3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

какметодвыбохирургическомлеченаваррасширениякозноговен

21

нижконихечностей

[МилостановВ.Н., 1962

].Преимуществамитехнологии

являлиучшиекосмьр тическиезультаты,болеепроисполнение

меньшаятравматичностьвмешательствапосравненкомбиюнированной

флебэкт.Однаков1968г Б.Вмией.дуПетровотметилчаразскийтое

витие

такихосложнений,какглубокиеожогитканейдажевстоместароне

коагуляции,выраженнуювоспалительнуюреакциюпоходукоагулированной

вены.

Сэтоговремеданспособнредкоыйприменялся

вклинической

практикевсвязичастымиосложнениямигруб(

ыйфиброз,электроожоги),

рецидиваминеудовлетворительнымикосметическимирезультатами.По

мнениюВ.С.Савельева(2004)

, моноибиполярнаяэлектрокоагуляциявен

принеслабольшеразочарований,чемпользы.Од акоформация

примэтеойнениихнологиису

ществуетипосейдень

[СоколовА.Л.идр.,

2007; БеляевА.Н.

идр., 2009

].

Технолрадиочасоблитерациигияотной

–

современвариантый

термичдеструкциив.Изначальноскойныметодп

редназначалсядля

коррекциинесостоятельныхклапановмагистральподкожвен. ных

Однакорезуль

татомоказаласьтромботическаяокклюзиявены,стенки

котпоройдвефиброзус галезкуменьшенидиаметрасьпросв мта

сосуда.Врезультапроисходфибтреансформацияозноблитерацияла

вены.Радиочастоблитпреосндрациятгенераторленаовным

омтока

высокойчастоты460кГциспециалькатетеро.Наконымцетера

располагаютсяэлект,черезкоторыеоды

энергия воздействует навенозную

стенку,повреждаяееизнутпроисходит.Наг толькоевнаконцекат, тера

соответственно, воздействие осуществляется наограниченномучастке

венозсте,местенкиой

его контстк.аЭлектрическийктаньютоквысокой

частоты( до2003000кГц)

, проходяпоэлектродамче

резэндотелий

венозстенкиой

, вызываетее

повреждение засчетфеноменарезистивного

Распространениетев рилегающиелаткани

22

вэтомслучае

происходитза

счетдиффузии

[Roth

S.M., 2007].Т ехнология, посуществу

, представляла

собой адаптациюбиполярнкоагуляцииэнд йвоздействиюаскулярному

навенозсте. нуюку

Перваягенерациякатетеров

-электродовносиланазв ние

ClosurePLUSипрограммировала

сьнарабочуютемпературуактивного

электродадоС.85°Средняятемпературавоздействиясос

тавлялаС.65°

Оснедостаткомовнымэ ойехнобыприллогии«» пание

тромботическихмасс

к рабочей части катетера,чтозначи

тельно снижало

электропроводимость.Хотя

катетеребылпредусмотренцентральканал ый

длявведенияфизиолраствора,оннегического

позволялполностью

компенсиэтотнедостаток.Малыеразмоватьэлеидлительностьрытрода

воздействия, необходимыедлянадежнойокклюзиивены,влияли

наскорость

извлечениякатетера.Т

акимобразом

,

операциядлилась

30-40минут,в

зависимостиотдли

нынесо

стоятельногосегментаподкожнойвены

[БеленцовС.М.идр., 2009

].

1.2.2. Механизмдействиярадиочасоблитерацииотной

в экспериментальных

исследованиях

Информацияпроцессах,протекающихприРЧОвсосуде,достаточно

ограничкасается.Особэтоприменениянокатетеровпоследней

генерациисполнойэлектрическойизоляцией.Показателентотфакт,что

энергия,поставляевенуприменая

ениитехнологииРЧО,сопоставима

сэне,применяемгиейпроведенииЭВЛО.М РЧОйщность

-генератора

меняетсявтечениециклавоздействвоздействияограничена40Вт.Ц кл

длитсясекунд20,длинарабочейкатетерастисоставляетсм7.Тоесть,

максимальноеколичеэнергиизациклсоставляеттво800Джнасм7,что

соответствуетлинейплотностиэ ойерги114Дж/см.Напрактикевтечение

циклавоздействиямощностьприборазасчетмеханизмаобратнойсвязи

автоматическидержитсянасущественноменьшихзначен

иях.На10

ежегодномЕвропейскфорумевенозномг2009С.дусLebard

соавторамипредоклантавиколизомдэнергетическихчественных

параметпроведениипри ClosureFASTцедуВриустьевомыотделе, .

