3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_заболеваний_и_повреждений_кисти_Усольцева_Е_В_,_Машкара

В группу ограниченных (они составляют 66,6%) объединяются повреждения кисти, затрагивающие часть одного из отделов кисти с ограничением функции в области повреждения; кисть как орган не утрачивает своего значения (см. рис. 126).

В группу обширных, составляющих 30,6%, объединяются повреждения, охватывающие целые отделы кисти,— пальцы, пясть или запястье, с нарушением целости нескольких костей, суставов, сухожилий. Функция кисти частично нарушена, возможны простейшие виды захвата (крючковой, плоскостной) (см. рис. 127).

В группу разрушений, наблюдающихся в 2,8%, объединяются тяжелые повреждения с утратой части и целых отделов кисти, с повреждением костей, суставов, сухожилий, сосудов, нервов. Уцелевшие части не могут обеспечить и простейших элементов функции кисти (см. рис. 131).

Открытые ограниченные переломы следует направлять для лечения в травматологические кабинеты поликлиник, в травматологические пункты. Обширные повреждения и разрушения кисти — в хирургические или травматологические стационары.

Ограниченные травмы. Открытые ограниченные переломы дистальных фаланг часто сопровождаются повреждением ногтя Как с ним поступить? Обрабатывать ли под ним рану? Этот вопрос часто неясен для начинающего хирурга. Нужно различать единичные раны, когда ноготь поврежден, но не раздроблен, не отделен от своего ложа — в подобных случаях производится очистка кожи и раны, ноготь сохраняется и служит естественной защитой для раны. При ранах дистальной фаланги, расположенных у ногтевого ложа, когда ноготь частично или полностью вывихнут, и при множественных ранах, когда ноготь раздроблен, следует восстановить целость ногтевого ложа, связанные

сподлежащими тканями участки ногтя сопоставить и уложить

вложе, а оторванные — удалить. При обработке открытых раздробленных переломов дистальных фаланг иссекается ушибленная, размозженная клетчатка и удаляются только те осколки бугристости дистальной фаланги, которые не связаны ни с мягкими тканями, ни с ногтевым ложем, ни с надкостницей.

Современные хирурги все больше внимания уделяют восстановлению целости ногтевого ложа, кончика пальца и межфалангового сустава. При обработке открытых переломов дистальных фаланг нужно восстановить правильные соотношения отломков бугристости тела дистальной фаланги и сочленяющихся поверхностей; для этого иногда приходится расширить рану. Когда отломки сопоставлены, их часто достаточно фиксировать несколькими «матрасными» швами тонкой лески или капроновой нити. Концы нити выводятся на тыльную или ладонную поверхность фаланги, завязываются над пуговицей и удаляются через 3—4 недели. Когда не удается сопоставление или удержание отломков, применяется остеосинтез (рис. 125). После репозиции

Рис. 126. Ограниченный открытый перелом проксимальной фаланги указательного пальца правой руки.

Ограниченные открытые переломы пястных костей наблюдаются редко; еще реже в этой группе отмечаются сочетанные переломы.

При первичной или отсроченной обработке раны, чаще находящейся на тыльной поверхности, необходимо точно сопоставить отломки пястной кости под контролем глаза и определить устойчивость достигнутой репозиции.

Анализируя наши данные об ограниченных открытых переломах костей кисти, получаем следующие сведения. Правильно распознаны — 81,4%, неправильно — 18,6%. Подавляющее большинство диагностических ошибок падает на открытые переломы дистальных фаланг. Из числа ограниченных открытых переломов обработка ограничилась «туалетом» раны у 49,0%. Лечение у них проводилось без фиксации в 10,8%; шинированием — в 13,5%; с иммобилизацией гипсовой повязкой — в 15,7%; не указано в 9,0% (Е. В. Усольцева, 1961).

Развитие инфекции в ране наблюдалось в 6%, осложнения имели место при погрешностях в очистке кожи и иммобилизации, а также в случаях, когда пострадавшие обращались с выраженным воспалением раны.

После хирургической обработки раны в 51% отломки сопоставлялись и область повреждения фиксировалась: гипсовой повязкой— в 27%, шиной Белера—15,5%, спицей — 5%, мягкой повязкой—1% и не указано — 2,5%. Развитие инфекции отмечено в 3,8%. Продолжительность лечения у этой группы больных и ближайшие функциональные исходы более благоприятны,

чем в предыдущей группе (Е. В. Усольцева, 1961). Среднее число дней нетрудоспособности при открытых переломах кисти, по данным О. Д. Войналович (1974) — 27,5 дня.

Следовательно, пострадавших с ограниченными открытыми переломами костей кисти следует направлять в то хирургическое учреждение, где будет произведена хирургическая обработка раны и обеспечено последующее комплексное лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения возможно иногда ограничиться очисткой кожи и раны.

