логия микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ, способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нарушению обмена веществ. Эти изменения наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом приводят к возникновению, тяжелому и затяжному течению воспалительных процессов в легких и бронхах, что способствует развитию гипоксемии и повышению давления в системе легочной артерии. При достижении полной ремиссии и нормализации количества лейкоцитов в периферической крови, у больных ХЛЛ наблюдается значительное улучшение показателей микрогемоциркуляции, но ни в одном случае они полностью не нормализовались. Сохранение нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ после достижения полной ремиссии объясняется полиэтиологичностью факторов, влияющих на показатели микрогемоциркуляции. Кроме лейкоцитоза и анемии на снижение показателей микрогемоциркуляции оказывают влияние нарушения тромбоцитарного и плазменного гемостаза, состояние эндотелия сосудов, регуляция тканевого сосудистого тонуса, показатели рН и рО2, гормональный фон и многие другие факторы [142].
У больных ХЛЛ со значительным увеличением печени и селезенки имеет место компрессия диафрагмы, что способствует нарушению ее сократительной способности. На поздних этапах опухолевой прогрессии развивается специфическое лейкозное поражение диафрагмы (лимфоидная инфильтрация, лейкостазы в сосудах с нарушением микроциркуляции и т.д.). Все это ведет к морфологическим изменениям диафрагмы, в ней развиваются атрофические и склеротические процессы.
Впроцессе развития ХЛЛ прогрессируют нарушения общей
ирегионарной вентиляции и перфузии легких. Происходит перераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены наличием инфекционных осложнений и лейкемических бронхолегочных проявлений ХЛЛ, нарушением сократительной способности диафрагмы.
У37% больных ХЛЛ, без сопутствующего первичного бронхообструктивного процесса диагностирована легочная гипертензия. Это пациенты с прогрессирующим течением гемобластоза, в большинстве случаев со значительным увеличением печени и селезенки. Повышение давления в ЛА у больных ХЛЛ является следствием гипоксемии, обусловленной нарушениями вентиляции и перфузии
261
легких, при снижении сократительной способности диафрагмы, тяжелом течении инфекционных осложнений, лейкозном поражении бронхолегочной системы, реологических нарушениях в сосудах МКК. На поздних этапах опухолевой прогрессии развивается дистрофия миокарда, нарушаются систолическая и диастолическая функции правого и левого желудочков. Нарушение легочной и внутрисердечной гемодинамики также способствует повышению давления в системе ЛА.
Выявленные морфологические и функциональные изменения, наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом, способствуют развитию инфекционных осложнений бронхолѐгочной системы у больных ХЛЛ, наиболее частым из которых являются пневмонии (45% от общего количества больных ХЛЛ). В процессе опухолевой прогрессии ХЛЛ заболеваемость пневмониями увеличивается. Среди больных ХЛЛ отмечена высокая заболеваемость нозокомиальными пневмониями (36%), выявлено большое количество больных с атипичным (27,6%), тяжелым (60%) и затяжным (53,4%) течением пневмоний. Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбудителей пневмоний у больных ХЛЛ – 56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев внебольничной пневмонии. Составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.
С выявленной патологией бронхолегочной системы при ХЛЛ связаны особенности течения ХОБЛ у этих больных. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются одышка, кашель, выделение мокроты, потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела и т.д. При этом необходимо учитывать, что последние четыре симптома могут быть проявлением ХЛЛ, при его прогрессирующем течении. Поэтому во всех подобных ситуациях необходимо выяснить являются данные симптомы проявлением ХОБЛ, ХЛЛ или ассоциированными симптомами обоих заболеваний. Симптомы опухолевой интоксикации при ХЛЛ появляются на поздних этапах опухолевой прогрессии, когда имеют место и другие признаки прогрессирования опухолевого процесса – увеличение размеров лимфоузлов, прогрессирующий рост лейкоцитоза, нарастание анемии и тромбоцитопении, отсутствие эффекта от цитоста-
262
тической терапии и т.д. Удушье, кашель у больных с синдромом Рихтера, вследствие компрессии легочной ткани и бронхов плотными лимфатическими узлами встречались редко. Поэтому их наличие в большинстве случаев следует объяснять ХОБЛ. Одышка у больных ХЛЛ в стадии С (по классификации J. Binet) может быть клиническим проявлением анемического синдрома. Если одышка сохраняется, после того как анемический синдром купирован, ее следует расценивать как симптом ХОБЛ. При ассоциации ХОБЛ с ХЛЛ большое диагностическое значение имеет аускультативная картина и данные спирографии. При ХЛЛ, даже в случае значительного увеличения бронхопульмональных лимфоузлов, не выявлено нарушений ВФЛ, регистрируемых методом спирографии.