23

где,согласнопротоколупроведенияпроцед

уры,в полняетсядвацикла

воздействия,линейплотнэ аяергииоствсреднемавилаь109Дж/см.

Среднзначениелинейплотнэ ойергиходумагистральнойсти

подкожнвеныприполненииодногойциклавоздействиякаждом

сегментесоставилоДж59/см

[Lebard C., et al., 2009].В2002годуWeissс

соавтприсследовераметРЧОонакатвда( пниетерервой

генерации)вэкспериментеinвенахvivoкоз

[Weiss R.A., 2002].Приэтом

проводилсяконтрольтемпературывозлевены,подвергающейся

воздействию.Немедленнаяфлюороскопияпослепроведения

роцедур

показаперфорации,чтоРЧОслестенвеныиэкстравазация

контрастноговеществаотсутствовали.Этид былинныеподтверждены

последующимгистологическимисследованием.Наблюданемедленноеось

уменьшдиаметравеныдониеБезусловно77%,экстрап.

олировать

результатыданногоэксперинасовременнуюметодикуентаРЧО

изолированнымнагреватэлемкатеможнольнымлишьтерасов

сущестого.Степеньвенныоркамиконстрикцииколлагевенознойа

стенкистепеньповрежденияинтимынеобходимооцениватьз

аново

[ШайдаковЕ.В.идр., 2011

].

1.2.3. Оценка исравнение

клиническихрезультатов

хирургическоголечения

варикознойболезни

Длясравнительнойоценкиэффективностибезопасности

вмешательствнеобходиманализклиническихисходуро( боввень

послеоперационномпер,динкодеачестважмитяжестиказни

заболевания,сровозвратакпривычнойповседневнойактивности

),

техническихисхона( дустраненияовежностьвертикальногорефлюкса),

частотырецидиваразвитияотысложненийнеблагоприятных

эффектов вмешательства.

Задача при леченпациентаи

– нетольконадежно

устрарефлюкспонитьесостоятельмагистральподкожве,ноеойной

устранитьсимптомыхроническойве ознойедостаточности.Е.В.Шайдаков

24

отмечает,что

хроническаяве ознаяедостаточност

ь( ХВН) являетсяодной

изведущпричинснкачествахженияжизнипац.Сегодняентовразвитых

стркачествожизнинах

– предметмногочинаучныхиссленныхдований

[ШайдаковЕ.В.идр.,

2011].ВРоссоднимизинструментовоценки

качестважизни,адаптировтечестнаселение,нныхявляетсяенное

предметно-ориентированныйопросникCIVIQ2 (Chronic Venous Insufficiency

Questionnaire) [БокеЛ.А.ид.р, ия2004;

СергеевА.В.

, 2009].Онсостоитиз

20пунктов,отражающпсихологическийкомпонента4 качеств:изни,

физический,социальныйвыраженностьболевогосиндрома.Пациент

самостоятельноз

аполняанкету, чслегоммируемыебаллы

ранжируютсяот20до100,где100

– худшийпоказатель

[ШайдаковЕ.В.и

др., 2011 ].Оценкауровняболитакжеоченьва

жнавклинических

исследованиях.

Каждыйметодлечениясопровождаетсяразными

негативнымиэффектами

,влияющими науровеньпослеоперационнойболи

увеличивающими сроковнетрудоспособности.Малои

нвазивныепроцедуры

былиразработанынетолькодляэффективногоустрефлюксаения,

дляскорейшеговыздо

ровленияпациентаегобыстроговозврата

к

нормальнойповседневнойактивности

[Bisang U., 2011].Ещеоднимважным

аспеванактомлирезультатовничзескихварченкозногоя

расширениявенявляоцтяжесттсянка

и заболеван,таккакРоссияи

пациенты зачастую обращаютсязапомощьюкспециалистууже

запущеннымиформамиболезн

[СавельевВ.., 2001

;ПетуховВ.И., 2006

].

