3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

121

По основным видам поражения сонных артерий группы были сопоставимы, отличия достигали статистической значимости только в варианте поражения «стеноз + окклюзия» (р<0,05).

Пациентам основной группы каротидные реконструкции выполнялись в ранние сроки (до 14 суток) с момента госпитализации. Среднее время от момента начала заболевания до операции составило 4,7±0,326 суток, диапазон сроков 8 часов – 13 суток.

В исследовании была изучена роль методов комплексного исследования пациентов в выборе сроков операций. С целью нейровизуализации всем больным основной и контрольной групп проводили мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга. При оценке результатов МСКТ ГМ обращали внимание на наличие и размер зоны ишемии, наличие или отсутствие геморрагической трансформации ишемического очага. В определении размеров очага инсульта пользовались классификацией Научного центра неврологии РАМН. По критерию наличия очага инсульта пациенты основной и контрольной групп диаметрально отличались между собой. Отсутствие очага ишемического инфаркта головного мозга (66,7% случаев) или наличие такового преимущественно небольших размеров у пациентов основной группы обусловило возможность выполнения ранних каротидных реконструкции при минимальном потенциальном риске геморрагической трансформации очага инсульта в периоперационном периоде. Наоборот, наличие очагов инсульта больших (44% случаев) и средних (32% случаев) размеров у пациентов контрольной группы заставило воздержаться от ранней хирургии с целью профилактики вышеуказанного опасного осложнения.

Приоритетное значение в предоперационной диагностике стенозирующего поражения сонных артерий придавали ультразвуковому дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА). При этом оценивали степень гемодинамической значимости стеноза сонных артерий, структуру, протяженность, форму атеросклеротической бляшки, наличие или

122

отсутствие сопутствующей деформации ВСА, а также состояние позвоночных артерий.

Степень стеноза внутренней сонной артерии определяли по площади просвета на уровне максимального сужения. Анализ данных УЗДС БЦА показал, что у подавляющего числа пациентов был выявлен выраженный или критический стеноз ипсилатеральной стороне инсульта внутренней сонной артерии. В среднем процент стеноза исследуемой ВСА составил 74,3±13,6% в основной группе и 71,1±14,8% в контрольной группе. Вариант поражения сонных артерий «стеноз + окклюзия контралатеральной ВСА» наблюдался у 12(13,3%) пациентов основной и 3(4,0%) пациентов контрольной групп.

Для характеристики структуры атеросклеротических бляшек использовали классификацию Gray-Weale, 1988. Было установлено, что в большинстве случаев (55(61,1%) в основной группе и 40(53,4%) –в контрольной группе) были выявлены нестабильные атеросклеротические бляшки, которые потенциально могут являться источником атероэмболии.

Интраоперационно была подтверждена высокая информативность и точность (98,1%) метода УЗДС БЦА в оценке степени стеноза и структуры атеросклеротических бляшек. Была отмечена неинвазивность и легкая выполнимость УЗДС у симптомных пациентов, что позволило в кратчайшие сроки формировать группу риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения, своевременно определять хирургическую тактику и предупреждать развитие более тяжелого и инвалидизирующего ишемического инсульта.

С целью дифференциальной диагностики окклюзии внутренней сонной артерии от критического стеноза данные УЗДС БЦА были дополнены результатами МСКТ-ангиографии сосудов шеи (всего у 30(18,2%) пациентов) и рентгеноконтрастной ангиографии (всего у 7(4,24%) пациентов).

В исследовании все каротидные реконструкции проводились в условиях общей многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Анестезию поддерживали севофлураном (концентрация анестетика на выдохе 0,5-3 об.%) и

123

фентанилом (по 2мг каждые 20-30минут). ИВЛ проводили газовой смесью с содержанием кислорода 40-45% в режиме нормовентиляции аппаратами

«Blease Focus» и «Soxitronic».

Пациентам, не имеющим очага инсульта или имеющим очаг малых размеров, а также пациентам с инсультом, оперированным в плановом порядке, с целью профилактики ишемического повреждения головного мозга на этапе пережатия сонных артерий применяли методику «управляемой артериальной гипертензии». Пациентам, имеющим очаг инсульта средних и больших размеров, оперированных в остром периоде инсульта, была применена принципиально новая схема церебропротекции. Основной этап операции у указанных пациентов выполнялся с применением временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии. Это позволило предупредить развитие не только периоперационной ишемии, но и геморрагической трансформации очага инсульта.

Пациентам обеих групп были выполнены следующие виды каротидных реконструкций: классическая и эверсионная каротидная эндартерэктомия, а также каротидная эндартерэктомия с редрессацией внутренней сонной артерии.

