- •Глава 18.
- •18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт
- •18.1.3. Частные вопросы диагностики чмт
- •Закрытая чмт
- •Открытая чмт
- •Сочетанная чмт
- •18.1.4. Неотложная помощь при травмах головы
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь при травмах головы
- •Консервативное лечение чмт
- •Оперативное лечение чмт
- •Лечение сочетанной чмт
- •18.2. Неотложная помощь при челюстно-лицевых повреждениях
- •18.2.1. Травмы челюстно-лицевой области
- •18.2.2. Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти
- •18.2.3. Повреждения зубов
- •18.2.4. Перелом нижней челюсти
- •18.2.5. Вывихи нижней челюсти
- •18.2.6. Переломы верхней челюсти
- •18.2.7. Переломы скуловой кости и ее дуги
- •18.2.8. Травмы носа
- •Носовое кровотечение
- •Методы остановки носовых кровотечений
- •18.3. Неотложная помощь при ранениях шеи
- •18.4. Неотложная помощь при инородных телах гортани, трахеи и пищевода Инородные тела глотки
- •Инородные тела пищевода
- •Инородные тела нижних дыхательных путей
- •18.5. Неотложная помощь при травматической асфиксии Травмы гортани и трахеи
- •18.6. Неотложная помощь при открытом, закрытом и напряженном пневмотораксах Спонтанный пневмоторакс
- •Закрытые повреждения груди
- •Открытые повреждения грудной клетки
- •18.7. Синдром длительного сдавления
- •Клиническая классификация сдс
- •Формы течения сдс
- •Периоды сдс
- •Клиника синдрома длительного сдавления
- •Принципы лечения сдс
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Доврачебная медицинская помощь
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Объем оперативного вмешательства
- •Специализированная медицинская помощь
- •18.8. Неотложная помощь при кровотечениях
- •18.8.1. Основные виды кровотечений
- •Классификация кровотечений
- •I. Классификация кровотечений по источнику:
- •II. Классификация по клиническим проявлениям:
- •III. Классификация по времени возникновения:
- •IV. Классификация в зависимости от локализации источника кровотечения
- •18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
- •Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений
- •Способы оценки степени компенсации кровопотери:
- •Инфузионные среды
- •Противоанемические средства
- •Показания к переливанию переносчиков газов крови
- •Свежезамороженная плазма
- •Тромбоцитарный концентрат
- •Раствор альбумина
- •Плазмозаменители
- •Показания к использованию плазмозаменителей
- •18.8.3. Неотложная помощь при кровотечениях в пищеварительный тракт
- •Неотложные меры при кровотечениях из органов жкт
- •Общая гемостатическая консервативная терапия
- •Примечания
- •Местная гемостатическая консервативная терапия
- •18.8.4. Неотложная помощь при легочном кровотечении
- •18.9. Неотложная помощь при шоке
- •18.9.1. Определение понятия и клинические проявления шоковых состояний
- •I. Сердце
- •II. Сосуды
- •Патологические синдромы на уровне макроциркуляции
- •Методы контроля системы макроциркуляции
- •Нормальные величины давления в левом желудочке (lvp)
- •Нормальные величины давления в легочной артерии (pap)
- •Методы контроля системы микроциркуляции
- •Нарушения микроциркуляции
- •Важнейшие клинические критерии расстройств микроциркуляции
- •Классификация шоковых состояний
- •Клинические признаки шокового состояния
- •Критерии контроля шока
- •18.9.2. Гиповолемический шок
- •Принципы лечения гиповолемического шока
- •18.9.3. Травматический шок
- •Принципы лечения травматического шока
- •18.9.4. Ожоговый шок
- •Принципы лечения ожогового шока
- •18.9.5. Септический шок
- •Принципы лечения септического шока
- •18.9.6. Анафилактический шок
- •Принципы лечения анафилактического шока
- •18.10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах
- •18.10.1. Неотложная помощь при термических ожогах
- •Изменения у обожженных в непораженной части организма
- •Классификация термических ожогов
- •Поверхностные ожоги
- •Глубокие ожоги
- •Формулировка диагноза ожоговой травмы
- •Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
- •Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
- •Госпитальный этап медицинской помощи (выполняется бригадой сп, перед транспортировкой в стационар)
- •Этап транспортировки в стационар (более 1 ч)
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Местное и общее лечение ожогов
- •18.10.2. Неотложная помощь при химических ожогах кожи
- •Поражения кислотами
- •Неорганические кислоты
- •Органические кислоты
- •Поражения щелочами
- •18.10.3. Неотложная помощь при электротравме
- •18.10.4. Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Отморожения
- •Дореактивный период
- •Реактивный период
- •Специализированная медицинская помощь
- •Общее охлаждение организма
- •Неотложная помощь
- •18.10.5. Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и желудка
- •Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (е.А. Лужников, л.Г. Костомарова, 1989)
18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов:
• немедленная временная остановка наружного кровотечения;
• ликвидация дефицита ОЦК;
• контроль эффективности терапии.