Наиболееопт нструментоммальнымоценкитяжестизаболеванияявляется

шкалаVCSS (Venous Clinical Severity Score)

[ПокровскийА.В., 2006;

Rutherford R.B., et al., 2000; Vasquez M.A., et al., 2000]. Согласноданным

междуконсенсуснародногодокумепоприменениюэндтаговазальных

методовтерм, облитерациисновнойпробле

мойклиническихисследований

являетсяотсутстединыхстандартовыполненияиеоценкирезультатов

эндовмешательстваскулярных

[Khilnani N.M., et al., 2010].Ксожалению,в

наствремяопубликованоящеекрайнемалоисследований

25

осравнению

методовтермооблитерациисклассическфлебэктомй

ией.Большинство

публикацийимее

трядважныхнедиостгр.аОсновнымитковничений

недостаткамиявляются

:

– сравненрезультатпривмешательствененияоценкой

достаточностиобъемавыборкипо

сурртоисследованиячкамгатным

(частотаоккилистоимостьюзиилечения)

– отсутдостоверанавиеклинзназаогоиконечныхескиимых

точекдин(качестважмитяжестиказниболе,уроваенияь

послеоперационнойболисрокинетрудоспособности)

.

1.2.4. Радиочастотнаяоблитерациятехнологией

ClosurePLUS

Наиболеедостоверным

инструментомоценк

и эффективности

безопаснметодлечения,в числеостимвхирургического,являются

клиническиепро пектравнительныерандомизированныевные

исследования [ГринхальхТ., 2006

].Насегоддесуществуетняшнийь5

рандомклиисследзническихрованныхРКИ()псравРЧОийению

ClosurePLUSиклассическфлебэктомиий

[Rautio T., et al., 2002; Lurie F., et

Stotter L., et al., 2006; Hunchliffe R.J., et al., 2006; Nesbitt C., et al., 2011].

В2002годуT.ссоавторамиRautioопубликпервРКИпоевали

сравненклассфлебэкиюческиРЧОкатпервогоомииетерйпоколенияу м

28пациентов

[Rautio T., et al.,

2002].Отдаленныерезультатыэтого

исследизлJо.ванияжилдрPerala.2005году

[Perala J., et al., 2005].Они

показализначительноменьшийуроболивгруппееньРЧО

, чемвгруппе

флебэктомии.Уровеньлиценпо зуальновался

-аналоговойш

кале

(ВАШ)впокое,пристоянии

ходьбе. Степеньразличийсоставилаp = 0,017,

p =иp0.=0260,036

соответственно.Т акиеразличиясохрадо14нялисьей

послевмешательств.НеобходимостьобезболиваниягруппеРЧО(0,4

±0, 49

ибупрофенавдень

)былавтраменьшеиза

, чемпослеклассической

операции(1,3

±1,ибупрофена09вдень

26

),степеньразличийp < 0,004.

Оценены также срокинетрудоспособифизическоговосста. ностивления

Срокинетрудосппослерадиочассобностиблитерациисоставилиотной6,5

± дней3,3срокинетрудоспособностипослефлебэктомиисоставил15,6 ±

6,0дней.Это

показыболеебыстроевозвращениеаетпац

иентовкработе

послерадиочасоблитерацииойнаур pвнФизическое< 0,001.

восстановлениепо

опросникукачестважизниRAND

-36былонамного

быстреевгруппеРЧО.

Данное исследованиеимеетрядзначимых

недостатков:во

-первых, неуказанапервичнаяконеч

наяточкаисследования,

во-вторых, непроводилоценкадостобъематочностивыборкись

,

в-

третьих, основнойцельюисследобылосрастоимостиваниянениелечения.

РезультатыэтогоРКИнельзяпризнатьдостоверными.

В2005годупубликованы2

-хлетниерезуль

татыРЧОиклассической

флебэктомиивмеждунасравнительномпродномспективном

рандомизирисследованиином

[Lurie F., et al., 2003; Lurie F., et al., 2005].

Проведенанализпацие85спервичнойесосттовбольшойятельностью

подкожнойвены

,

изних45

с радиочасобл терацией36отной

с

классическфлебэктомий

ей.РЧОвыполнялаподместнойтумесцентнойь

анестези,классическаяфлебэктомияподйспинальнойане

стезией.

Радиочастоблитерацияпоказалаболеенизкийтнаяуровень

послеоперационнойбо

ливпроекцбработаннойвеныии

существенно

меньшколичестнежелатэффектовмешательствальныхэкхимозы( ,

парестезии,гематомы)

, чем флебэктомия.Наиболеезначимые

различия

междугруппами

обнаружились врезультате

сравнения сроковвозврата

повседневнактитрудвности.ПациентыспособностийпослеРЧО

вернулисьдостовернораньшекповседневнойактив(1,15)иейости

быстреекработе(4,7дн) й

,

чемпослефлебэкт

омии(12,4дней),степень

различийp Качество<жизнипо0,05вен. специфопросникуческому

CIVIQ2черм4епзсяцаослеперациибылолучшевгруппеРЧО

, чемв

группефлебэктомии

, науровнеp Пока< 0,005тяжестизаботе. левания

VCSS7

значительнолучшевгруппеРЧО

,

чем

пошкалевпервые

днейбыли

27

вгруппе послесафеноэктомии.Черезгода2послевмешательствачастота

окклюзиипослеРЧО

составила91,2%,частотаполной

сафенэктомии –

91,7%, приэтомстатистичзначимразличбеыски(pлохКй= 0,5).

