3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_заболеваний_и_повреждений_кисти_Усольцева_Е_В_,_Машкара

недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

П о в р е ж д е н и я с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й на уровне луче-запястного сустава — в зоне запястного канала — заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II—V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилия поверхностного сгибателя II пальца. Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сгибателя III—IV и V пальцев и срединным нервом (см. рис. 57).

Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочетаются с ранением срединного, реже — локтевого нерва. Хирургическая помощь должна оказываться в стационаре опытным хирургом, по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждений сухожилий на уровне запястного канала — это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, рекомендуется вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыска-

в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем — нервов. Практическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты весьма часто бывают неудовлетворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы. После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только

сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожия поверхностных сгибателей.

Наш опыт основан на 48 наблюдениях первичного шва сухожилий и нервов в запястном канале. Результаты известны у 27 пациентов: у 10 отмечена хорошая функция, у 11—удов- летворительная, у 6 — плохая. Следует отметить, что оценка снижается в большей мере за счет нейротрофических, чем двигательных расстройств, что подтверждается наблюдениями многих хирургов.

Н. М. Водянов (1966), придерживаясь разработанной им системы операции и лечения больного, уже в 1962—1963 г. имел лучшие результаты — 70 хороших исходов из 77 сшитых сухожилий.

После позднего шва сухожилий и нервов на уровне запястья у 1 пациента мы получили отличный результат, у 5 — функция улучшилась, а у 3 оперативное вмешательство оказалось неэффективным.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне лучезапястного сустава должны немедленно доставляться в специализированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, оперировавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода.

О с о б е н н о с т и н а л о ж е н и я п е р в и ч н о г о шва н а с у х о ж и л и е д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь - ца. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц thenar и часто требуется значительное расширение раны или дополнительный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пястно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см. рис. 24).

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгибателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

П е р в и ч н ы й шов с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й н а л а - до ни. Здесь сухожилия сгибателей II—III—IV пальцев, на протяжении 1,5—2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов.

Рис 117. «Критическая зона» для шва сухожилий сгибателей пальцев (заштрихована).

Рис. 118. Схема трансфиксаци-

Шов с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й п а л ь ц е в в о б л а с т и

о первичном, отсроченном шве и тендопластике сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и апоневротических связок в практической деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов, первичный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может применяться только при наличии идеальных условий: чистая

сгладкими краями рана без осложнения костными повреждениями и без дефекта кожных покровов не позднее шести часов

смомента повреждения.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему. При ранении сухожилий в «критической зоне» восстанавливается целость только глубокого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивается к глубокому, проксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и поддерживает мышечное равновесие. Большинство хирургов для шва сухожилий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются трансфиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 118). (Bsteh, 1956; Verdan, 1960; Н. М. Водянов, 1973). При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреждения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном направлениях, но по мере возможности

сохраняются удерживающие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнаруживается центральный конец сухожилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец глубокого сгибателя выводится в рану к дистальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкостнице и пястной кости в соответствующем межкостном пространстве.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприкасающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5—1 см. Операция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны; иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через три недели.

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы. Безусловно необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем оперировавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме. Она кратко изложена Н. М. Водяновым (1973) в методических рекомендациях. Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей — не ранее 3 недель. Активные движения в дистальных межфаланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1,5—2 месяца больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей степени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, поэтому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благоприятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики (Ю.Ю. Коллонтай и С. Ф. Васильев, 1973; Pulvertaft, 1973, и др.).

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одновременном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев, другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий, а некоторые — отложенный шов сухожилий или раннюю тендопластику.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти считают первые два месяца после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежденного сухожилия Эта восстановительная операция должна производиться специалистами хирургии кисти (С И Дегтярева, 1970)

известны отдаленные результаты первичного шва у 22 пациен-

О. В Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с применением разгрузочного капронового шва —до 89,8% хороших; 6,8%—удовлетворительных и 3,4%—плохих. Verdan (1972) в статье «Полвека хирургии сухожилий сгибателей», анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва перед отложенным в руках специалиста и при надлежащих условиях

Н. М Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сги-

рактера повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев 75 больных хороший результат — 53, удовлетворительный — 17; неудовлетворительный — 5.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке неосложненных и осложненных ран пальцев и кисти

Первичный шов сухожилий разгибателей при единичных повреждениях может производиться в амбулаторной обстановке в травматологическом пункте при наличии соответствующих условий. Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стационаре

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) —в области пясти и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%)

Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обработке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близлежащих тканях. Операция выполняется в следующей последовательности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соединить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживающий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольжению

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8—10-й день или позднее — через 3—4 недели. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, образовавшуюся между его концами (В.И. Розов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это плановая операция. Для тендопластики разгибателей используются различные анатомические ресурсы Небольшой диастаз между концами сухожилия можно заместить сухожильными перемычками или частью retinaculum extensorum. Для замещения обширных дефектов используются сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется замена его сухожилием собственного

разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика

После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ватно-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разги-

до локтя, при повреждении на уровне запястья — от пястно фаланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20—25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей. При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого в конце операции должна быть восстановлена

Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно сшиваются межсухожильные перемычки