Убольных доброкачественной формой ХЛЛ симптомов опухолевой интоксикации и анемии нет, поэтому у таких больных одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение температуры тела (при отсутствии другой сопутствующей патологии) следует объяснять ХОБЛ.
Убольных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ, по сравнению с больными ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания, более выражены диастолическая дисфункция ПЖ, нарушение функциональной способности диафрагмы, гипоксемия и легочная гипертензия. Для таких больных характерно значительное нарушение микроциркуляторного кровотока вследствие снижения поступления артериальной крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы при наличии лейкостазов. У больных ХЛЛ отмечена затяжная динамика основных симптомов ХОБЛ.
Вто же время, ХОБЛ отягощает течение ХЛЛ. При наличии первичного бронхообструктивного процесса у больных ХЛЛ развивается эндотелиальная дисфункция, что еще в большей степени нарушает эндобронхиальную микрогемоциркуляцию и способствует повышению давления в системе ЛА. Наличие ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику ХЛЛ, поскольку проведение современных программ химиотерапии (FC, FCR, FCM, терапия алемтузумабом и т.д.) может спровоцировать обострение бронхообструктивного процесса и развитие пневмонии.
При проведении прижизненного рентгенологического исследования органов грудной полости 123 больных ММ и морфологического исследования легких, бронхов, плевры 65 умерших от ММ, установлено, что патоморфологическими проявлениями миелома-
263
тозного поражения бронхолегочной системы являются парапротеиноз легких (58%), специфическая плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация легких и бронхов (40%), пневмосклероз (78,5%), эмфизема легких (78,5%), амилоидоз (13,8%), миеломатозное поражение плевры (6,5%), при развитии почечной недостаточности – нефрогенный отек легких (80%), уремический пневмонит (28%), кальциноз (25%).
У больных ММ, на поздних этапах опухолевой прогрессии, при проведении спирографического исследования отмечается умеренное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному и смешанному типам. Это обусловлено снижением эластической способности легких вследствие гипервискозности плазмы, парапротеинозом, амилоидозом, нарушением кровообращения в легких, специфической лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией легких и бронхов, при ХПН наличием специфических уремических изменений в легких и бронхах.
При проведении эндобронхиальной ЛДФ выяснено, что в процессе опухолевой прогрессии при ММ снижаются показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Ведущей причиной нарушения микрогемоциркуляции является синдром повышенной вязкости крови. В процессе опухолевой прогрессии при ММ отмечается уменьшение амплитуд колебаний в эндотелиальном (обусловленном снижением выработки оксида азота) и сердечном (свидетельствующем о снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло) диапазонах. Патология микрогемоциркуляции у больных ММ способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нарушению обмена веществ. Следствием этого, являются атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% больных ММ диагностирован двусторонний диффузный атрофический эндобронхит.
Изучалось влияние патогенетической цитостатической терапии на показатели микрогемоциркуляции у больных ММ. В тех случаях, когда после проведения цитостатического лечения удавалось достичь фазы стабильного «плато» и отмечалось снижение парапротеина крови, больным ММ повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ. У всех отмечалось увеличение показателя ПМ, но ни в одном он полностью не нормализовался. Отмечалось улучшение амплитуд колебаний в Э- и С- диапазонах. Сохранение нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ММ, после достижения
264
фазы «плато», объясняется полиэтиологичностью нарушений функционирования микроциркуляторного русла [142]. У большинства больных ММ в фазе «плато» сохраняется минимальная продукция
PIg.
У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки диагностировано значительное снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. На поздних этапах опухолевой прогрессии ММ развивается специфическое миеломатозное и уремическое поражение диафрагмы. Это способствует морфологическим изменениям диафрагмальной мышцы, развитию в ней атрофических и склеротических процессов.
В процессе развития ММ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции легких и легочного кровотока, что характеризуется снижением показателей вентиляции и перфузии по каждой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит перераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены специфическим миеломатозным поражением бронхолегочной системы и нарушением сократительной способности диафрагмы.
На поздних этапах опухолевой прогрессии ММ у 52% больных, без сопутствующей ХОБЛ, диагностирована легочная гипертензия. Развитию ЛГ при ММ способствуют: 1) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, наличия специфических парапротеинемических и уремических процессов в легких, нарушения реологии крови в сосудах МКК, 2) дисфункция эндотелия, 3) дистрофия миокарда, 4) при наличии почечной недостаточности – ацидоз.
Выявлено нарушение гемодинамики МКК в процессе опухолевой прогрессии ММ. У пациентов с почечной недостаточностью диагностированы нарушения систолической и диастолической функции обоих желудочков.