Обширные открытые переломы кисти. Для обширных открытых переломов характерны оскольчатые переломы проксимальных фаланг и пястных костей с ушибленно-рваными ранами мягких тканей. В отличие от ограниченных переломов, более половины которых падает на дистальные фаланги, при обширных открытых переломах изолированные повреждения дистальных фаланг составляют всего 7,5%; средних—10,2%; проксимальных— 34%; пястных костей — 26,5%; костей запястья—1,9% и сочетанных— 19,9%.

90% обширных открытых переломов было своевременно и правильно распознано; неправильно диагностировано 10%.

Хирургическая обработка раны при обширных открытых переломах производилась у 82,3%, не производилась — у 17,7% (Е. В. Усольцева, 1961).

Анализируя последнюю группу, отмечаем, что более половины этих больных обратились к хирургу уже с выраженной раневой инфекцией. В других случаях хирурги отложили обработку раны из-за отсутствия соответствующих условий для операции и из-за отказа пострадавшего.

При множественных переломах с обширным повреждением мягких тканей, со смещением отломков ведущим методом является сейчас остеосинтез металлическими спицами; эти пострадавшие часто нуждаются в стационарном лечении. К остеосинтезу следует прибегать при неудавшемся и сомнительном сопоставлении отломков, используя различные варианты.

Чрескостная (трансоссальная) фиксация менее травматична, проще выполнима и надежна при оскольчатых косых и спиральных переломах фаланг и пястных костей. При данном способе кость удерживается одной или двумя спицами Киршнера (см. рис. 101), после срастания перелома спица удаляется. При переломах пястных костей фиксируется и смежная неповрежденная кость; тогда дополнительная фиксация гипсовой повязкой не нужна.

Внутрикостной (интрамедуллярной) фиксацией можно достичь точного и достаточно плотного сопоставления и удержания отломков. Спицы Киршнера или нержавеющие инъекционные иглы, или другие стержни из высоколегированной изоэлектрической отечественной стали вводятся сначала в проксимальный, затем в дистальный отломок кости, но это правило может

Рис. 130. Исход лечения травмы (см. рис. 129). Восстановление функции кисти.

а — cгибание б — разгибание пальцев через 70 дней после травмы

и сближением краев ран Раны были припудрены стрептоцидом, наложена асептическая повязка, кисть фиксирована на фанерной дощечке Боясь ампу тации, пострадавший в течение недели не обращался к врачу, не снимал повязку, боль успокаивал, прикладывая пузырь со льдом При осмотре на 9 й день (рис. 127, см. вклейку) оказалось, что дистачьные части пальцев жизнеспособны, прогрессирующей инфекции нет. Мы произвечи вторичную обра ботку открытых переломов. Она включача частичное иссечение мягких тканей, удаление мелких свободных отломков костей, шов разгибательного аппарата II—III—IV пальцев, периневральный шов чадонных пальцевых нервов III—IV пальцев, удаление подногтевой гематомы V пальца. Раны припудрены стреп тоцидом, каждому пальцу в отдельности придано функциональное положе-

предложенной операции по поводу ложного сустава IV пальца.

Примером своевременной одномоментной хирургической обработки, течения и исхода обширного открытого перелома является история болезни Ф. (рис. 129).

25 летняя разнорабочая Ф. по неосторожности попала левой рукой в шее теренку приводного ремня. В цехе на плечо наложен кровоостанавливающий жгут. Скорой помощью доставлена в клинику с множественными оскольчатыми открытыми внутрисуставными переломами фаланг и пястных костей. Общее состояние бочьной хорошее. Анестезия поперечного сечения 0,5% раствором новокаина в средней трети предплечья, эластический бинт на уровне обезболивания, очистка кожи, первичная хирургическая обработка открытого перелома. Во время операции произведено частичное иссечение размозженных краев кожи, подкожной клетчатки, мышц, удаление мелких костных отломков, перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги, ладонной артерии V пальца, тыльной артерии III и IV пальцев, шов разгибате

и жизнеспособность остальных сохраненных частей. Больной был нетрудоспособен 77 дней и выписался на облегченную работу. Неподвижная культя

Все открытые переломы, вызывающие разрушения кисти, правильно распознаны и подверглись хирургической обработке. Нет надобности доказывать, как важно при столь тяжелых травмах избежать тотальной ампутации и сохранить пострадавшему полезную часть кисти и даже отдельный пальцевой луч, пригодный для функции или возможных в дальнейшем реконструктивных вмешательств.

Тактика хирурга при обработке открытых переломов с разрушением кисти имеет некоторые особенности. Все пострадавшие с разрушениями кисти по оказании первой помощи в кратчайший срок направляются в хирургический стационар с сопровождающим.

При разрушениях кисти до хирургической обработки раны и до обезболивания не следует излишне ощупывать и исследовать руку. Рентгенография уточняет тяжесть повреждения костей, но если нет возможности произвести ее в кратчайший срок, то из-за этого не следует задерживать оперативное вмешательство.