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястнофалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки разгибателыюго аппарата пальца, которые необходимо восстановить. Прежде, чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связочного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются отдельными швами

Н.М. Водянов (1967), анализируя результаты шва сухожилий разгибателей (105 больных, 143 сухожилия) в зависимости от характера раны и локализации повреждения, приводит следующие данные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61 получены хорошие результаты у 36; удовлетворительные— у 7, плохие — у 8, неизвестно — у 10 При аналогичной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетворительные — у 12, плохие — у 1 и неизвестно — у 8. Автор полагает, что первичный шов сухожилии разгибателей должен применяться в любых условиях

В современной периодической литературе имеется много сообщений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопластики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сгибателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 (О.Д. Войналович, 1974)

Раны кисти с повреждением нервов

Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кож- но-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца (см. рис. 3).

Срединный нерв повреждается наиболее часто вместе с сухожилиями у верхнего края retinaculum flexorum, где он лежит более поверхностно. По выходе из запястного канала срединный нерв располагается между ладонным апоневрозом и поверхностной артериальной дугой. Здесь он разделяется на три общих пальцевых нерва соответственно I—II—III межпястным промежуткам, а на уровне «окон» ладонного апоневроза возникают собственные пальцевые нервы, проходящие по ладоннобоковым сторонам пальцев рядом с пальцевой артерией. Первый общий пальцевой нерв в пределах так называемой «запретной зоны» отдает ветвь, снабжающую мышцы возвышения большего пальца (см. рис. 24). Иногда наблюдаются случаи отхождения мышечной ветви от ствола срединного нерва уже на протяжении запястного канала. О такой возможности не следует забы вать при операциях, связанных с рассечением удерживающей сгибатели связки, чтобы избежать повреждения этой ветви.

Локтевой нерв проходит с предплечья на кисть, сопровождая локтевую артерию и вены — через локтевой канал запястья (гюйонов канал). Локтевой нерв чаще страдает при ранах за пястья, захватывающих локтевой отдел в зоне шиловидного от ростка и гороховидной кости, при переломах и вывихах головки локтевой кости.

Ветви лучевого нерва, отходящие от поверхностной ветви ствола, страдают при ранах тыльно-лучевого края запястья.

Каждый палец кисти имеет четыре собственных нерва, которые проходят на его тыльно-боковой и ладонно-боковой сторонах.

Повреждения кожных нервов кисти не только лишают чув ствительности кожу соответствующих отделов, но и приводят

кразвитию болезненных невром.

Всмешанных нервах чувствительные и двигательные волокна проходят в виде отдельных пучков, причем по ходу нерва они меняют свое расположение, совершая ход по спирали.

Кровоснабжение нервов осуществляется от артерий, окружающих тканей. Артериальное и венозное сплетение проходят в продольном направлении среди отдельных пучков нерва и внутри оболочек. Наиболее богат сосудами эпиневрий.

Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,97—0,3% (см. табл. 14). Фактически же ранения собственных пальцевых нервов, как и общих патьцевых нервов, расположенных на пясти, наблюдаются чаще, но не находят отражения в диагнозе.

Рис. 120. Локализация ран кисти, наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а) и схема периневрального шва (б).

На рис. 120 представлена схема локализации ран кисти наиболее часто осложняющихся повреждением нервов.

Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти, так как сразу после ранения двигательные и чувствительные расстройства неотчетливы. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения

большого пальца и I—II червеобразных мышц (см. рис. 24). Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства. Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья влечет за собой чувствительные и трофические расстрой-

ства соответственно зоне иннервации.

Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1972), когда становится отчетливой картина двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.

Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования и объективного нингидринового теста (см. стр. 35).

Первая помощь при ранениях кисти с повреждением нервов обычна, как и при всякой ране кисти, но, распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.

Шов нерва. Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти.

При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов нерва в тех случаях, когда хирург находит возможным зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.

Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как пред-

для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 120, б).

Согласно данным Беннела, продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,— 85 дней; на уровне ладони — 110 дней.

Т е х н и к а шва нерва . Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием, хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану но ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными, недопустимо захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они прокалываются инъекционной иглой на расстоянии 1 см от уровня сечения прежде, чем они ротируются в процессе мобилизации нерва.

При наложении шва необходимо применять самые тонкие лавсановые или другие нити на атравматической игле; проводить их только через эпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной, более доступной стороны, концы нитей берут в зажим и используют их как «держалки» при наложении последующих швов на противоположную сторону нерва (см. рис. 120). При этом весьма важно не допускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу и не вызывать загибания пучков, а противопоставить их друг другу до соприкосновения. Всякий зазор между пучками заполняется гематомой и рубцом, препятствующим прорастанию новообразованных аксонов. Количество швов должно быть достаточным, чтобы обеспечить герметичность соприкосновения краев и эпиневрия. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва нерва различными тканями и материалами, вызывающими образование более грубых рубцов (К. А. Григорович, 1972).

Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, расслабляющее натяжение.

С. И. Дягтярева и соавт. (1973) придают большое значение правильному ведению больного после операции, в частности постельному режиму, возвышенному положению руки в течение 5—7 суток. Последующее комплексное лечение заключается