3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

●повреждение бедренной артерии;

●паховый лимфаденит;

●абсцесс паховой области;

●тромбофлебит поверхностных вен;

●тромбоз глубоких вен (бедренной, подвздошной). Для профилактики осложнений следует строго соблю-

дать правила асептики и антисептики, ухода за катетером и методику инфузионной терапии.

4.5. Пункция и катетеризация артерий

Пункция и катетеризация периферических артерий позволяет производить у пациентов диагностические, а при терминальных состояниях и лечебные мероприятия по поддержанию жизни, так как при внутриартериальном введении в крови создается более высокая концентрация лекарственных средств, что способствует быстрому проникновению их в ткани. Кроме того при внутриартериальном введении медикаментозные препараты минуют тканевые фильтры (легкие, печень, почки), которые задерживают, разрушают и выводят их из организма.

Чрескожную катетеризацию артерий выполняют по методу Сельдингера.

81

Показания:

●прямая регистрация артериального давления;

●введение рентгеноконтрастных веществ при артериографии;

●повторные исследования биохимического состава артериальной крови;

●регистрация газов крови и КЩС;

●определение сердечного выброса;

●длительная регионарная лекарственная терапия;

●сердечно-легочная реанимация;

●искусственное кровообращение;

●создание артериовенозного шунта.

Противопоказания:

●воспалительный процесс в области артерии;

●облитерация артерии.

Пункция и катетеризация бедренной артерии

Место пункции дважды обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными салфетками, после чего выполняют местную анестезию 0,25–0,5% раствором новокаина, инфильтрируя при этом также фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка, что предупреждает спазм артерии. Для пункции используют острую иглу с внутренним диаметром 1,5 мм, которую вкалывают ниже середины паховой связки, ориентируясь на пульсирующую стенку сосуда, и продвигают под углом 45° по отношению к артерии в проксимальном направлении. После попадания иглы в сосуд, что подтверждается появлением из павильона иглы пульсирующей струйки крови, через иглу в просвет артерии вводят проводник, иглу извлекают и для профилактики гематомы место пункции на 2–3 мин прижимают марлевым шариком. По проводнику в артерию до необходимого уровня проводят катетер, который после удаления проводника, промывания раствором гепарина и подсоединения к трансфузионно-инфузионной системе или шприцу с лекарственным препаратом фиксируют к коже лигатурой или полоской лейкопластыря (рис. 4.18).

После извлечения иглы или катетера место пункции прижимают ватным шариком в течение 5–10 мин, чтобы предупредить образование гематомы, или накладывают давящую повязку.

82

Рис. 4.18. Пункция и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру (начало):

а – обработка места пункции; б – проекция сосудистого пучка; в – пальпация артерии; г – местная анестезия; д – пункция артерии; е – введение проводника;

83

Рис. 4.18. Пункция и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру (окончание):

ж – извлечение иглы; з, и – введение катетера; к – подсоединение трансфузионноинфузионной системы

Пункция и катетеризация лучевой артерии

84

4.6. Обнажение и катетеризация артерий

При невозможности чрескожной пункции или катетеризации артерию обнажают оперативным путем, после чего пунктируют и катетеризируют по методу Сельдингера или же выполняют артериотомию. При необходимости внутриартериальное переливание производят в магистральные сосуды полостей, а при травмах и отрывах конеч- ностей – в зияющий конец сосуда.

Обнажение и катетеризация общей сонной артерии

Общую сонную артерию выделяют в пределах сонного треугольника. Пациента укладывают на спину, подложив под лопатки валик, запрокинув голову и повернув ее в противоположную от места манипуляции сторону. Разрезом длиной 5–6 см по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей и переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосце- видной мышцы, которую тупым крючком смещают кнаружи. Наружную яремную вену пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду осторожно рассекают заднюю стенку мышечного футляра вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. С помощью гидравлической препаровки 1–2% раствором новокаина тупо выделяют общую сонную артерию, отделив от нее на передней стенке ramus superior ansae cervicais из n. hypoglossus, на задненаружной стенке блуждающий нерв и пограничный симпатический ствол, расположенный кзади и кнутри. Артерию приподнимают на резиновом турникете, пунктируют и вводят катетер, соединенный с трансфузионно-инфузионной системой. Переливание производят под давлением 200–250 мм рт. ст.

