3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

2

О Г Л А В Л Е Н И Е

Стр.

Введение…………………………………………………………………………... 5

Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………………… 11

Глава 2. Клинический материал и методы исследования…………………….... 34

Глава 3. Роль методов исследования пациентов в определении оптимальных сроков каротидных реконструкций ………………………………………..….... 47

Глава 4. Технические аспекты каротидных реконструкций в остром периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения …………………..……. 70

Глава 5. Результаты каротидных реконструкций, выполненных в различные сроки с момента ОНМК. Алгоритм хирургической тактики при ОНМК ……. 99

Заключение……………………………………………………………………….. 118

Выводы…………………………………………………………………………… 126

Практические рекомендации……………………………………………………. 127

Список литературы…………………………………………………………….… 128

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

4

института здоровья США

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов [Скворцова, 2009].

Основное значение среди нарушений церебрального кровообращения занимают поражения головного мозга ишемического характера, обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий [Верещагин Н.В., 2002; Покровский А.В., 2004].

Хирургическое лечение стенозирующего атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий в настоящее время не имеет альтернативы [W.S.Moore et al, 2007]. Зарубежные рандомизированные мультицентровые исследования, а также многочисленные работы, проведенные в нашей стране, доказали превосходство хирургических методов перед консервативными в отношении профилактики острой ишемии головного мозга. Каротидные реконструкции при атеросклеротическом поражении сонных артерий носят преимущественно профилактический характер [Покровский А.В., 2004; Balota E., 2007]. При этом предупреждается не только развитие острых нарушений мозгового кровообращения, но и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, деменции сосудистого генеза. Операция каротидная эндартерэктомия в настоящее время является одним из основных методов лечения стенозирующего поражения экстракраниального сегмента сонных артерий. Показания к каротидной эндартерэктомии определяется не только на основании данных клинических, ангиографических, ультразвуковых исследований, но и на функциональных особенностях мозгового кровообращения. Все большее внимание уделяется снижению периоперационных осложнений и летальности [Покровский А.В., 2004].

6

За последнее время хирургия сонных артерий претерпела значительный прогресс. Разрабатываются новые диагностические методики, совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению [C.S. Roderts et al., 2007]. Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения стенозирующего поражения сонных артерий у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Оптимизация сроков лечения пациентов способствовала бы не только предотвращению повторных транзиторных ишемических атак или ишемических инсультов, возникающих ежегодно примерно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них – восстановлению трудоспособности. Изучение этого аспекта является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Цель исследования

Улучшение результатов реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения путѐм выбора оптимальных сроков оперативного лечения.

Задачи исследования

1.Проанализировать применяемые методы комплексной диагностики больных с острым нарушением мозгового кровообращения в плане определения показаний к экстренной хирургической коррекции патологии экстракраниального отдела сонных артерий.

2.Провести сравнительную характеристику различных способов каротидных реконструкций в различные сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, определить показания к каждому из них.

7

3.Изучить специфику анестезиологического обеспечения экстренных реконструктивных операций на сонных артериях у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

4.Проанализировать частоту и характер осложнений при экстренных операциях реваскуляризации сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

5.Разработать универсальный, объективный и патогенетически обоснованный алгоритм, позволяющий на основе комплексного обследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения определять оптимальные сроки проведения оперативного лечения.

Научная новизна работы

1.Впервые на большом клиническом материале изучена роль применяемых методов исследования в аспекте определения оптимальных сроков каротидных реконструкций с момента ОНМК.

2.Проведен комплексный анализ используемых способов каротидных реконструкций, выполненных в различные сроки с момента ОНМК.

3.Изучена специфика анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

4.На достаточном количестве клинических наблюдений проведена систематизация ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения каротидных стенозов у симптомных пациентов.

5.С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработан алгоритм хирургической помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения с указанием оптимальных сроков каротидных реконструкций.

8

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Каротидные реконструкции у симптомных пациентов имеют не только профилактический, но и лечебный эффект, и при этом выраженность положительной динамики напрямую зависит от сроков операции.

2.Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий является важнейшим методом исследования, позволяющим в кратчайшие сроки после ОНМК проводить отбор симптомных пациентов для экстренных каротидных реконструкций.

3.Срок хирургической реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

4.Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта должно предусматривать комплекс мер, направленных на профилактику геморрагической трансформации очага инсульта.

5.Пациенты, оперированные в ранние сроки после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития послеоперационных осложнений и уровню летальности по сравнению с больными, оперированными в поздние сроки.

Практическая ценность работы

В исследовании разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на основании результатов комплексного обследования пациентов выбрать оптимальный срок хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий. Это позволило снизить частоту осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозирующим поражением сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

9

Внедрение результатов исследований

Разработанный алгоритм определения оптимальных сроков каротидных реконструкций у симптомных пациентов после острого ишемического нарушения мозгового кровообращения внедрен в практику работы неврологического отделения для больных с ОНМК, отделения сосудистой хирургии, отделений нейрореанимации и кардиореанимации ГБУЗ СК «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», а также неврологического отделения для больных с ОНМК и отделения нейрореанимации ГКБ №3 г. Ставрополя.

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничных конференциях в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи» и МБУЗ ГКБ №3 (город Ставрополь, 2011-2013гг); Второй научно-практической конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа, (город Пятигорск, ноябрь 2011г); XX, XXI Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ с международным участием (город Ставрополь, 2012-2013гг); 23 (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (город Санкт-Петербург, 29-30 июня – 1 июля 2012г); III съезде хирургов Юга России (город Астрахань, 18-20 сентября 2013г).

10

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 15 рисунков. Список литературы включает 221 источник (114 отечественных и 107 иностранных).

Номер государственной регистрации 0104000127.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ на базе отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СК «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи».