Лечение

Лечение карбункула в начальной стадии консервативное. Оно включает полный покой для поражённого органа. При карбункулах лица больным необходим постельный режим. Им запрещают разговаривать, назначают жидкую пищу. После обработки карбункула 70% раствором этанола накладывают асептическую повязку, назначают УВЧ-терапию. Парентерально вводят антибиотики, перорально - сульфаниламидные препараты длительного действия. При карбункулах у больных, страдающих сахарным диабетом, необходимы коррекция нарушений обмена веществ, тщательное проведение инсулинотерапии, что уменьшает развитие воспалительного инфильтрата и некроза.

Безуспешность консервативной терапии в течение 2-3 дней, нарастание некроза, гнойной интоксикации являются показанием для операции, которую выполняют под наркозом. Крестообразным разрезом рассекают инфильтрат до фасции и иссекают некротизированные ткани на всём протяжении, отделяя их от фасции, кожи, вскрывают гнойные затёки.

Билет №16

1. Виды уборки операционной. Зоны стерильности.

2. Виды проводниковой анестезии и техника выполнения, показания и противопоказания.

3. Показания и способы хирургического лечения переломов костей.

4. Виды омертвений. Местные и общие проявления. Гангрена сухая и влажная.

1) Виды уборки операционной:

1. Текущая уборка: в процессе операции, когда санитарка подбирает упавшие на пол шарики, салфетки, вытирает излившуюся на пол кровь, экссудат.

2. Заключительная. обязательно после каждой операции: влажная уборка пола, обтирание клеенки на операционном столе. Если в чистой операционной по каким-либо причинам была произведена гнойная операция (например, перитонит) или произошло загрязнение кишечным содержимым (кишечная непроходимость), то организуют внеплановую генеральную уборку (дезинфекцию).

3. Ежедневная уборка. Независимо от того, были ли операции или нет, уборку проводят ежедневно. В плановой операционной это делают в конце рабочего дня, в экстренной — перед сменой бригады дежурных операционных сестер. Включает мытье полов и влажное протирание стен, подоконников, радиаторов отопления, мебели, оборудования мыльно-содовым раствором. Остатки раствора удаляют чистой водопроводной водой. Во время уборки у санитарки должны быть два ведра или два таза: первый с мыльно-содовым раствором, другой с горячей водой для ополаскивания ветоши. Ветошь надо полоскать часто, воду менять, как только она загрязнится. В некоторых операционных имеется специальный вентиль для присоединения шланга, с помощью которого струей воды обмывают потолок, стены, пол. Всю мебель сдвигают в одну половину комнаты и моют освобожденную половину, затем мебель и аппаратуру протирают специально выделенной чистой тряпкой. Заканчивают уборку мытьем второй половины операционного зала.

Ежедневную уборку операционного блока производят в строгой последовательности: начинают ее с операционной и заканчивают помещениями, расположенными при выходе из блока (предоперационная, тамбур, коридор).

4. Предварительная уборка делается утром перед началом работы. Пол, стены, потолок, подоконники протираются влажной тряпкой, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь из воздуха.

5. Генеральная уборка (дезинфекция) операционной может быть плановой и внеплановой.

Внеплановую – после операции, сопровождающейся сильным операционным загрязнением гноем, кишечным содержимым, в случаях анаэробной инфекции.

Плановую - 1 раз в неделю в свободный от операций день, который назначается старшей операционной сестрой с ведома заведующего отделением. В помещениях предварительно проводят уборку мыльно-содовым раствором.

Дезинфекцию проводят в два этапа.

Сначала дезинфицирующим раствором с помощью гидропульта опрыскивают потолок, стены, мебель, пол. Затем с помощью швабры или тряпки, намотанной на длинную палку, протирают потолок и стены, удаляя остатки распыленного раствора. Делать желательно это тотчас, во избежание подтеков антисептика. Второй этап предусматривает обычную большую уборку с обязательным соблюдением очередности мытья: сначала потолок, стены, окна и подоконники, затем мебель, оборудование и пол. Дезинфекцию заканчивают мытьем и уборкой подсобных помещений операционного блока. Персонал при проведении уборок надевает чистые халаты, обувь, респираторы, защитные очки, клеенчатые фартуки, перчатки.

