3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

изметолщененпокоэффициентуяныальтерации

71

– парныйтест

Уилкоксона.Коррекцияпо

лученуровнейз ачимостиых

– метод

Беньямини-Йекутили.

ГЛАВА3СРАВНЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКИХУЛЬТРАЗВУКОВЫХ

РЕЗУЛЬТРАДИОЧАСТОТНОЙВПРИМЕНЕНИЯОБЛИТЕРАЦИ

И

ClosureFASTКЛАССИЧЕСКОЙФЛ

ЕБЭКТОМИИ

Настоящееисследованиебыло

проведено дляоценкиэффективност

ии

безопасности радиочасоблитерацииотной

(РЧО)

всравнени ис

классическфлебэктомией

в срокенаблюдения

1год.Длясравненияэтих

методовлеченварболезникознойяпроведенопроспективное

нерандомизированноеисследование.Анаявпроспективныяется

мс

учетпроспективногомхарактеисследования,заранопрдляделенных

регистрацииклиническихисходовпредранеобходимогосчетарительного

объемавыб.Вхисследоваркидепролечено218пациентовбазеия

на

базетрклиник:х

линикеФГБНУИнсти«

тута

экспериментальной

медиц»,кл1хирургиииникеы

(усовершенствования врачей) им.П.А.

КуприяноваФГБ

ВОУВПОВоенно«

-медицинскаяакадемияим.С.М.

Кирова»МОРФНУЗОООМедальп« »

впериодс

марта2013

по июль2014

гг.

Длярасчетаобъемавыб

оркимып

ровеисследпилотное

ование,

в

котором участвовалопациентов10

вгруппе РЧОи

10пациентов

вгруппе

классическфлебэктомии.Исследованиепроводилосьй

всоответствии

первичнойконето кой

, провценкауровняденаболибедренном

сегментенапервые

суткипослевмешательств

.

Такоеисследование

позволяетопределитьоптимальноеколичествопациентовдля

проведения

достоверстатистическогоанализа.

Расчетобъ

емавыборкиприведен

таблице4

.

Таблица4

.

Расчетобъемавыборкиисследованияоптимизир

ованным

стандартизованнымэффектом(Es).

Значение

СреднеесовокупностиMu1

1,2

СреднеесовокупностиMu2

4,0

73Значение

SDсовокупности(Sigma)

5,5

Стандартизованныйэффект(Es)

- 0,5

Ошибкаперодавого(Alpha)

0,05

Критизнаtческоение

1,97

Требуемаямощность(P)

0,9

Наблюдаемаямощностьдля

0,9

требуемогоN

ТребуемоеNпогруппам()

83

Длядостижения90%мощностиисследприурошибкиованияне

перодав5%ого

, исхизподялучеданныхных

, требуемыйобъемвыборки

сост83па.цвДляиснента

ижвениярошибкивыбранотностизначение

стандартизованногоэффектаEs = 0,5.

Такимобразом

, длядостоверной

статистичесобрданныхботкиой

исслегруппыдолжныуемыевключ

ать не

менее83пациентов.

На218конечностяхпроведено108РЧОи110флебэктомий

.Группы

пацнеимелитовзначимыхразличполу,возрасту,ийндекмассыу

телаИМТ(),исхпоказателямднымкачестважизниопросникуCIVIQ2

тяжестизабо

леванияпоопросникуVCSSт (

аб. 5 ).

Таблица5

.

Характериучастниковис .ледованиятики

Показатель

РЧО

Комбинированная

Степень

ClosureFAST

флебэктомия

различий

Количество

n = 108

n = 110

Возраст

47.5±13.2

47.4±14.8

p = 0,6

Полж енский

81 (75%)

78 (70.9%)

ИМТ*

26.9±3.0

25.8±3.4

p = 0,08

Показатель

РЧО

Комбинированная

Степень

74

ClosureFAST

флебэктомия

различий

Диаметр

13.4±2.7

13.6±3.2

p = 0,4

приустьевого

отделамм()

ДиаметрБПВ

8.1±1.9

8.3±1.9

p = 0,6

ср.1/3мм) (

VCSS

5.3

5.6

p = 0,5

CIVIQ2

7.6

7.96

p = 0,3

(интегральный

показатель)

Примечание:

серымфономвыделен

ы различия междугруппа

ми

флебэктомииРЧОпоиндекмастела.Даннсыстепеньуразличийя

распдостатложенаблизкоп стрчногутистическойзначимости.При

этомИМТбылнескольковышегруппеРЧО.