Правила неотложной помощи при кровопотере представлены в главе 7. Остановка наружного кровотечения.
Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений
Главными задачами при лечении острой кровопотери являются:
• нормализация и поддержание на адекватном уровне органного кровотока путем восполнения ОЦК;
• восстановление кислородно-транспортной функции крови путем восполнения переносчиков кислорода (эритроциты) до уровня минимальной достаточности потребления кислорода тканями;
• восстановление дефицита факторов свертывания крови.
Ведущим направлением лечения острой кровопотери является устранение гиповолемии и нормализация ОЦК. Это достигается сочетанным применением кристаллоидов и плазмозамещающих растворов (искусственных коллоидов). Выбор препаратов зависит от степени тяжести кровопотери и выраженности побочных эффектов.
Основными диагностическими задачами, решение которых необходимо выполнить при выборе трансфузиологической тактики восполнения острой кровопотери и оценки ее эффективности, является оценка объема и темпа кровопотери и оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений.
Способы определения объема кровопотери. Несмотря на кажущуюся простоту вопроса в настоящее время не существует универсального, абсолютно достоверного, доступного метода измерения объема кровопотери. Все методы имеют ту или иную степень погрешности. Рекомендуемыми являются:
• гравиметрический метод (метод практически пригоден только для измерения операционной кровопотери);
• определение дефицита глобулярного объема;
• примерная оценка в зависимости от источника (если он известен);
• оценка по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера-Бурри);
• оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей (см. табл. 18-2).
Способы оценки степени компенсации кровопотери:
• оценка показателей гемодинамики и перфузии органов включает измерение АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза, показателей оксигенации, оценку КЩС;
Примечание. При развитии клиники тяжелого геморрагического шока рекомендуется инвазивное измерение АД, измерение ДЗЛК, сердечного выброса.
• оценка состояния системы гемостаза включает определение показателей гемостазиограммы;
• оценка дефицита эритроцитов и состояния транспорта кислорода включает измерение концентрации гемоглобина, гематокрита, подсчет числа эритроцитов.
Инфузионные среды
В качестве инфузионных сред для лечения острой кровопотери используют следующие лекарственные средства: противоанемические, свежезамороженную плазму, тромбоцитарный концентрат, раствор альбумина, плазмозаменители.
Противоанемические средства
К противоанемическим средствам относятся эритроцитсодержащие трансфузионные среды: (эритроцитарная донорская масса (ЭМ); эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ); размороженная эритроцитарная масса).
Примечание. Переливание цельной консервированной донорской крови всегда имеет факторы риска (см. раздел Принципы лечения гиповолемического шока), поэтому в настоящее время показания к ее использованию весьма ограничены: массивные кровопотери с явлениями развившегося гиповолемического шока и анемической гипоксией, массивные обменные трансфузии, особенно в военнополевых условиях, при массовых поступлениях раненых и больных при катастрофах. В мирное время следует строго придерживаться концепции компонентной терапии (А.А. Бунятян и соавт., 2006).
Главная цель применения противоанемических средств при острой кровопотере - поддержание адекватной доставки О2к тканям. Факторами, влияющими на потребление тканями кислорода, являются минутный объем сердца (МОС) [синоним - сердечный выброс (СВ)], содержание О2 в крови и коэффициент экстракции О2.
Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения позволяют однозначно утверждать, что недостаточность транспорта О2формируется при кровопотере не менее 40% ОЦК (см. табл. 18.1), следовательно, использовать эритроцитарную массу как переносчик кислорода нужно при кровопотере III-IV степени тяжести.