При выполнении классической каротидной эндартерэктомии (99 операций) для закрытия артериотомного отверстия у 52 пациентов (52,5%) использовался первичный шов, у 36(36,4%) – пластика синтетической заплатой Uni-Graft, у 11(11,1%) – пластика аутовенозной заплатой.

Временный внутрипросветный шунт (ВВШ) применялся у 17(10,3%) больных, из них у 11(6,7%) больных с окклюзией контралатеральной ВСА.

Выбор методики каротидной реконструкции осуществлялся после предварительного анализа данных инструментальных методов исследования и окончательной интраоперационной (перед артериотомией) комплексной оценки ряда факторов. Определяющее значение при этом придавалось характеру поражения сонных артерий. Так, при стенозах сонных артерий большой протяженности, а также при отсутствии сопутствующей патологической извитости ВСА, требующей ее симультантной коррекции, выполняли одну из

124

методик классической каротидной эндартерэктомии. В случаях приустьевой локализации стенозирующей бляшки бифуркации сонной артерии небольшой протяженности (до 15 - 20мм), а также при сочетании патологической извитости сонной артерии и ее приустьевого атеросклеротического стеноза предпочтение отдавали эверсионной технике КЭЭ. Было указано на то, что срок реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

Вработе было изучено значение хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на неврологический статус пациентов. Отмечено, что большинство пациентов (63,6%) после каротидной эндартерэктомии имели регресс неврологического дефицита по сравнению с исходным от 3 до 5 баллов при диапазоне данного параметра от 1 до 12 баллов по шкале NIHSS. Исследование клинического эффекта каротидных реконструкций в зависимости от сроков операций после ишемического инсульта показало, что чем раньше была выполнена операция, тем больше положительная динамика.

Вближайшем послеоперационном периоде анализировали летальность и частоту нелетальных осложнений. Показатель общей 30-дневной послеоперационной летальности среди всех пациентов основной и контрольной групп составил 1,2% (2 больных), из них 1(0,6%) - вследствие ОНМК и 1(0,6%)

–от инфаркта миокарда. Значение интегрального показателя «инсульт + летальность от инсульта» оказалось на уровне 0,6% за счет 1 пациента контрольной группы.

При анализе нелетальных осложнений было отмечено, что пациенты, оперированные в сроки до 14 суток после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития ближайших и отдаленных осложнений по сравнению с больными, оперированными в более поздние сроки.

На основании полученных в ходе исследования данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм, предназначенный для определения оптимальных сроков каротидных реконструкций у пациентов после острых ишемических нарушений мозгового кровообращения. Предложенный алгоритм

125

позволил предупредить развитие значимых периоперационных осложнений, тем самым улучшив результаты и повысив профилактическую и лечебную эффективность каротидной эндартерэктомии у пациентов с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения вследствие атеросклеротического стенозирующего поражения сонных артерий.

126

ВЫВОДЫ

1.Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий является высокоинформативным и безопасным инструментальным методом исследования, позволяющим в короткие сроки выявлять пациентов группы высокого риска развития ранних повторных нарушений мозгового кровообращения, что способствует своевременному выбору хирургической тактики.

2.Сроки хирургической реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывают прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

3.Использование временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии на основном этапе экстренных каротидных реконструкций позволяет предупредить развитие не только периоперационной ишемии, но и геморрагической трансформации очага инсульта.

4.Пациенты, перенесшие каротидные реконструкции в сроки до 14 суток после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития послеоперационных осложнений и уровню летальности по сравнению

сбольными, оперированными в более поздние сроки.

5.Разработанный алгоритм активной хирургической тактики лечения больных в острой стадии ишемического инсульта позволяет снизить частоту развития ранних повторных нарушений мозгового кровообращения без увеличения уровня значимых периоперационных осложнений.

127

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Оптимальный срок каротидной реваскуляризации у пациентов, перенесших острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения, должен определяться на основании оценки неврологического дефицита, данных нейровизуализации и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.

2.При недостаточной информативности ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий в дифференциальной диагностике окклюзии внутренней сонной артерии от ее критического стеноза целесообразно выполнение компьютерно-томографической или рентгеноконтрастной ангиографии сосудов шеи.

3.Для профилактики ранних повторных инсультов экстренные каротидные реконструкции показаны пациентам с критическим стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии и/или эмболоопасной атеросклеротической бляшкой сонных артерий, имеющим малый очаг инфаркта головного мозга или не имеющим такового.

4.С целью интраоперационной профилактики геморрагической трансформации очага ишемического инсульта каротидные реконструкции в остром периоде инсульта целесообразно проводить с применением временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии. В послеоперационном периоде для профилактики синдрома гиперперфузии головного мозга необходима адекватная антигипертензивная терапия.

5.Технику каротидной эндартерэктомии следует выбирать на основании анализа данных инструментальных методов исследования, интраоперационной оценки поражения каротидной бифуркации, а также от предполагаемого способа церебропротекции.