Обработку раны при разрушениях кисти целесообразнее производить при смешанном обезболивании — наркоз и местная инфильтрационная или внутривенная анестезия с антибиотиками. Обескровливание — по мере надобности.

Принцип и техника этой операции уже изложены ранее Особенности, связанные с разрушением кисти, таковы: очистка кожи чаще всего начинается под наркозом или после проведения местного обезболивания Осмотр раны производится планомерно и тщательно, по мере промывания раны струей теплого физиологического раствора, риванола или фурацилина. Операцию — хирургическую обработку раны — можно производить в один или в два этапа, в зависимости от состояния больного, наличия соответствующей обстановки и подготовленности хирурга и ассистента. Осмотр раны сочетается с остановкой кровотечения,

и план операции. Богатое кровоснабжение и иннервация кисти

позволяют сохранить почти все, что не оторвано, но важнее всего сберечь не бездеятельную, а функционально пригодную кисть. Практика показывает, что человек приспосабливается и использует руку с весьма большими изъянами, если оставшиеся части безболезненны, хотя бы немного подвижны и чувствительны. Руководствуясь этими положениями, производят иссечение раны. Сначала удаляются из глубины не вымытые струей инородные тела, свободные отломки костей, размозженные мышцы, сухожилия, апоневрозы, останавливается кровотечение, подравниваются края кожной раны, т. е. производится обработка сложной раны. Под контролем глаза поврежденные, но жизнеспособные ткани последовательно сопоставляются. Сначала репонируются переломы, потом закрываются суставы, затем сшиваются сухожилия, нервы, кожа. При наличии соответствующих условий после первичной, «отложенной срочности» или вторичной обработки в ране не должны оставаться несопоставленные переломы и вывихи, несшитое или не фиксированное к подлежащим тканям сухожилие сгибателей или разгибателей. При повреждении нервов, наличии опыта и условий и хирурга, сшиваются стволовые части срединного и локтевого нервов и собственные нервы пальцев. Наряду с соединением тканей при обработке разрушений кисти приходится ампутировать нежизнеспособные пальцы на том или ином уровне.

Известно, что лишенные кожи (обнаженные) ткани плохо переносят соприкосновение с внешней средой, поэтому надо всячески стремиться покрыть рану кожей. Для закрытия раны используются все жизнеспособные лоскуты кожи, делаются дополнительные разрезы, позволяющие переместить кожу, применяется и свободная пересадка, и лоскуты на ножке. При скальпированных ранах обнаженных суставах, костях, сухожилиях — пластика филатовским стеблем. В тех случаях, когда жизнеспособность лоскута сомнительна, рана покрывается лоскутами, как для шва, но швы не накладываются. Нужно учитывать возможность отсроченной кожной пластики (Reid, 1974).

После закрытия раны, а иногда и до окончания операции, поврежденная кисть фиксируется гипсовой лонгетой, шиной или спицами. Форма, объем и вид иммобилизации зависят от расположения раны, от состояния тканей. Иммобилизация при разрушениях кисти не должна сдавливать, охлаждать ткани, обременять больного. Больному назначается постельный режим, руке придается возвышенное положение. Используются общеукрепляющие, седативные препараты, энзимотерапия, витамины и антибиотики по показаниям.

Вслед за хирургической обработкой раны начинается следующий этап сберегательного лечения, содержащий комплекс мероприятий: физиотерапевтических, восстановительного обучения, вторичных хирургических вмешательств. Этот период лечения является столь же ответственным, как и обработка раны, но

он менее изучен хирургами. От лечащего врача в это время требуется знание смежных специальностей и воспитательный подход к больному.

Физическими агентами предупреждается развитие инфекции, а в дальнейшем они способствуют эпителизации раны и формированию эластического рубца.

Восстановительное обучение предусматривает длительный целенаправленный педагогический процесс. Цель его — научить пострадавшего восстановить подвижность, включить и использовать в трудовых процессах сбереженную кисть. Основным средством восстановительного обучения служат уроки лечебной гимнастики, труд и самообслуживание.

Учитывая функциональные возможности сбереженных частей кисти и отношение пострадавшего к увечью, находят эффективные средства занятий (специальную лечебную гимнастику) .

Большое значение имеют и дополнительные хирургические пособия, например: различные виды блокады, инфильтрация новокаином для снятия боли, предупреждения трофоневрозов, стягивающих рубцов, пересадка кожи, вторичный шов и т. п.

При современных достижениях медицины течение тяжелых, калечащих повреждений стало значительно более благоприятным, осложнения наблюдаются год от года реже, а летальность встречается лишь при стечении особо неблагоприятных обстоятельств или ошибках.

ТАБЛИЦА 16

Частота и характер операций в процессе лечения открытых переломов кисти