3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клапаносберегающие_операции_в_хирургии_пороков_сердца_Константинов

разгруженными от больших напряжений в течение всего сердечного цикла (рис. 11, 4).

Открытый механизм был успешно реализован в отечест­ венных ксенобиопротезах БАКС, нашедших свое приме­ нение в клинической практике'.

Еще одно практическое использование данного откры­ тия связано с разработкой в отделе хирургии сердца ВНЦХ новой клапаносберегающей операции при аортальнах пороках (см. главу 8).

ГЛАВА 2

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЛАПАНОСБЕРЕГАЮЩИМ РЕКОНСТРУКТИВНЫМ

ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Поскольку хирургия является инвазивной и агрессив­ ной специальностью, строгие показания к ней всегда были в центре внимания нашей дисциплины. Это не только во­ просы деонтологии, профессионального мировоззрения, опыта хирурга и уровня медицины, но одновременно — условие для объективного сравнительного анализа ре­ зультатов, т. е. научная предпосылка для движения вперед.

как выступает против любых профилактических вмеша­ тельств, увлечений «техницизмом» и безнадежных по времени операций. Отечественная хирургическая школа всегда настаивала на том, чтобы наше вмешательство

во-первых, из стадии заболевания, во-вторых, сравни­ тельного прогноза на основе анализа всех факторов риска и, в-третьих, выбора метода. Первые два положения изу­ чены достаточно подробно и признаны в современной

1Один из авторов этой монографии профессор Б. А. Константинов за работы в данной области среди других исполнителей был удостоен Государственной премии СССР за 1984 г.

34

практике устоявшимися, хотя до их стандартизации еще далеко.

Самыми распространенными критериями операбель­ ности больных пороками сердца являются функциональ­ ные классы Нью-Йоркской кардиологической ассоциа­ ции — NYHA. Согласно классификации NYHA, хирур­ гическое лечение оправдано для больных III и IV классов, когда приблизилась или наступила инвалидизация. В основе данного подхода лежат работы по сравнительно­

циентов с комбинированным митральным пороком без хирургического вмешательства 5 лет переживают 46 %, а по данным Е. Rapoport и соавт. (1975) — 63 %. Однако эти показатели несопоставимы с результатами хирурги­ ческого лечения и между собой, так как объединяют раз­ ные контингента больных и условия лечения.

В то же время К. Е. Hammermeister и соавт. (1978), проведя рандомизированное исследование, показали, что с митральным пороком при медикаментозном лечении пе­ реживают 5 лет 66 % больных, тогда как после хирургии 5 и 10 лет переживают соответственно 86 и 75 % (р<0,05) оперированных.

Однако госпитальная летальность при одном и том же объеме вмешательства среди оперированных в IV классе превышает летальность оперированных в III классе в 3—4 раза.

Значительно реже и пока избирательно ставятся по­ казания к хирургии у больных II класса, а у больных V класса, который соответствует III стадии недостаточности кровообращения по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, операции крайне рискованны из-за далеко зашедших и необратимых органных изменений.

По мере совершенствования хирургии и развития смеж­ ных с ней дисциплин все очевиднее становится тенденция выполнять операции на клапанах до тех пор, пока не насту­ пили тяжелые осложнения и пока не потеряна насосная функция сердца, т. е. преимущественно в III классе, а в последнее время даже во II классе [Peterson K-, 1986].

Факторы риска носят более индивидуальный характер и призваны объективизировать по возможности в цифровом выражении прогноз для больного в ближайшем и отдален­ ном периодах после операции и сравнить его с выживае­

35

мостью без таковой. Они выходят за рамки функциональ­ ных классов, так как одни и те же прогностические крите­ рии могут наблюдаться во II, III и IV классах.

К факторам риска относятся размеры сердца; сердеч­ ный выброс, фракция изгнания, степень легочной гипертен­ зии, выраженность кальциноза на клапане, другие соче­ танные пороки, возраст, активность ревмопроцесса, пов­ торный характер операции, сопутствующие осложнения и болезни. Так, F. Schwartz и соавт. (1986) в недавно опуб­ ликованной работе среди факторов риска называют воз­ раст оперированных более 49 лет (р<0,05), «чистую регургитацию на митральном клапане (р<0,001), IV класс NYHA (р<0,02), предшествующую «закрытую» комиссуротомию (р<0,001) и давление в правом предсердии, равное или превышающее 4 мм рт. ст. (р<0,01).

Среди отдельных объективных показателей, с помощью которых авторы пытаются расширить показания к опера­ циям на II класс NYHA и прогнозировать отдаленные ре­ зультаты, наиболее часто употребляются фракция изгна­ ния, конечные объемы левого сердца, индекс сила/объем

идр.