После дезинфекции помещение облучают ультрафиолетовым светом.

Стерильный режим в операционной обеспечивается в первую очередь за счет предупреждения занесения микроорганизмов в операционную из других помещений и их распространения в операционной. За счет принципа зональности. Он подразумевает разделение помещений на специальные функциональные зоны. В операционном блоке выделяют 4 зоны стерильности:

1.  Зона стерильного режима.

2.  Зона строгого режима.

3.  Зона ограниченного режима.

4.  Зона общебольничного режима (не стерильная).

К зоне стерильного режима (1 зона) относятся помещения, в которых выполняются операции, проводится стерилизация хирургического инструментария: операционные, стерилизационные. В помещениях этой зоны предъявляются самые строгие требования по соблюдению асептики.

К зоне строгого режима (2 зона) относятся помещения, непосредственно связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная. С помещениями третьей зоны они сообщаются через внутренний коридор.

К зоне ограниченного режима (3 зона) относятся все остальные помещения внутри чистой зоны санпропускника (инструментальная, материальная, лаборатория срочных анализов, зал пробуждения больных, помещения медицинских сестер, хирургов, протокольная и др.)

К зоне общебольничного режима (4 зона) – относятся помещения, находящиеся снаружи санпропускника или специального тамбура (шлюза)- кабинет заведующего, кабинет старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья.

2. Виды проводниковой анестезии и техника выполнения, показания и противопоказания.

• СТВОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

(Анестезирующий раствор вводится в область расположения нервного ствола, осуществляющего иннервацию зоны операции.)

анестезия по Лукашевичу – Оберсту ( операции на пальцах),

анестезия по Усольцевой (операции на кисти),

блокада бедренного, седалищного нервов (операции на нижних конечностях).

Проводниковая анестезия по Лукашевичу-О б е р с т у :

На основании пальца накладывается резиновый жгут, дистальнее которого справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2 % новокаина (лидокаина). В результате анестезирующее вещество оказывается в непосредственной близости от нервов пальца, проходящих по его боковой поверхности. Анестезия наступает через 5-7 минут. Применяют при операциях на пальцах (вскрытие панариция)

При обширных операциях на кисти производят блокаду нервов на уровне лучезапястного сустава (срединного, локтевого, лучевого).

Оперативные вмешательства на голени и стопе можно производить, осуществив блокаду бедренного и седалищного нервов.

• АНЕСТЕЗИЯ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ (ПЛЕКСУСНАЯ)

Анестезирующий препарат вводится в область сплетения, иннервирующего конечность.

блокада плечевого сплетения по Куленкампфу (операции на верх конечн)

Во время выполнения анестезии необходимо получить парестезию при введении иглы. Обычно ориентируются на появление при пункции в конечности "стреляющей" боли или чувства онемения, это свидетельствует о попадании иглы в нервный ствол. В случае появления из иглы крови, пунктирован сосуд. Раствор анестетика лучше вводить периневрально, веерообразно, как можно ближе к нерву. Эндоневральное введение может приводить к развитию тяжелых невритов. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-4 ч. При этом в первую очередь возникает анестезия проксимальных отделов, а затем – дистальных.

Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии являются наличие гнойно-воспалительных заболеваний, инфицированных ран в зоне блокады. Относительными противопоказаниями считаются тяжелые гиповолемические состояния.

• СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

. Анестезирующий препарат вводится под твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство спинного мозга. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга, при этом происходит утрата болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних корешков (двигательных) с развитием двигательного паралича (миорелаксации).

Показания. Операции на органах брюшной полости (желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза), нижних конечностях.