С выраженным вторичным иммунодефицитом и выявленными морфологическими и функциональными нарушениями бронхолегочной системы у пациентов с ММ связано развитие, тяжелое и затяжное течение болезней органов дыхания. Пневмонии являются частым инфекционным осложнением ММ (26,8%). В большинстве случаев пневмонии развиваются при наличии почечной недостаточности и/или агранулоцитоза.
265
Пневмонии, присоединившиеся на фоне агранулоцитоза, заслуживают особого внимания. Для таких пациентов характерным является преобладание внелегочных проявлений пневмонии над легочными. Пневмония начинается с повышения температуры тела, отмечается тахипноэ. Часто воспалительный процесс в легких дебютирует развернутой клинической картиной бактериальнотоксического шока. Очень редко в период агранулоцитоза удается выслушать мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения. В большинстве случаев при аускультации легких в зоне поражения выслушивается только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определяется притупление легочного звука над очагом поражения. У этих больных, в период снижения количества лейкоцитов менее 1,0
×109/л, при традиционном рентгенологическом исследовании не удается выявить инфильтративных или очаговых изменений. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывает КТ. При проведении КТ удается диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии следует выставлять по клиническим проявлениям. В лечении, кроме антибиотиков широкого спектра действия, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, необходимо использовать препараты гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0
×109/л состояние больных улучшается: купируется лихорадка, становятся менее выраженными симптомы интоксикации, начинает отделяться мокрота и т.д. В тоже время, в данный период, в легких появляется классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определяется полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах. Это объясняется значительным снижением количества нейтрофилов в период агранулоцитоза, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. При увеличении количества нейтрофилов, в легких формируются проявления воспалительной клеточной реакции, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии.
Убольных ММ установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (39%). В 61% при ММ пневмонии носят тяжелое течение. Составлен алгоритм эмпирической антибиотикоте-
266
рапии пневмоний у больных ММ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.
Течение ХОБЛ у больных ММ характеризуется замедленной динамикой основных симптомов бронхообструктивного процесса, более выраженными нарушениями диастолической функции ПЖ и сократительной способности диафрагмы, гипоксемией и легочной гипертензией, что объясняется выявленными морфологическими и функциональными изменениями бронхолегочной системы. У больных ХОБЛ ассоциированной с ММ развитию ЛГ кроме гипоксемии способствуют нарушение функции эндотелия и ацидоз (при наличии почечной недостаточности).
Слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость, одышка могут быть проявлением ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии вследствие интоксикации и анемии. Тяжелая одышка развивается у больных с нефрогенным отеком легких. Но на поздних этапах развития ММ, в большинстве случаев, имеют место и другие признаки прогрессирования заболевания. Характерная эмфизематозная деформация грудной клетки в большинстве случаев является проявлением ХОБЛ. Но у больных миеломой в III стадии может сформироваться выраженная деформация грудной клетки вследствие остеодеструктивного процесса. Поэтому при диагностике ХОБЛ у больных ММ следует в первую очередь учитывать такие симптомы как кашель с выделением мокроты, аускультативные данные и результаты спирографии.
Для больных ММ IА, IIА стадий, а также для больных ММ в стадии ремиссии и стабильного «плато» симптомы опухолевой интоксикации и тяжелая анемия не характерны, поэтому в данных ситуациях одышку, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость следует объяснять наличием ХОБЛ.
ХОБЛ ассоциированная с ММ значительно утяжеляет течение гемобластоза. У этих больных более выражен интоксикационный синдром. Сопутствующая ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику при ММ, поскольку проведение протоколов обладающих выраженной гематологической токсичностью может способствовать обострению бронхообструктивного процесса и развитию пневмонии.
267
Инфекционные заболевания органов дыхания у больных зрелоклеточными опухолями из В-лимфоцитов характеризуются выраженным вторичным иммунодефицитом, замедленной клинической динамикой и развитием легочной гипертензии. Это диктует необходимость более длительной, адекватной противовоспалительной терапии и включения в лечебную программу иммуномодулирующей терапии.
Выявлены клинические, функциональные и морфологические особенности течения ХОБЛ и ХЛС у больных ХЛЛ и ММ. Изменения в сегментарных бронхах, миокарде правого желудочка, сосудах малого круга кровообращения, диафрагме по мере прогрессирования ХОБЛ и ХЛС характеризуются сменой гипертрофических и гиперпластических процессов на атрофические и склеротические. Следствием выявленных изменений является нарушение гемодинамики малого круга кровообращения и экскурсии диафрагмы у больных ХОБЛ и ХЛС, протекающих на фоне ММ и ХЛЛ. У больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ и ММ, более выражены диастолическая дисфункция ПЖ и нарушение функциональной способности диафрагмы, гипоксемия и легочная гипертензия.
