3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

Рисунок 13. Динамика сердечного индекса (СИ) и индекса ударного объема (ИУО).

* — p < 0,05 при межгрупповом сравнении. † — p < 0,05 при внутригрупповом сравнении с показателями на начало операции.

Показатели газового состава крови и лабораторные данные в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде представлены в таблицах 4

и 5. Индекс оксигенации, отражающий газообменную функцию легких,

достоверно не отличался между группами. В обеих группах значения центральной венозной сатурации находились в пределах физиологической нормы 65–75%. Тем не менее, на 12 ч после операции ScvO2 была достоверно выше в группе Сван–Ганца при сравнении с группой PiCCO.

Таблица 4. Газовый состав крови и биохимические показатели

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода; ScvO2 – сатурация центральной венозной крови

* — p < 0,05 при межгрупповом сравнении. † — p < 0,05 при внутригрупповом сравнении с показателями на начало операции.

Значение pH снижалось (p < 0,05), а концентрация лактата повышалась

(p < 0,05) в обеих группах в первые сутки после операции, что отражало развитие метаболического ацидоза в постперфузионном периоде. При этом не было отмечено достоверных различий в этих показателях между группами. Избыток оснований (ВЕ) и парциальное давление углекислого газа артериальной крови (PaCO2) также достоверно не различались. Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде достоверно снижался в обеих группах при сравнении со значениями в начале операции, достоверных отличий между группами также выявлено не было.

Таблица 5. Концентрация креатинина и предсердного натрийуретического пептида (NT-proBNP) до и после вмешательства

†p < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значениями до операции

Упациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипергликемия, которая была более выражена в группе Сван–

Ганца по сравнению с исходными показателями. Креатинин крови достоверно увеличивался в послеоперационном периоде по сравнению с исходным уровнем. В группе Сван–Ганца отмечалась тенденция к большему приросту уровня креатинина крови через сутки после операции по сравнению с группой PiCCO. Частота использования заместительной почечной терапии

74

достоверно не различалась и составила по двое больных в каждой группе соответственно. Исходная концентрация NT-proBNP в плазме крови в обеих группах резко превышала нормальные значения, после операции этот показатель достоверно не изменялся. Уровень цистатина-С достоверно не изменялся через 24 ч после операции, достоверных межгрупповых различий выявлено не было.

В послеоперационном периоде индекс доставки кислорода (DO2I) при сравнении со значениями на начало операции достоверно повышался в обеих группах. Однако, на фоне более стабильных показателей центральной гемодинамики, DO2I в группе PiCCO в первые сутки послеоперационного периода был достоверно выше, чем в группе Сван–Ганца (p < 0,05) (рис. 14).

Рисунок 14. Динамика индексов доставки (DO2I) и потребления (VO2I)

кислорода.

* — p < 0,05 при межгрупповом сравнении. † — p < 0,05 при внутригрупповом сравнении с показателями на начало операции.

76

В ходе операции не было получено достоверных отличий в объеме инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов. Основываясь на данных транспульмональной термодилюции (группа PiCCO), в раннем послеоперационном периоде у 45% пациентов было выявлено наличие гиповолемии, которая потребовала коррекции коллоидными и кристаллоидными растворами. В то же время, в группе препульмональной термодилюции (Сван–Ганца) гиповолемия диагностировалась лишь у 15%

больных (p = 0,08). Отмечалась тенденция к уменьшению длительности инотропной поддержки в послеоперационном периоде в группе PiCCO (табл.

6). Частота использования вазопрессоров и инотропных препаратов достоверно не различалась между группами. Длительность респираторной поддержки в послеоперационном периоде была достоверно выше в группе Сван–Ганца. Объем послеоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузии в послеоперационном периоде достоверно не различались между группами. Длительность интенсивной терапии и продолжительность госпитализации после операции также были сопоставимы в обеих группах.

Среди больных, включенных в проводимое исследование, за период наблюдения (28 дней после операции) летальных исходов не отмечалось.

3.2Церебральная оксигенация при операциях с искусственным кровообращением в условиях гипотермии и нормотермии

Демографические и предоперационные клинические характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 7. Группы не различались по основным демографическим данным, преморбидному фону, тяжести исходной сердечной недостаточности (функциональный класс NYHA,

предоперационный уровень NT-proBNP), риску вмешательства (шкала

Euroscore) и предоперационной фракции выброса левого желудочка (р > 0,05).

78

ИМ – ишемия миокарда; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ОИТ – отделение интенсивной терапии

Расход препаратов для анестезии, объем и качественный состав инфузионной терапии в периоперационном периоде, а также частота использования и длительность инотропной поддержки были сопоставимы в обеих группах и достоверно не отличались. Потребность в препаратах крови и объем послеоперационной гемотрансфузии, объем послеоперационной кровопотери в группах были идентичными (табл. 9).

Таблица 9. Расход анестетиков и периоперационная терапия

Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения,

медианы (25-й и 75-й процентили).

Лабораторные данные и показатели церебральной оксиметрии в ходе ИК представлены в таблице 10. Парциальное давление кислорода, а также

79

сатурация центральной венозной крови были достоверно выше в группе гипотермии, начиная с 30 мин ИК. При этом значения церебральной оксигенации были достоверно выше в группе нормотермии на протяжении всего периода ИК. Показатель глубины анестезии соответствовал хирургическому уровню в ходе всей перфузии и достоверно не различался между группами. Концентрация лактата крови нарастала в обеих группах и была достоверно выше в группе гипотермии к 90 мин ИК.

Основные показатели гемодинамики и транспорта кислорода представлены в таблице 11. В ходе исследования были отмечены преходящие изменения значений центрального венозного давления, которые находились в пределах физиологической нормы. Достоверных различий по этому показателю между группами отмечено не было. После операции у пациентов обеих групп отмечали достоверное увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного индекса и индекса доставки кислорода в послеоперационном периоде. К 24 часам после операции доставка кислорода была выше в группе нормотермии. Высокое периферическое сосудистое сопротивление, отмечавшееся у пациентов обеих групп в начале операции,

достоверно уменьшалось в обеих группах в послеоперационном периоде.

Значения центральной венозной сатурации уменьшались после операции в группе нормотермии, оставаясь при этом в пределах физиологической нормы. В конце операции церебральная оксигенация была выше в группе нормотермии. При этом показатели церебральной оксиметрии достоверно увеличивались у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде.

Значения индекса оксигенации артериальной крови несколько ухудшались после операции в обеих группах. При этом показатели индекса внесосудистой воды легких достоверно снижались у пациентов обеих групп.

Таблица 10. Лабораторные данные, церебральная оксигенация и глубина анестезии в ходе искусственного

кровообращения

Данные представлены в виде медианы (25-й и 75-й процентили). * ‒ р <0,05 при межгрупповом сравнении; + - р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значениями в начале ИК

PcvO2 – парциальное давление кислорода центральной венозной крови; SсvO2 – сатурация центральной венозной крови кислородом; SctO2 – церебральная оксигенация; CSI (Cerebral State Index) – индекс церебрального статуса.