39

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

К специальным методам хирургического лечения злокачественных опухолей принято относить электрохирургию, криотерапию и воздействие лазером. Среди перечисленных методов лишь один метод электрохирургии является старым и испытанным, остальные же стали изучаться в последние годы.

Метод электрохирургии в онкологии завоевал прочное место, широко применяется на практике, имеет строго очерченные показания и хорошо испытанную аппаратуру.

Методы криотерапии, применение лазеров находятся на стадии научной разработки и применения в широкой практике пока не имеют. Они оказывают своеобразные воздействия на тка-пи, не обладая специфическим влиянием на опухоль и по предварительным данным могут дать дополнительные возможности в лечении злокачественных опухолей, а пока применяются главным образом для лечения визуальных злокачественных опухолей при локальных процессах. Перечисленные специальные методы лечения должны применяться только при полной уверенности в диагнозе и после биопсии или цитологического исследования патологического очага.

Электрохирургический метод лечения злокачественных опухолей. Электрохирургиче-

ским методам, уже давно занявшим определенное место в лечении, посвящена большая литература и поэтому нет основания описывать их подробно. Некоторые сведения будут изложены в главах, посвященных частным разделам.

В электрохирургии применяются переменные токи высокой частоты, не оказывающие раздражающего действия на организм и ткани, но вызывающие тепловой эффект. Источником тока для электрохирургических операций являются искровые и электронно-ламповые генераторы. Ток, проходя через ткани, испытывает сопротивление, в результате чего образуется тепловая энергия. Нагревание тканей происходит до степени необратимого свертывания белков или обугливания. Под электродом температура достигает 100°С. Но коагулирующее действие распространяется лишь на поверхностные слои. На глубине в 1 см температура значительно снижается и не оказывает коагулирующего эффекта.

Местное применение тока высокой частоты может вызывать высушивание опухоли, сжигание или сваривание ее, а также рассекать ткани вокруг опухоли для ее удаления.

Существуют три метода использования электротока при хирургическом лечении злокачественных опухолей. При униполярном методе активным является один электрод, а ток замыкается на землю. При биполярном методе один электрод пассивный, а другой — активный. Третий метод тоже биполярный, но с использованием двух активных электродов, расположенных близко друг к другу.

Под местным действием тока на глубине в1 см температура достигает 75°С. Следует отметить, что, по данным Н. Н. Петрова и Н. А. Кроткиной (1951), опухолевые клетки обладают более низкой термостабильностью, чем клетки нормальных тканей. В эксперименте они оказываются вполне перевиваемыми после прогревания до 52°С в течение 5 мин. Стойкая гибель опухолевых клеток отмечается при воздействии температуры в 60"С в течение 5 мин. Эти наблюдения показывают, что гибель опухолевых клеток происходит на расстоянии не более чем 1 см от точки приложения электрода.

Наибольшее влияние электрический ток оказывает на ткани и клетки, содержащие много воды. Вероятно этим можно в некоторой степени объяснить большую чувствительность к действию тока опухолевых клеток по сравнению с нормальными клетками. Под влиянием

40

электротока в тканях образуется три зоны повреждения: ожоговый струп, зона деструкции и зона реакции.

Электрохирургический метод повышает абластичность операции, но имеет ряд отрицательных сторон, поэтому должен применяться по строгим показаниям. Основной его недостаток состоит в термическом повреждении здоровых тканей и обусловленным этим вторичным -за живлением раны с развитием инфекции.

Криохирургия. Впервые замораживание опухоли в лечебных целях было применено Cooper в 1962 г. Он установил гибель раковых клеток под действием различных низких температур.

Первоначально криовоздействие применяли для паллиативных целей: замораживая неудалимую опухоль, добивались уменьшения болей, остановки кровотечения, восстановления проходимости органа и пр. В последнее время криохирургия получает все большее распространение как метод радикального лечения. Под влиянием низких температур происходит медленная девитализация тканей на весьма ограниченном участке с четко выраженной демаркацией без появления широкого воспалительного вала, который возникает вокруг очага, подвергающегося действию высоких температур (например, после электро-коагуляции ). Отторжение струпа идет быстрее, скорее образуется мелкий и нежный рубец. Повреждающее действие низких температур отмечается уже с —10°С. Механизм лечебного влияния низких температур состоит в воздействии на сосуды, которое проявляется спазмом и параличом сосудистой стенки, возникновением стаза, ишемии и некроза тканей. Более низкие температуры (вплоть до — 196°), которые в основном и применяются и терапевтических целях(Cooper), оказывают быстрое непосредственное воздействие на клетку, приводят к кристаллизации воды в клетке и гибели в связи с разрывом оболочек ядра, денатурации белка, разрушению митохондрий, рибосом, лизосом, и пр.