Противопоказания. Травматический шок, острая кровопотеря, тяжелая интоксикация, сопровождающаяся гипотензией, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли ЦНС, деформации позвоночника, воспалительные заболевания кожи в поясничной области.

Техника анестезии. Место пункции выбирают в зависимости от желаемого уровня обезболивания.. Обычно пункцию производят между остистыми отростками 12 грудного и 1 поясничного или между 1 и 2 поясничными позвонками.

Для выполнения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Место пункции обрабатывают эфиром и спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Игла вводится по средней линии между остистыми отростками с наклоном 5-10˚ книзу. После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки удаляют из иглы мандрен. Появление из иглы спинномозговой жидкости свидетельствует о правильности пункции. После этого вводят анестезирующий препарат, обычно 1 мл. Игла извлекается и больной укладывается на операционный стол. Анестезия наступает через 5-7 минут и длится до 2-3 часов, (продолжительность зависит от анестетика). В начале исчезает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность.

• ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ(преидуральная)

Местный анестетик, введенный в перидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков, блокирует корешки спинного мозга.

Показания. Травматологические и ортопедические операции на нижних конечностях, операции на органах брюшной полости и таза.

Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания.( Травматический шок, острая кровопотеря, тяжелая интоксикация, сопровождающаяся гипотензией, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли ЦНС, деформации позвоночника, воспалительные заболевания кожи в поясничной области.)

Техника анестезии. Пункция перидурального пространства может быть выполнена на любом уровне. Место пункции выбирается в зависимости от желаемого уровня обезболивания.

Место пункции обрабатывают спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Затем берут специальную иглу, а в шприц набирается физ. раствор с пузырьком воздуха. Производят пункцию между остистыми отростками на избранном уровне. Игла продвигается до желтой связки. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень, раствор анестетика ввести практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. Как только кончик иглы проходит желтую связку, пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Это основной признак проникновения в эпидуральное пространство. Вторым признаком является отсутствие вытекания спинномозговой жидкости. Следует всегда помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство. Анестезирующее вещество вводят через иглу однократно или фракционно через катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время. Катетеризация эпидурального пространства позволяет обезболивать и в послеоперационном периоде.

3) Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.

Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

позволяют одновременно осуществлять как репозицию, так и фиксацию костных отломков.

Виды фиксации:

1.Сшивание отломков шелком, кетгутом и другими нитями (в основном в детской хирургии), стягивание проволокой.

2. Фиксация металлическими пластинками (экстрамедуллярный остеосинтез);

3. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез с использованием различных стержней;

4. Фиксация металлической балкой;

5. Фиксация шурупами;

6. Фиксация костным клеем;

7. Ультразвуковая сварка;

8. Компрессионно-дистракционный остеосинтез – внеочаговый (ап. Илизарова, Сиваша, Гудушаури и др.).

Осложнения от компрессионно-дистракционного остеосинтеза:

При проведении спиц - повреждение сосудов и нервов;

В процессе лечения – гнойные осложнения (флегмоны, остеомиелит, гнойный артрит) или вторичное смещение костных отломков, замедленная консолидация;

В отдаленные сроки – контрактура сустава, нарушения кровообращения, деформация стопы и др.

9. Костная пластика – используют свежезаготовленные костные балки самого больного (из крыла подвздошной кости, ребра), консервированные ксено- и алло трансплантаты.

10. Созданы новые или модифицированные другие конструкции металлических фиксаторов (например, стержневой фасцикулярный метод полиостеосинтеза для лечения переломов шейки бедренной кости).

4)Виды омертвений. Местные и общие проявления. Гангрена сухая и влажная.

Виды омертвлений(некроза): гангрена,трофические язвы, свищи, пролежни.