Вкачпествервичнойконетобылвыбраннойкиуровеньболина

бедренномсе

гментепоцифровойрейтинговойшкалеЦРШ( )

напервыесутки

послевмешательств.

Среднзначениемедиана( )уровняболигруппеРЧО

составило Meбалла,= 1,5

вгруппефлебэктомиисоставило

Ме= 4,0.

Как

видно, послеоперационныйб

олевойсиндромгруппепаци

ентов,

перенесшихклассическуюфлебэктомию,

существеннобольше

, чемвгруппе

пациентов, перенесшихРЧО.

Различстатистическизначимыя

U=2500,

Z=2,59, p=0,0002.

Диаграммазначениймахауровнябол

ипредставленарисунке12

.

флебэк,различстатомиизначимыстическия(p < 0,0001).

76

Насутки6

различийпоуровнюболипослевмешательствнебыло(pК=7 0,15).

суткам

боль пракотсуически

тствовалав обеихгруппах

(p = 0,14).

Дляоценкитехнического

(анатомического)

результатабыли

определенывозможн

ыеисхпоследы

вмешательств.

Кблагоприятному

техническомуисходуотнесли

фибтрансформациюозную,

облитерацию

магистральподкожвеныпослерадиочаной

стоблтнойиполноетерации

удалениееепослеклассическойфлебэктомии.Кнеблагоприятномуисходу

отнесли реканалБПВпослеРЧОналичиезациюрезидуальногосегмента

послеклассическфлебэктомии. й

Оценкапроводиласьчерезгод1после

операции.

Подфибр ознойтрансформациейподразумевалосьотсутствиевеныпри

ультразвукисследованииом

(рис. 14

и 15),поблитерациейд

– сохранение

веныприотсутствиикровотока(

рис.

16),подреканализацией

–

определяемыйкрово

токприомпрессионныхпробах(

ис.

17).

Рисунок14

.Ультразвуковаякартинасафено

феморальногосоус

тья,

фибтрансфознаябольшойподкожнойрмациявены

, B-режим,поперечный

срез.

Рисунок15

.Ультразвуковаякартина

большойподкожнойвены

,

средняятретьбедра,поперечныйсрез.Отсутствиепросвета

ифиброзная

трансформация большойподкожнойвены

,отсутствиекровотока

врежиме

цветногодуплексногокартирования.

Рисунок16

.Ультразвуковаякарти

насафенофеморальногосоустья

,

облитерациябольшойподкожнойвены,режимцветногодуплексного

картирования, продольсрез.Стевенутолщеныки,просветйвены

гиперэхогенный.Облитерированныйучастоквенырежиме

цветного

дуплексногокартирования

непрокраши

вается,культям 9

м

прокрашивается.

Рисунок17 .Ультразвуковаякартин

асафенофеморальногосоустья,

реканализациябольшойподкожнойвены

,режимB

-Flow,поперечныйсрез.

Отмрефлюкспочаетсяреканализированномуканалу

вене.

Частотафибраознойнсформоблитерац, ,рек принализации

РЧОичастотаобнаружениярезидуальногосегментаБПВ

через 1годп

о

результисследразвукатампредставленаовтабланогоияце

6.

Таблица6

.