Техника криотерапии довольно проста. Метод совершенно безболезнен, не требует гемостаза. Образующийся после отторжения струпа рубец малозаметен. Для замораживания тканей используется специальный аппарат, при помощи которого через шланг к опухолевому очагу подается жидкий азот. По заданию температуру замораживания можно менять.

Криотерапия может быть применена и с паллиативными целями. Этим методом у иноперабельных больных можно безопасно, бескровно и безболезненно уменьшить массу опухоли, восстановить проходимость органов и этим значительно облегчить состояние.

При криотерапии, применяемой с паллиативной целью, наступает замедление роста опухоли, уменьшение и рассасывание метастазов в легких, костях и других органах. Природа такого онкостатического эффекта пока еще не ясна. Необходимо накапливать наблюдения и проводить эксперименты. Ученые, обнаружившие этот эффект, считают, что при замораживании опухолевых тканей возникает своеобразный противораковый иммунитет. Постепенная ре-

зорбция замороженного субстрата опухоли приводит к повышению в крови титра антител

(Van-torno et al., 1966; Moore et al., 1968).

Практическое применение Криохирургия получила при лечении визуальных форм ,рака особенно опухолей кожи. Метод показан в тех случаях, когда хирургическая операция, особенно на лице, может привести к серьезным косметическим дефектам, когда нужно удалить множественные опухолевые очаги на теле, опухоли в области слухового прохода, заднепроходного отверстия и пр.

41

Криотерапия может быть полезна тем больным, которым противопоказана обширная операция в связи с отягчающими обстоятельствами. Описано применение криотерапии для восстановления просвета при раке прямой кишки.

В 1972—1976 гг. криогенное лечение в ОНЦ АМН СССР(В. В. Шенталь, Л. П. Павлова) осуществлено у 925 больных.

Среди 698 больных со злокачественными опухолями у 227 были распространенные, а у 121

— рецидивные и неизлеченные новообразования; у 64 больных были множественные опухоли, у 22 — метастазы меланомы кожи туловища, конечностей, у 9 были метастазы меланомы к моменту криотерапии первичной опухоли кожи туловища, конечностей; 8 больным проводилась паллиативная криодеструкция новообразования в связи с распространенностью местного процесса. Следовательно, у значительной части этих больных возможности традиционных методов оказались исчерпанными и криогенный способ оставался единственно приемлемым.

Из больных, подвергшихся криогенному лечению, 2 умерли от сердечно-сосудистых забо-

леваний без рецидивов и метастазов.

Анализ приведенных данных показывает значительную вариабельность результатов лечения в зависимости от локализации новообразования. Наилучший результат — 98% излечения

— получен при злокачественных опухолях губы, несмотря на то что у32% этих больных наблюдались рецидивные и распространенные процессы. Высокий процент излечения достигнут при злокачественных новообразованиях кожи головы(96,4% из 380 больных). Рецидивы отмечены при распространенных и множественных новообразованиях. Более низкий процент излечения больных со злокачественными новообразованиями кожи туловища и конечностей (75 и 75,5%) определяется большим количеством больных меланомой(52,3%) в этой группе по сравнению с группой больных злокачественными? опухолями кожи головы (4,7%). Приведенные высокие положительные результаты радикального лечения позволяют рекомендовать криовоздействие как метод выбора при лечении злокачественных опухолей губы и кожи.

Криогенное лечение злокачественных новообразований органов полости рта и верхних дыхательных путей представляло значительные трудности: 44% опухолей слизистой оболочки полости рта и большинство новообразований верхних дыхательных путей относились к распространенным и рецидивным процессам. В этой группе криовоздействие в ряде случаев использовалось с паллиативной целью, и с учетом этого обстоятельства полученные результаты сле-

дует признать удовлетворительными.

Применение лазеров. Лазер (концентрированный пучок света) физически уничтожает опухоль. Он обладает относительной избирательностью действия на клетки с повышенным -со держанием пигмента.