Н.R. Phillips и соавт. (1981) указывают, что фракция изгнания меньшая или равная 0,40 заметно и неблагоприя­ тно отражается на пятилетней выживаемости больных после операции. Другие справедливо критикуют этот па­ раметр, так как он находится в тесной физиологической за­ висимости от постнагрузки и в условиях регургитации не содержит правильной информации о левом отделе сердца. Взамен его предложен индекс давление/диаметр левого желудочка, отнесенный к единице поверхности тела и рав­ ный в норме 5,6±0,9 [Grossmann R. J. et al., 1977; Borow К. M. et al., 1980; Carabello B. et al., 1981]. Снижение этого индекса до 2,2 — плохой прогностический признак, который может наблюдаться при высоких величинах фрак­ ции изгнания [Suga R. et. al., 1973; Sagawa К., 1981; Peterson К., 1986].

На серьезность прогноза у больных митральным по­ роком указывают такие параметры, как конечный диасто­ лический объем левого желудочка выше или равный 140 мл/м2 [Hammermeister К- et al., 1978], конечный ди­ астолический диаметр левого желудочка или конечный систолический соответственно выше или равные 8 и 5,5 см [Ziles M. et al., 1984; Peterson К., 1986]. Оценка и ревизия значимости отдельных факторов риска продолжаются до сих пор.

36

хирургии, наконец, возраст оперируемого, традиции кли­ ники, психологические факторы и т. п.

Вопрос оказывается настолько сложным, что необхо­ димо рассмотреть каждый порок отдельно.

При изолированном чистом митральном стенозе до­ пустимы как закрытые, так и открытые операции. Первые из них более просты, щадящи и сопровождаются леталь­ ностью порядка 1—4 % [De Vivie, Hellberg, 1985]. Но эти операции эффективны, если выполняются по строгим по­ казаниям — только при н е о с л о ж н е н н ы х формах стеноза. На протяжении свыше 30 лет мы производим это вмешательство, используя левосторонний черезушковый подход с применением дилататора. Однако закрытая комиссуротомия, выполняемая вслепую, не может считаться реконструктивной операцией, и показания к ней в послед­ ние годы мы резко ограничили.

При осложненных формах митрального стеноза в ви­ де исключения мы прибегаем к чреспредсердной инстру­ ментальной комиссуротомии из правостороннего доступа, но только тогда, когда вмешательство с искусственным кровообращением представляется по тем или иным при­ чинам рискованным или невозможным.

недостаточности — рекомендуем открытую коррекцию в условиях общей перфузии.

Следует остановиться на определении «осложненные формы митрального стеноза». К ним мы относим кальци­ ноз или резкий фиброз клапана, выраженные подклапанные сращения, внутрипредсердный тромбоз или подозре­ ние на него, рестеноз, свежую или преходящую мерцатель­ ную аритмию, сочетанные пороки сердца.

Несмотря на большие возможности эхокардиографии в дооперационнои оценке морфологии порока, решение о его реконструкции или замене принимают после атриотомии и визуальной ревизии. При этом главное внимание обращают на сохранность передней створки и на состоя­ ние подклапанного аппарата. Окончательное решение может быть принято только после завершения пластиче­ ской операции и тестирования ее результата.

В отделе хирургии сердца ВНЦХ клапаносберегающие операции при пороках митрального клапана составили 30 % от числа всех открытых вмешательств при этом забо­ левании.

Недавно в сторону пластических операций изменил

38

свою позицию даже такой апологет протезирования как D Cooley (1984), считающий возможным сохранить ми­ тральный клапан у 30—40 % оперируемых. Сторонник и автор многих пластических вмешательств A. Carpentier (1983) поднимает этот показатель до 50 % у взрослых и до 90 % у детей. Он же считает, что все случаи «митраль­ ной болезни» при отсутствии кальциноза должны рас­ сматриваться как потенциально «пригодные» к восстано­ вительной хирургии, а такие состояния, как острый ревмо­ кардит, подострый септический эндокардит и дегенератив­ ные заболевания клапанов, не могут служить препятствием к ее проведению.

Следует сказать, что непосредственная летальность при митральном пороке после закрытых комиссуротомии и пластических открытых операций сегодня сравнима меж­ ду собой, тогда как протезирование дает пока более вы­ сокую госпитальную летальность. В отдаленные сроки клапаносберегающие реконструктивные вмешательства по выживаемости и качеству жизни превосходят все осталь­ ные (табл. 2). В то же время замена митрального клапана

Т а б л и ц а 2. Выживаемость и частота реопераций после клапано­ сберегающих реконструктивных вмешательств при митральном пороке

протезом сопровождается выживаемостью к 10 годам 39—65% оперированных [Yacoub M. et al., 1981; Мс

39