3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

93

Характеристики исследуемых групп отражены в таблице 20.

Длительность операции, искусственного кровообращения и ишемии

миокарда достоверно не различалась между группами.

Таблица 20. Характеристики исследуемых групп

ИК – искусственное кровообращение; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ОИТ – отделение интенсивной терапии

Расход препаратов для анестезии, объем инфузионной терапии,

послеоперационная кровопотеря показаны в таблице 21. Объем инфузионной терапии, кровопотеря, потребность в препаратах крови, а также гидробаланс были сопоставимыми в обеих группах, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде (p >0,05). Частота гемотрансфузионной терапии

93

94

и инотропной/вазопрессорной поддержки также достоверно не различались.

При расчете среднего расхода мидазолама и пропофола в мг/кг за операцию было выявлено, что в группе пациентов с мониторингом глубины анестезии дозы гипнотиков были, соответственно, на 44% и 25% меньше при сравнении с группой больных, где расчет дозировок производился на основании клинических данных (р >0,01). При этом расход фентанила и пипекурония бромида достоверно не отличался между группами (p >0,05).

Таблица 21. Расход препаратов для анестезии и объем инфузионной терапии

94

95

Основные показатели гемодинамики и транспорта кислорода отражены в таблице 22. В ходе исследования в обеих группах отмечались преходящие изменения центрального венозного давления. Частота сердечных сокращений достоверно росла в послеоперационном периоде у всех больных и была несколько выше у пациентов группы клинического мониторинга глубины анестезии к концу первых суток. Несмотря на то, что значения сердечного индекса были несколько меньше в начале операции у пациентов группы аппаратного мониторинга глубины анестезии, в дальнейшем достоверных отличий между группами выявлено не было, сердечный индекс достоверно увеличивался в обеих группах.

95

98

ГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1Мониторинг гемодинамики с использованием препульмональной и транспульмональной термодилюции

Повышение центрального венозного давления в исследуемых группах в конце операции при сравнении с исходными значениями этого показателя, а

также отсутствие динамики значений ДЗЛА в группе Сван–Ганца в конце операции могут быть объяснены гипергидратацией и развитием относительной правожелудочковой недостаточности в постперфузионном периоде. В алгоритме целенаправленной терапии ДЗЛА использовалось в качестве одного из критериев волемического статуса, при росте его значений выше физиологических в группе Сван–Ганца больным назначались диуретики.

В послеоперационном периоде в группе Сван–Ганца ЦВД и ДЗЛА уменьшались, в то время как в группе PiCCO индекс глобального конечно-

диастолического объема увеличивался, а индекс внесосудистой воды легких достоверно снижался. По всей видимости, эти различия обусловлены улучшением насосной функции сердца [Goepfert M.S. et al., 2007] и более интенсивной инфузионной терапией с использованием коллоидов у больных,

мониторируемых с помощью транспульмональной термодилюции. В группе

PiCCO основным критерием волемического статуса был индекс глобального конечно-диастолического объема, в зависимости от его значений осуществлялась инфузионная терапия и назначение диуретиков.

Транспульмональная термодилюция позволяла определить легочный термальный объем, а на его основании рассчитать глобальный конечно-

диастолический объем, который является более чувствительным предиктором преднагрузки по сравнению с ЦВД и ДЗЛА [Carl M. et al., 2010].

98

99

Рост показателей сердечного индекса и индекса ударного объема в раннем послеоперационном периоде в обеих группах, по нашему мнению,

был вызван коррекцией имеющегося порока сердца. Более высокие значения индекса ударного объема в группе PiCCO могут быть обусловлены более адекватной и своевременной коррекцией гиповолемии [Wiesenack C. et al., 2001].

Вазоспазм, отмечавшийся в начале операции в обеих группах,

значительно уменьшился в послеоперационном периоде, что могло быть связано с инфузионной терапией и развитием системного воспалительного ответа в постперфузионном периоде [Mekontso-Dessap A. et al., 2001; Hirai S., 2003].

Более высокие значения ScvO2 к 12 ч послеоперационного периода в группе Сван–Ганца могут объясняться более ранней активизацией и прекращением респираторной поддержки у пациентов группы PiCCO [Reinhart K. et al., 1995; Смёткин А.А. и соавт., 2008].

Снижение уровня pH, а также рост концентрация лактата (p < 0,05) в

обеих группах в первые сутки после операции были обусловлены развитием метаболического ацидоза на фоне реперфузии периферических тканей после продолжительного ИК [Shinde S.B. et al., 2005]. Снижение уровня гемоглобина в послеоперационном периоде в обеих группах при сравнении со значениями в начале операции может объясняться кровопотерей и гемодилюцией, развившейся в ходе перфузии [Tsui A.K. et al., 2010].

У пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипергликемия, отражающая стресс-ответ на операционную травму и тканевую гипоксию, которая была более выражена в группе Сван– Ганца по сравнению с исходными показателями. Рост креатинина крови в послеоперационном периоде объясняется гипоперфузией почек в ходе искусственного кровообращения. Тенденция к большему приросту уровня

99

100

креатинина крови через сутки после операции в группе Сван–Ганца может быть обусловлена своевременной коррекцией гиповолемии в раннем послеоперационном периоде с помощью транспульмональной термодилюции, что позволило несколько уменьшить выраженность почечной дисфункции в группе PiCCO [Maioli M. et al., 2011]. Высокая исходная концентрация NT-proBNP в плазме крови в обеих группах отражает тяжесть сердечной недостаточности и высокий риск операции у обследованных больных [Козлов И.А. и соавт., 2009].

Повышение индекса доставки кислорода в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп может быть обусловлено устранением имеющегося порока сердца, коррекцией гиповолемии и ростом СИ [Mebazaa A. et al., 2010]. Более высокие значения DO2I в группе PiCCO в первые сутки после операции, объясняются более активной инфузионной терапией. Рост значений индекса потребления кислорода в обеих группах в послеоперационном периоде может быть связан с пробуждением и активизацией пациентов после анестезии [Reinhart K. et al., 2004]. В группе

PiCCO значения VO2I были достоверно выше в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой Сван–Ганца. Подобные различия могут быть объяснены более ранней активизацией больных в группе PiCCO, а

также межгрупповыми различиями в показателях ScvO2.

Больший объем инфузии в группе PiCCO после операции объясняется тем, что транспульмональная термодилюция позволяла выявлять гиповолемию у больных в раннем послеоперационном периоде значительно чаще (в 45% случаев) при сравнении с группой Сван-Ганца (в 15% случаев).

Это подтверждается и результатами других авторов [Sakka S.G. et al., 2012].

Более адекватная инфузионная терапия, в свою очередь, обусловила тенденцию к уменьшению длительности инотропной поддержки в послеоперационном периоде (табл. 6). Большая длительность респираторной поддержки после операции в группе Сван–Ганца, на наш взгляд обусловлена

100