВОЗ новообразования с эпидермоидными структурами отнесены в рубрику злокачественных зндометриоидных опухолей и названы аденоакантомой. Аленоакантома — это своеобразная опухоль яичника, результат метаплазии дифференцированной аденокарциномы эндометриоидной природы. В аденоакантомах аденоматозная часть всегда преобладает. Серозные новообразования подобные эпидермоидные структуры не формируют. Это может стать критерием в дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей яичников.

В метастазах аденоакантомы обычно определяются железистые компоненты опухоли, диморфные композиции и эпидермоидные картины с раковыми «жемчужинами» встречаются редко.

Анатомическая характеристика, симптоматология и клиника этих диморфных новообразовании не имеет отличительных признаков. Различаются они обыкновенно гистологически.

30

С позиции последнего времени аденоакантома относится к категории пограничных опухолевых процессов, то есть потенциально низкой степени злокачественности. Стало быть, учитывать эпидермоидные очаги и заострять внимание клиницистов на их роли в биологическом поведении эндометриоидных новообразований яичников совершенно необходимо. Отдаленные результаты лечения и ремиссии между курсами химио- и гормонотерапии больных аденоакаптомами значительно благоприятнее, чем при иных карциномах яичника.

Злокачественная эндометриоидная аденофиброма относится к разряду казуистических наблюдений. Пато- и гистогенетически она связана с оварильным эндометриозом. Диагноз устанавливается исключительно патоморфологом. Макроскопически злокачественная эндометриоидная аденофиброма может быть разных размеров, представлять собой фиброзный узел, либо кистозную опухоль с фиброзными узлами.

Гистологически новообразование состоит из эпителия эндометриоидного типа, с атрибутами злокачественности, и стромы, которая преобладает и выглядит как фиброма без признаков малигнизации.

Прогноз при злокачественной эндометриоидной аденофиброме более благоприятый, чем при других карциномах яичников.

Стромальная саркома яичников считается редкой опухолью. Гистологическая архитектоника таких опухолей аналогична стромальным саркомам тела матки, а гистогенетически они связаны со стромальным эндометриозом. Диагностируется только гистологически.

Мюллеровы смешанные опухоли яичников относятся к злокачественным новообразованиям. Они происходят из остатков эмбриональной мезодермы и мюллеровых ходов, смещенных в яичник, из которых развиваются ткани мезодермального генеза, не свойственные данной области (гиалиновый хрящ, жировая и костная ткань, поперечнополосатая мышца, соединительная ткань с наклонностью к миксоматозному превращению), и эпителиальные компоненты эндометриоидного типа.

31