3.0. Электротравма

Постоянно растущее использование электроэнергии в промышленности, сельском хозяйстве и быту создаёт условия для учащения случаев поражения электрическим током. Источником тока может быть атмосферное и техническое электричество.

Электротравма — комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля.

В настоящее время на электротравму приходится от 1,0% до 2,5% всех повреждений. До 10% поражений электрическим током заканчивается смертельным исходом.

Патогенез. Поражение электрическим током происходит вследствие непосредственного контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока. Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:

• тепловым действием;

• общебиологическим действием.

Опасным для человека считают напряжение выше 36 В и силу тока более 0,1 А (сила тока 0,5 А смертельна).

Тепловое действие электрического тока определяется физическим законом Джоуля. Согласно этому закону количество выделяемого тепла зависит от силы тока и напряжения. На характер и глубину возникающих повреждений влияют также время контакта с проводником, площадь контакта и сопротивление тканей. Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопротивлением они обладают. Наименьшее сопротивление у кровеносных сосудов и мышц (около 1,5 кОм/см²). Максимальным сопротивлением обладает кожа. При этом важное значение имеет её влажность: сухая кожа имеет сопротивление до 1000-2000 кОм/см², а влажная — лишь 200-500 кОм/см².

Максимальные изменения обнаруживают в месте входа и выхода тока — так называемые «знаки тока». При этом обычно выявляют глубокие некрозы с поражением мышц и костей: могут произойти отслоение мышц, туннелизация и кровоизлияния, в костях возможны растворение солей фосфора и выраженные дистрофические изменения.

Общебиологическое действие электрического поля проявляется в изменении концентрации ионов и нарушении поляризации заряженных частиц в организме. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и развитию вторичных некрозов.

При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь прохождения тока через тело — так называемая «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идёт от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран и формирование потенциала действия в проводящей системе сердца вызывает изменение проводимости, нарушение ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что приводит к прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти.

Отмечают серьёзные изменения структуры нервных клеток. Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжёлым расстройствам её функций (спазму мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушению зрения).

Клиническая картина. В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные и общие: электроожоги и электротравму. Эти нарушения очень часто сочетаются.

Местные симптомы

Возникающие при поражении током «знаки тока» характеризуются следующими признаками:

• видны обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, иногда в виде отпечатка проводника; в центре — втяжение, края приподняты, полосы скручены;

• гиперемия вокруг очага некроза практически отсутствует;

• нет болевых ощущений;

• может возникать металлизация поражённых участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.

Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.

Осложнение электроожогов — вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. При поражении молнией образуются знаки молнии — древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов — паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.

Общие симптомы

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы и ЦНС.

ЧСС обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжён, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжёлых случаях развивается фибрилляция желудочков сердца с прекращением кровообращения.

Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания, развитию асфиксии.

Нарушения ЦНС проявляются в ощущении разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно развитие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжёлых поражениях бывает потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функций печени и почек.

Причина внезапной смерти при поражении электрическим током — фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, т.е. происходит крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.

Лечение

При электротравме большое значение имеет своевременность лечебных мероприятий. Во многом успех лечения зависит от правильно оказанной неотложной помощи.

Неотложная помощь при электроожогах и поражении электрическим током. При обнаружении пострадавшего с электротравмой перед началом оказания помощи следует убедиться, что отсутствует непосредственная угроза для оказывающих помощь (больной не соприкасается с оголенными электрическими проводами либо иными проводниками тока). В случае, если пострадавший остается “включенным” в электрическую цепь следует немедленно ее обесточить (выключить рубильник), а при отсутствии такой возможности, пользуясь электронепроницаемыми предметами удалить от пострадавшего источник тока.

После прекращения действия электрического тока необходимо установить:

• степень нарушения сознания

• у больного без нарушений сознания –жалобы

• у больного без сознания – срочная оценка дыхания и кровообращения

• Наличие “электрометок”, электроожогов, их характеристика

• Наличие иных жизнеопасных повреждений

• По возможности (спецбригада СМП)– анализ ЭКГ

При отсутствии спонтанного дыхания и кровообращения, в зависимости от конкретных условий и наличия оснащения – сердечно-легочная реанимация (малым или полным объемом) до восстановления признаков спонтанного дыхания и кровообращения либо признаков биологической смерти.

При наличии электроожогов, так же, как и при термической травме одним из основных мероприятий неотложной помощи является адекватное обезболивание, необходимое для профилактики и лечения ожогового шока. Применяют наркотические анальгетики (1мл 1% р-ра морфина, или 2 мл 2% р-ра омнопона, или 1-2мл 2% р-ра промедола, и др.) в комбинации с десенсибилизирующими (1-3 мл 1% р-ра димедрола, или 2-4 мл 2,5% р-ра пипольфена). Возможно дополнительное назначение нейролептиков (дроперидол), транквилизаторов (сибазон).

На места ожогов накладывают асептические повязки. Перед транспортировкой вводят дыхательные аналептики: 2мл 25% р-ра кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина-бензоата натрия.

При наличии клинической симптоматики и данных ЭКГ, свидетельствующих о поражении сердца (кардиогенный шок, аритмии) помощь зависит от конкретной клинической ситуации.

Госпитализация пострадавших осуществляется на носилках: при нарушении витальных функций – в отделение реанимации, при преобладании картины электроожогов – в отделение ожогового центра либо хирургический стационар. Пострадавшие, не получившие электроожогов и не предъявляющие иных жалоб (со стороны сердца и др.), подлежат в любом случае госпитализации в стационар для динамического наблюдения.

Лечение электроожогов в стационаре. Лечение электротравмы проводят в соответствии с глубиной и характером повреждения тканей. Наиболее часто развиваются некрозы, их особенность — длительное отторжение струпа и низкие репаративные способности тканей. Метод выбора — ранняя некрэктомия. Иногда эту операцию выполняют в несколько этапов. При обугливании конечностей возможна ампутация.

После некрэктомии используют повязки с антисептиками и про-теолитическими ферментами.

Кожную пластику выполняют редко, так как обширных некрозов практически не бывает. Проводят её обычно в поздние сроки, после полного отторжения некротических тканей.