Важно !
•Патологический уровень Д – димера , после прекращения лечения АК – коррелирует с высоким рецидивом ВТЭ.
•Концентрация уровня Д – димера параллельна степени тяжести тромбоэмболии и обладает прогностической значимостью в отношении неблагоприятного исхода
Рецидивы ВТЭО
Больные,пережившие ВТЭО |
ЧастотарецидиваВТЭО за 10 лет |
|
|
Все n=1626 |
40% |
|
|
- среди провоцированных ВТЭО |
22% |
|
|
- среди идиопатическихВТЭО |
52% |
|
|
ВТЭО – хроническое заболевание
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Антагонисты витамина К
Фондапаринукс
Xa
НФГ
Ривароксабан 
Апиксабан 
Дабигатран
Тромболитики
ТЭЛА
Антикоагулянты?
Тромболитики?
Эмболэктомия?
Кава-фильтр?
ЛечениеТЭЛА:
задачи
Восстановитьпроходимость легочных артерий
Ликвидировать нарушения гемодинамики
Устранить инфарктную пневмонию
Выполнить профилактику рецидива ТЭЛА
Осуществить лечение венозноготромбоза
Тромболитическаятерапия ТЭЛА:
показания
•Поражениекрупных легочных артерий
•Выраженные гемодинамические расстройства
•Длительность заболевания неболее 14 суток
•Отсутствиепротивопоказаний
Тромболитическаятерапия ТЭЛА:
алгоритм
Стрептокиназа
•300 тыс. ЕД болюсно в течение 10–15 минут
•100 тыс. ЕД в час в течение
12-72 часов
•через 4 часа - гепарины в лечебной дозировке с последующимназначением непрямых антикоагулянтов
Тромболитическаятерапия ТЭЛА:
алгоритм
Актилизе
•10 мг болюсно в течение 5 минут
•90 мг в течение 2 часов
•далее гепарины в терапевтической дозировкеспоследующим назначениемнепрямых антикоагулянтов
Тромболитическаятерапия
ТЭЛА ограничения:
Крайняя тяжесть состояния
Возможно раннее введение препаратов
Единственным противопоказанием к ТЛТявляется продолжающееся кровотечение
ТЭЛА: стартовое лечение антикоагулянтами
Парентеральные антикоагулянты (НМГ п/к, НФГ в/в или п/к под контролем АЧТВ или по массе тела; Фондапаринукс п/к следует назначить всем с подтверждённой ТЭЛА при отсутствии противопоказаний
У больных с высокой и средней вероятностью ТЭЛА антикоагулянты следует назначить сразу при возникновении подозрений на ТЭЛА (до верификации диагноза)
КлассI УровеньА
КлассI УровеньС
Традиционныеантикоагулянтные препараты: недостатки
|
Нефракционированныйгепарин |
|
Пероральные антагонисты витамина |
||
|
[1] |
|
|||
|
|
|
K [2] |
||
|
• |
Парентеральное введение |
|
||
|
|
• |
Узкий терапевтический диапазон |
||
|
• |
Необходимостьмониторинга и |
|
||
|
|
• |
Взаимодействие с пищей и |
||
|
|
коррекции дозы |
|
||
|
|
|
|
лекарственными препаратами |
|
|
• |
Риск индуцированной гепарином |
|
|
|
|
|
• |
Необходимчастый мониторинг и |
||
|
|
тромбоцитопении |
|
||
|
|
|
|
коррекция дозы |
|
|
Низкомолекулярныйгепарин [1] |
|
|
||
|
|
|
|||
|
• |
Парентеральное введение |
|
|
|
|
• |
Скорректированная по массе тела |
|
|
|
|
|
доза |
|
|
|
1. Hirsh J et al. Chest 2008; 2. Ansell J et al. Chest 2008
Классическийалгоритм
антикоагулянтнойтерапии
•Раннее назначение непрямых антикоагулянтов
Препарат |
|
|
АВК (Варфарин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Непрямые |
|
|
МНО более 2 |
|
|
|
антикоагулянты |
|
|
|
|
|
|
Прямые |
|
|
|
|
|
|
антикоагулянты |
|
|
|
|
|
|
1 |
3 |
5 |
7 |
9 |
11 |
- 180 |
|
|
|
|
|
|
Сутки |
Исследование ривароксабана при
тромбозе глубоких вен и ТЭЛА