128

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте. Часть 1 / М. Анри [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия. – 1999. – № 3. – С. 81-93.

2.Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте. Часть 2 / М. Анри // Ангиология и сосуд. хирургия. – 1999. – № 4. – С. 86-97.

3.Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте. Часть 3 / М. Анри [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия. – 2000. – № 1. – С. 105-112.

4.Анестезия севофлураном при реконструктивных операциях на сонных артериях / В. Х. Тимербаев [и др.] // Анестезиология и реаниматология.

–2007. – №5. – С. 25-28.

5.Антонов, Г. И. Методы церебральной протекции при реконструктивных операциях на сонных артериях / Г. И. Антонов, Г. Е. Митрошин, С. Ф. Барсуков // Ангиология и сосуд. хирургия. – 1997. – № 2. – (Прил.). – С. 23-23.

6.Аюпов, А. М. Стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий (диагностика и лечение) / А. М. Аюпов, В. В. Сухоруков // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний : тез. докл. симп. – М., 2001. – С. 14-15.

7.Багдасарян, А. Г. Выбор метода лечения стенозов экстракраниального отдела сонных артерий / А. Г. Багдасарян // Ангиология и сосуд. хирургия. – 2010. – № 2. – С. 91-97.

8.Бадалян, Л. О. Преходящие нарушения мозгового кровообращения при патологии сердца. К вопросу о роли экстрацеребральных факторов в патогенезе преходящих нарушений мозгового кровообращения / Л. О. Бадалян // Сосудистые заболевания нервной системы. – М., 1980. – С. 24-26.

129

9.Батищева, Е.И. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: клинико-томографическая структура, факторы риска, влияние на ранний клинический исход : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.И. Батищева.

–М., 2009. – 47 с.

10.Беленков, Ю. Н. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов / Ю. Н. Беленков, С. К. Терновой, В. Е. Синицын. – М., 1997. – 128 с.

11.Белов, Ю. В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях / Ю. В. Белов // Хирургия. – 1991. – № 6. – С. 20-25.

12.Бендов, Д. В. Пути снижения осложнений сочетанных операций каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий / Д. В. Бендов, М. Л. Гордеев // Вестн. хирургии. – 2010. – № 2. – С. 11-14.

13.Бокерия, Л. А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия / Л. А. Бокерия // V Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов : тез. докл. – Новосибирск, 1999. – С. 3-6.

14.Бураковский, В. И. Сердечно-сосудистая хирургия : рук. / В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия. – М., 1989. – 752 с.

15.Вачев, А. Н. Снижение риска развития кардиологических осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии / А. Н. Вачѐв, Ю. В. Щукин, Е. А. Суркова // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 97-100.

16.Верещагин, Н. В. Патология магистральных артерий головы и нарушения мозгового кровообращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики) : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. В. Верещагин. – М., 1974. – 29 с.

17.Верещагин, Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и

методологические аспекты проблемы / Н. В. Верещагин, Ю. Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии. – 2001. – № 1. – (Прил. «Инсульт»). – С. 3440.

130

18. Вилькевициус, Г. Каротидная хирургия без ангиографии / Г. Вилькевициус, М. Палайкис, И. Талюнтене // Ангиология и сосуд. хирургия. – 1995. – № 2. – (Прил.). – С. 6-7.

19.Виноградова, Т. Е. Эпидемиология и хирургическая профилактика ишемического инсульта : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т. Е. Виноградова. – Новосибирск, 2006. – 46 с.

20.Власов, В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. – М., 2001. – 392 с.

21.Власов, В. В. Эпидемиология / В. В. Власов. – М., 2004. – 464 с.

22.Выбор материала для пластики внутренней сонной артерии при выполнении каротидной эндартерэктомии / В. В. Плечев [и др.] // Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности : тез. докл. симп.

–М., 2003. – С. 155-155.

23.Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки / А. В. Гавриленко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – №4. – С. 11-19.

24.Гавриленко, А. В. Диагностика и хирургическое лечение больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий / А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, П. Н. Петренко // Анналы хирургии. – 2006. – № 4. – С. 19-22.

25.Гавриленко, А. В. Каротидная эндартерэктомия у больных с

двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий / А. В. Гавриленко, А. В. Куклин // Анналы РНЦХ им. Б. В. Петровского. – 2006. – С. 85-88.

26.Гавриленко, А. В. Каротидная эндартерэктомия: компенсация церебральной ишемии во время основного этапа и эффективность оперативного вмешательства / А. В. Гавриленко Б. И. Караваев, Д. А. Воронов // Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности : тез. докл. симп.

–М., 2003. – С. 156-156.

27.Гавриленко, А. В. Показания к хирургическому лечению больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий / А. В. Гавриленко,