недостдаткамисследованиянногоследуотнизкуюмощностьсти

отсутствобъемаоценкдостаточностивыборки.

В году2006былоопубликованотретьерандомизированное

исследова,которомсравнтриетодахирургическойвалось

ликвидациирефлюксаболь

шойподкожнойвене:Р

ЧО,классический

групп.Точкамиисследованявлялисьоценкакачестважпоопросникуязни

CIVIQ2спустянедель6 послевмешательства,срокинетрудоспособности

уровеньпослеоперационнойболивтеч

ениедней7впроекцииудаленной

илиоблитермагиподкожровстрвены.аПольннойказателичества

жизнипослеРЧОбылилучшеостальныхвидоввмешательствисоставили

2,6 После(pклассическ< флебэктомии0,012)крио. й

-стриппинга они

составили7,9

и 17,1соответств.Уровеньпосл болиоперационнойв

группеРЧОбылзначительноменьше

, чемпослехирургическихметодов

лечения(p Сроки<нас0,014)трудоспособностипослеупления. РЧОбыли

наменьшеногодней(7)

, чемпослеклассическфлебэктомии(1 й

4дней)и

крио-стриппинга(12д) уровнеейp <Висследовании0,021отсутствуют.

расчетобъемавыбоистратификкипациентовпотяжестизаболеванияция.

R. Hinchliffeссоавэжетовремяраопубликовалсравнительное

исследованиеклассическойфлеб

эктомииРЧОвлеченварикозногои

расширениявенсразудвнижкохнихечностях

[Hinchliffe R.J., et al.,

2006].Участвовалопациентов16, ниж32ко сиеечностирвичной

несостбольшойподкятельностьювены.Наоджнижнойконейчности

выполняласьрадиочастотнаяоблитерация, другой

–

классическая

флебэктомия.Оценивалвремяпроведенияпроцедуры,площадьсь

экхимозовпоспециальнойизмерительшкбедрелесегменте, ойном

28

уровеньболипоВАШ.РезультатыРЧОбылилучше

, чем

результаты

классическфлебэктомиий

, повсемпеременным:

меньшее времяоперации

(25ми40минут, p меньший= уровень0,02),боли(

1,7и3,8,р= 0,02),

меньшаяплощадьэкхи(11,9смозов

2 и21,8см

2, p =Результаты0,02)этого.

РКИ такженельзяпризнатьдостовернымиввидуотсоценктствия

достаточностиобъемавыборкиоченьмалоймощности.

В году2010S. иSubramoniaTопубл. Less

иковалиещеодно

рандомизированисследованиесравнит льное

[Subramonia S., et al., 2010].

Лечение проведено 93паци

ентам ввозрастеот37до58лет.

Изних

47 было

прооперированоРЧОпациенту41

былавыполненаклассическая

флебэктомия.Аналклиническанатомзрезультатовпроводилсяческих

впервыеднейи7 спустянед5 .Пельрвичнойкон

ечнойточкойисследования

былаоценкачастотвозвращпациекполнповседневнойтияой

активнДоставыборки. бъематочностьопределесогласпервичнойао

конето.Вкачествевторичнойкеконетопринятчтехническийной

результвмешательстван

аконтрольном

ультразвуковом

дуплексном

сканировании(

УЗДС).КположительномутехническомуисходуРЧО

отнеоблитерациичастотумагистральнвеныотсутствие( кров йтока

рефлюкса),положитисходуфлельномубэктомии

– частотуполного

удаления,тоесть

полноеотсутствиеудаленнойвены.Такжеоценивали

покачестваазателижизнпоАбердинопросникуму(AVVQ),ур вень

болипошкалеВАШипродолжительностьпераций.Частонаступленияы

благоприятноготехнирезультатачерского5 дельслепераций

составили100%обегруппах.Время

, потребовавшдлявыполнениеся

радиочасоблитерацииотной

, составиломинут76(67

-84),чтод стоверно

больше времени выполненияклассическойфлебэктомии

,

накоторую

потребовалосьтолько48минут(39

-54),степеньразлич

ийр<Тем0,001не .