Онемение, отсутствие чувствительности – самый первый симптом, который должен стать поводом для посещения врача. Наблюдается бледность кожных покровов в результате неправильного кровообращения, постепенно цвет кожи становится синюшным, потом черным или темно-зеленым. Если некроз возникает в нижних конечностях, то вначале это проявляется быстрым утомлением при ходьбе, ощущением холода, судорогами, появлением хромоты, после чего образуются незаживающие трофические язвы, некротизирующиеся со временем.

Ухудшение общего состояния организма происходит от нарушений функций центральной нервной системы, кровообращения, дыхательной системы, почек, печени. При этом наблюдается снижение иммунитета из-за появления сопутствующих болезней крови и анемии. Происходит расстройство обмена веществ, истощение, гиповитаминоз и переутомление.

Гангрена – это достаточно сложное заболевание, характеризующееся гибелью тканей. Причины возникновения гангрены различны. Гибель тканей может стать следствием их плохого кровоснабжения, возникнуть из-за плохой циркуляции крови по сосудам или из-за полного прекращения кровообращения, а также от воздействия внешних факторов, например, химических реактивов или электрического тока, в результате воздействия высоких температур

Сухая гангрена обычно поражает определённый участок тела и не распространяется дальше. На первом этапе развития этого заболевания человек ощущает сильную боль в месте омертвевшего сосуда, после чего больная конечность бледнеет, в области поражения кожа становится как мрамор, заметно холодеет, пульсация в этом месте пропадает. Далее конечность совсем теряет чувствительность. Однако боль мучает человека достаточно долго, так как нервные окончания отмирают в поражённых тканях дольше. Происходит нарушение кровообращения в главном сосуде и в его ответвлениях.

Причиной сухой гангрены является нарушение процесса циркуляции крови в конечностях, то есть в руках или ногах, или же сильное обезвоживание тканей. В этом случае ткани сильно высыхают, далее мумифицируются и изменяют цвет.

Сухая гангрена распространяется от кончиков капиллярных сосудов до главной вены. В области соединения погибшей ткани со здоровой развивается защитный барьер. На полное омертвление тканей и процесс восстановления уходит достаточно долгое время. Клетки в омертвевших тканях развиваются очень медленно. В этот период проникшие в очаг заболевания микробы могут стать причиной развития другого вида гангрены – влажной. В этом случае погибшие ткани не разрушаются, а токсичные вещества проникают в очень малых количествах, поэтому их накопления не становятся причиной интоксикации. Самочувствие больного в этот период достаточно удовлетворительное. Это позволяет не делать сразу операцию по удалению конечности, а дать возможность полностью сформироваться защитному барьеру.

Влажная гангрена развивается по той же причине, что и сухая. Однако при этой гангрене происходит более быстрый процесс нарушения кровообращения в сосудах. Влажной гангрене подвержены чаще всего полные люди. Ткани при этом заболевании полностью не обезвоживаются, по этой причине и начинается процесс гниения. При влажной гангрене происходит интоксикация организма вследствие того, что в организм проникает очень много продуктов разложения тканей. В отмерших тканях активно развиваются бактерии, из-за которых болезнь развивается очень интенсивно.

Причиной развития влажной гангрены могут стать нарушения в работе внутренних органов – например, кишечника, желчного пузыря или лёгких. Тромбы в больших венах тоже могут спровоцировать развитие влажной гангрены.

Начальная стадия развития влажной гангрены очень схожа с сухой гангреной. Только при влажной гангрене на больном участке кожа покрывается пятнами, пузырями с гнойным содержимым. Больной чувствует себя плохо, пораженное место сильно болит, давление понижается, наблюдается сухость языка, поднимается температура тела.

Интоксикация организма из-за влажной гангрены представляет серьёзную угрозу для жизни человека, может развиться сепсис, что станет причиной смерти. Очень тяжело переносят заболевание больные сахарным диабетом, так как из-за большого количества сахара в крови организм не может полноценно бороться с болезнью.

Билет 17

1)профилактика СПИДа в хирургии. Этапы обработки инструментов.