Внедрение в клиническую практику методики изучения эндобронхиальной микрогемоциркуляции по данным ЛДФ, позволяет установить степень и характер функциональных и морфологических сдвигов в микроциркуляторном русле бронхов у больных ХЛЛ и ММ. Данный метод оценки микроциркуляторных расстройств в слизистой бронхов позволяет прогнозировать развитие воспалительного процесса бронхиального дерева.
Разработанная комплексная программа по диагностике болезней органов дыхания у пациентов с ХЛЛ и ММ, включающая сочетание данных физикального обследования с комплексным этапным спирографическим, рентгенологическим (с использованием КТ), ультразвуковым, бронхоскопическим (с проведением эндобронхиальной ЛДФ) исследованиями, позволит значительно улучшить раннюю диагностику бронхолегочной патологии при этих заболеваниях.
268
ЛИТЕРАТУРА
1.Абакумов Е.М. Этиологическая структура внутрибольничных осложнений у больных лейкозами // III съезд гематологов и трансфузиологов Узбекистана : тез. докл. – Ташкент, 1990. – Ч. 2. – С. 93–95.
2.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Эхокардиографические показатели при хроническом лимфолейкозе // Совет. медицина.
–1990. – № 12. – С. 97–100.
3.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С., Любимова Н.Ю. Иммунологические и реологические нарушения у больных множественной миеломой // Тер. архив. – 1991. – № 7. – С. 122–126.
4.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Основные механизмы развития почечной недостаточности и методы ее коррекции при множественной миеломе // Тер. архив. – 1992. – № 6. – С. 85–
89.
5.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Сравнительная
оценка эффективности программ моно- и полихимиотерапии больных множественной миеломой // Клин. медицина. – 1992. – №
9/10. – С. 57–60.
6.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Полихимиотерапия больных множественной миеломой // Вопр. онкологии. – 1992. – №
1/3. – С. 345–351.
7.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Характеристика иммунологических показателей при множественной миеломе в процессе полихимиотерапии // Врачеб. дело. – 1995. – № 3/4. – С. 75–80.
8.Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Сопроводительная терапия (терапия «поддержки») у больных гемобластозами // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии : материалы науч.- практ. конф. – СПб., 2000. – С. 13–23.
9.Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронических респиратрных заболеваниях // Респираторная медицина : рук. для врачей / под. ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т.1. – С.
177 – 196.
10.Авдеев С. Н. Вторичная легочная гипертензия // Кадиология, национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С.
965 – 985.
11.Авдеев С.Н., Байманова Г.Е. ХОБЛ и сердечнососудистые заболевания: механизмы ассоциации // Пульмонология.
269
–2008. – № 1. – С. 5–13.
12.Аверьянов А.В., Поливанов Г.Э. Роль компьютерной томографии в количественной оценке эмфиземы легких у больных ХОБЛ // Пульмонология. – 2006. – № 5. – С. 97–101.
13.Аверьянов А. В. Эмфизема легких // Респираторная медицина : рук. для врачей / под. ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. Т.1. – С. 651 – 665.
14.Автандилов Г.Г. Окулярная измерительная сетка для цито- и гистостереологических исследований // Арх. патологии. – 1972.
–№ 6. – С. 76–77.
15.Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. – М. : Медицина, 1973. – 245 с.
16.Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И., Губенко В.Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса. – М. : Медицина, 1981. – 192 с.
17.Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М. : Медицина, 1990. – 384 с.
18.Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. – М. : Медицина, 1994. – 510 с.
19.Агеев А.К. Инфекционные осложнения лейкозов и других опухолей кроветворной системы // Арх. патологии. – 1983. – Т. 45, вып. 7. – С. 13–20.
20.Алексеев Г.А., Андреева Н.Е. Миеломная болезнь. – М. : Медицина, 1966. – 245 с.
21.Андреева Н.Е. Множественная миелома (прошлое, настоящее, будущее) // Гематология и трансфузиология. – 1998. – № 3. – С. 4–11.
22.Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы. – М., 2001. – 28 с.
23.Андреева Н.Е., Ильяшенко Е.Ю., Сариди Э.Ю. Ретроспективный анализ цитостатической терапии пациентов с множественной миеломой // Проблемы гематологии и переливания крови.
–2002. – № 3. – С. 7–11.
24.Андреева Н.Е., Балакирева Т.В. Парапротеинемические гемобластозы: множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей. – Тверь : Триада, 2003. – 88 с.
25.Андреева Н.Е, Балакирева Т.В. Парапротеинемические гемобластозы // Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М., 2003. – Т. 2. – С. 151–184.
270