менее,пациентыпослеРЧОвернулиськповседневнойактивности

значительнораньше

(Me=3дня),чем

пациенты послефлебэктомииМе(=12,5

,

приэтомнижнийквартильсоставилдень21),степеньразличийp < 0,001.

29

Уровеньпослеоперационнойбол

ибылтакжезначительноменьшепослРЧО

(Ме=1,7)чемпослефлебэкМе(=4,притомнижнийквартильиисоставил

6балла.05),степеньразличий=Качество0,001жизнипослеРЧО.

оказалосьлучше

, чемпослефлебэк.Результатыэтисследованиямииго

показалисравнитэффибезоктивностьльнуюРЧОпотас шениюсть

кклассическфлебэктомис,однаковажнымнедой следтаткованиям

являетсякоротсронаблюденияк.ий

ПараллельногруппаавтрехоровклиникЕгиптапредставил

а

результатыпятогоРКИпосравнен

июРЧОклассическфлебэктомиий

[Helmy E.K., et al., 2011].Висследовании

участвовало180пациентов,по90

пациентовнакаждыйметодлечения.Первичнаяконето: к я

техническийрезультвмешательства.Вторичконеанализя: чкая

осложнеивремявозвращенияк ийормальнойповседневнойактивности.

Частотаоблитерациипос

леРЧОсоставила94,5частотаполного%,уд ления

веныпослефлеб

эктомии – 100%Вцелом.

количествоосложненийбыл

меньшевгруппеРЧО(p < 0,02).

Времявозвратакповседневнойактивности

также былобыстрее

, чемвгруппеклассическфлебэктомии(p < й0,00

1).

Черм24епослезсяцавмешательразличийпочастонаствупления

рецидивовтакженебыло(pВэтом=исследовании0,45)отсутствует.

сравнительнаяоценкаклиническихрезультвмешараннихтовтельств,

такинапозднихсрокахнаблюдения.

Такимоб

разом,результатыданныхпятирандомизированных

исслнтольдоказалие ванийэффектрадиочавностотнойь

облитерации, сопоставимуюклассическфлебэкт,ноявномией

преимущепоуроболивпонюстволеоперационномпериоде,меньш

ему

количеству различныхосложнений,лучшимпоказателямкачестваизни

гораздоболеебыстромувозвратуктрудоспособностиповседневной

совокупнымда есколькихнымпроспективныхзарубежныхисследований,

30

вкоторыхпроведенанализрезультопернаанижних1200товции

конечностей,отсутствиерефлюксачерез1,5послеРЧО2т достигалось

в87,1%,и87,2%случаевсоот88,2%етственно

[Merchant R.F., et al., 2002;

Merchant R.F., et al., 2005].Полноетсутствиесимптомовхронической

венознойедостатовстречалосьности

у 85% -94,5%пациентов

[Garcia-

Madrid C., et al., 2012].Ко мбинэтихфапозвциякторолилав

рассматривать

даннуютехнологиювкачесальклассическвеернативыфлебэктомиий

[Chandler J.G., et al., 2000; Merchant R.F., et al., 2002; Whitely M., 2004].

ОднаконедостатктехнолClosurePLUSявлялосьмгииприлипание« »

тромботическихмасс

к

рабочей части катетера,чтоспособствовало

значимомуснижэлектропроводинию.Вкатетеребылпредусмоститрен

центральныйканалдлявведенияфизиолраствора, гического

днакоонне

позволялполностьюкомпенсиэтотнедостаток.Малыеразмерыовать

электродаидлительновоздействияь

,необходимого

длянадежной

окклюзиивены,влиялинаскоростьзвлечениякатетера

.

Такимобразом

,

длительностьоперации

составляла порядка 30-40минут,взависимостиот

длинынесосегментатоятельногоподкожнойвены

[Roth

S.M.,

2007].Из

1200пациентов185случаяхбылнеблагоприятныйтехническийисход.Из

ниху 12,4%пациентовмагистральнаявенавообщенеподв

ерглась

термическомуповреждению

,в 69,7случаопр%ев

деляласьнеполная

окклюзияобработаннойвеныспоследующейканализацией

,

ив 17,8%

случаопррефдевподобалюксялсявенамприустьевомочнымотделе

большойподкожнпубликацийвены.Врядеописанытакиеосложнения,

кактромбозыглубокихвен

– 1-2%, тромбофлебитыповерхностныхвен

–

2,2%,кожныепарестезии

–

7-16%,гематомыи5%ожк пржиги

экстрафасциальрасположевены нииом

[Mozes G., et al., 2005; Puggioni A., et