Существует несколько видов лазерного излучения, обладающих разным биологическим свойством. Так, например, аргоновый лазер обесцвечивает эритроциты, не разрушая клетку (Rounds, Olson. 196^), рубиновый лазер поглощается хлорофиллом и способен повреждать растительные клетки (Terenin, Ko-boshev, Lialin, 1966) и т. д. Биологическое действие лазерамало изучено. Особенности действия его на биологические объекты зависят от характера облучаемых тканей. При этом большое значение имеют цветовые особенности тканей, теплопроводность, теплоемкость, парообразовательная характеристика, механические, акустические свойства тканей и пр. Конечно, основной результат зависит от технической характеристики лазерного пучка. Действие лазера складывается из термического, электромагнитного, фотоэлектрического, электрохимического ударного и другого эффекта. При прочих равных

42

условиях действие лазера тем более выражено, чем более пигментированы ткани. Поэтому для усиления действия облучения применяют искусственное подкрашивание.

Применению этого метода в клинике предшествовало экспериментальное исследование, в частности на разных моделях опухолей у животных. Эти эксперименты показали, что, применяя лазеры, можно уничтожить опухоли. Характер происходящих при этом процессов в опухоли и окружающих тканях пока еще недостаточно изучен.

Морфологические изменения в облученной опухоли принципиально не отличаются от изменений, происходящих в нормальной облученной ткани. Они развиваются по типу коагуляци- он-ного наркоза и похожи на термические поражения. Облучение опухоли производят с разных полей, чаще всего в один сеанс. При опухолях, занимающих достаточно большую площадь, можно применить многократное облучение, повторяя его после отпадения струпа от предшествующего воздействия. Облучение следует проводить под местной анестезией, так как оно болезненное. Через 3—4 дня после облучения образуется струн, который отпадает на 3—4-й неделе, на его месте образуется малозаметный нежный рубец. В тех случаях, когда некроз захватывает подкожную клетчатку, струп держится дольше и после отпадения его образуется гранулирующая поверхность, которая постепенно эпителизируется.

Различные опухоли обладают разной способностью поглощать лазерные лучи. Наиболее чувствительны меланобластомы, меньше—плоскоклеточные карциномы кожи и еще менее— аденонар-циномы. Облучение опухолей, расположенных под кожей, малоэффективно. Опухоли менее 1—2 см в диаметре действию лазера поддаются значительно хуже, чем более мелкие.

Имеется уже достаточный клинический опыт применения лазеров в лечении опухолей. Меланома оказалась первым объектом применения этого метода у больных (Н. Ф. Гамалея, 1972; Loldmand L., 1966; Helsper I. T. et al., 1964). Данных об отдаленных результатах лечения меланом не приведено, описаны многочисленные наблюдения, показывающие непосредственный эффект влияния на узел. Нет работ, дающих сравнительную оценку этого метода. В тех случаях, когда меланома располагалась под кожей, над узлом рассекали кожу и облучали обнаженный опухолевый очаг.

Имеется небольшой опыт благоприятного лечения лазером рака кожи(И. Р. Лазарев, 1973; Doldman, 1964). Известны попытки использовать этот вид воздействия на опухоль прямой кишки, пищевода, ретикулосаркомы и пр. Первый опыт показал, что метод может применяться при небольших, поверхностно расположенных опухолях; через кожу облучение малоэффективно. Следует учесть, что остающийся необлученным небольшой участок опухоли дает в дальнейшем быстрый рост. Контролировать полное облучение всего опухолевого очага, особенно если он достаточно обширен и глубок, весьма трудно. Н. Ф. Гамалея предлагает контролировать лечебный эффект повторными биопсиями очага, но этот метод неприемлем для меланобластом и вообще тягостен для больных.

В некоторых институтах накоплен значительный опыт применения этого нового метода лечения. Так, например, в МНИОИ им. П. А. Герцена исследования по изучению возможностей применения излучения газового СОз-лазера непрерывного действия для терапии злокачественных опухолей ведутся с1965 г. (С. Д. Плетнев, М. Ш. Абдуразаков, 1977). В отличие от большинства медицинских учреждений, раэраоатывающих вопросы применения в онкологии из-

лучения импульсных лазеров, МНИОИ занялся изучением оптических квантовых генераторов

— газовых лазеров непрерывного режима работы. Многочисленные экспериментальноклинические исследования, проведенные в МНИОИ им. П. А. Герцена в различных направле-