Частотафибраознойнсформ,облитерац,рек большойнализации

подкожнойвены

при радиочасоблитерацииотной

ичастотаобнару

жения

резидуальногосегментабольшойподкожн

ойвены

в срокегод1науровне

серебедра. ины

Итоговаятаблицачастот(

аблицасопряженностей)

Вид

ФТ

Облитерация

Реканализация

Всего

вмешательства

1РЧО

74 (68,5%)

25 (23,2%)

9 (8,3%)

108

Отсутствиевены

Резидуальный

сегмент

2Флебэктомия

105 (95,4%)

5 (4,6%)

110

Надежность РЧО

классическфлебэктомиий

вустранении

и

79

вертикального ефлюкпоБПВсоставила91,7%95,4%соответс

твенно.

Частотынеблагоприяттехничисходамеждугруппамискнимелого

статистически значимой разницы(p = 0,25)

(т аб. 7 ). Длядостовернойоценки

иопределениявозможныхрисковразвитиярецидива

вертикального

рефлюкпонесомстоятельнойагистральнойвенебылпроведрасче

относительнорискаразвитиянеблагоприятного

технического исхода.

Таблица7

.

Частотаразв

итиянеблагоприятнтехническисходатаблица( ого

сопряженности,χ

2).

Таблицах2Таблица( сопряженностей)

Столб. 1

Столб. 2

Суммастрокам

Ча,строка1оты

99

9

108

Протцентбщего

45,413%

4,128%

49,541%

Ча,строка2оты

105

5

110

Протцентб

щего

48,165%

2,294%

50,459%

Суммапостолбцам

204

14

218

Протцентбщего

93,578%

6,422%

Хи-квадратст(.св.=1)

1,30

p= ,2540

V-квадратст(.св.=1)

1,30

p= ,2551

ПоправкаЙетса

,75

p= ,3874

Фикоэффициент

,00597

Фишера,односторонний

p= ,1941

Двусторонний

p= ,2823

МакнемараХи

-квадрат(A/D)

83,16

p< ,00001

Хи-квадрат(B/C)

79,17

p< ,00001

Относитрискразвитияельныйблагоприятнтехническисходаого

80

составилОР = ДИ0,97(0,9 95%

-1,05). Полученныерезультаты

свидетельствуютосопо

ставимойэффективности

радиочастотной

облкласситерациифлебэктомиичегод1скрезп слеперациий.

МыобнаружилиявноепреимуществоРЧО

перед

классической

флебэктомиейвотношеуровболинасуткин1яиипослеперации.

Аналогичрезультатоценкиб ый

оливпослеоперационномпериоде

опубликврандконтролирумизированном

емомисследовании

Rasmussen L. ссоавторами

[Rasmussen L., et al., 2011].

ДоляпациентовсоблитерацицелвеныповойРЧОсоставилаей

23,2%черезгодпослевмешательства.Этовноситнеопределенность

протдаленныхгнозрезультатов.Еслипредп,чтвсехпациентовложить

с

облитерацийшемвеныдальннаступитрекана,разполизациячие

частотенеблагоприятнтехничисходамеждугруппамискРЧОого

флебэктомиистанетстатистическизначимымвпользуфлебэктомии.Вместе

стем,впроспективисследованиипооцеэ омке

ффективностиРЧО

катетеромClosureFASTвероятностьреканализациицелвеныпослевойее

полноблитйцлишьененаврации3,7всрокенаблюдения% в24месяца

в 4,1всрокевмесяцев36%

[Proebstle

T.M., et

al.,

2011].Этиданные

позволяютпрогнозироватьнеменьшуюэффектиРЧОсрасвностьении

классическфлебэктомиейнаотдаленныхсрокахнаблюде

ния.

Увсехвключенныхисследование

пациентов

качествожизни

по

веноспецифичесопросниCIVIQкому

2 дооперации

было снижзасчетно

симптомварикболезни, знойв

физического самочувствия, социального и

психологического

статуса.

Медипоказкачеснателей

тважизнивгруппе

РЧОсоставила7,68

, вгруппефлебэктомиисоставила7,96

. Различийпо

показателямкачестважизнимежд

угруппами

дооперации

небыло

(p = 0,18).

Черм1послезсяцвмешательствкачествожизнигруппеРЧО

существенноулучшилосьпосравнен

июс

группой

классической

флебэктомии (p <

0,0001). Медипоказкачестванажизнителейгруппе