При катетеризации аорты общую сонную артерию выделяют на протяжении 3–4 см и под нее подводят два резиновых турникета. Измеряют расстояние от места выделения артерии до границы между рукояткой и телом грудины и отмечают его на катетере. Турникеты затягивают и между ними поперечно надсекают стенку артерии.

85

Через разрез в каудальном направлении до уровня сделанной метки вводят катетер, который достигает восходящего отдела аорты, и соединяют его с системой для внутриартериальной инфузии. После окончания трансфузии катетер извлекают и на рану в стенке артерии накладывают шов.

В нижней трети шеи общую сонную артерию обнажают между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Положение пациента такое же, как и при обнажении ее в пределах сонного треугольника. Разрезом длиной 6–7 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию вместе с подкожной мышцей вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осторожно вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. По желобоватому зонду рассекают третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Сместив грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри, а внутреннюю яремную вену кнаружи, выделяют общую сонную артерию.

При срочных оперативных вмешательствах обнажают лучевую артерию, расположенную поверхностно в нижней трети предплечья. Разрезом длиной 5–6 см по проекции артерии рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают лучевую артерию с сопровождающими венами, которые расположены в лучевой борозде между сухожилиями m. brachioradialis снаружи и m. flexor carpi radialis изнутри. Если артерия имеет достаточный диаметр, то ее пунктируют. После введения иглы в просвет артерию дистальнее места прокола пережимают, чтобы нагнетаемые растворы или кровь поступали только по направлению к сердцу. При небольшом диаметре артерию выделяют, берут на две лигатуры, между ними ножницами надсекают переднюю стенку и в проксимальном направлении вводят катетер, который закрепляют лигатурой. После инфузии катетер удаляют, а место его введения прижимают марлевой салфеткой на 3–5 мин. На большой дефект атравматической иглой накладывают шов. В слу- чае неудачи лучевую артерию перевязывают. Рану послойно ушивают и закрывают повязкой.

86

Обнажение и катетеризация плечевой артерии

При обнажении плечевой артерии в нижней трети пле- ча отведенной верхней конечности придают положение супинации. Проекционная линия артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча.

Прямой доступ. По проекционной линии разрезом длиной 5–6 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, а

шечного влагалища, которое является также передней стенкой футляра сосудисто-нервного пучка, и выделяют плечевую артерию.

Обнажение и катетеризация бедренной артерии

Проекционная линия бедренной артерии идет от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. Обнажение ее производят в бедренном треугольнике дистальнее уровня отхождения глу-

87

бокой артерии бедра. Пациента укладывают на спину со слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах, отведенной и ротированной кнаружи нижней конечностью. По проекционной линии разрезом длиной 8–10 см на 4–5 см ниже паховой связки рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы, отводят

ее кнаружи, а затем по желобоватому зонду сращенное с задней стенкой ложа мышцы влагалище сосудисто-нерв- ного пучка. От передней стенки артерии отделяют n. saphenus и берут на резиновую полоску. Бедренная артерия расположена кнаружи от вены (рис. 4.21). Их разделяют с помощью гидравлической препаровки 1–2% раствором новокаина.

Обнажение и катетеризация задней большеберцовой артерии

Для обнажения задней большеберцовой артерии производят дугообразный длиной 5–6 см разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции позади медиальной лодыжки на середине расстояния между нею и ахилловым сухожилием. После рассечения по желобоватому зонду плотных блестящих волокон retinaculum mm. flexorum находят заднюю большеберцовую артерию с двумя сопровождающими венами. Кзади от них располагается большеберцовый нерв. В фасциальный футляр вводят 1–2% раствор новокаина. Артерию выделяют, пунктируют между двумя лигатурами или надсекают ее переднюю стенку, после чего в просвет вводят иглу или катетер.

В настоящее время длительную катетеризацию магистральных артерий предпочитают производить через их боковые ветви в наиболее доступных областях, что позволяет снизить риск осложнений (спазм, тромбоз, отслоение

88

интимы, кровотечение). Для катетеризации общей сонной артерии наиболее часто используют a. temporalis superficialis, для плечевой – a. thoracoacromialis, для бедренной – a. epigastrica inferior и a. circumflexa ilium superficialis. При лечении облитерирующих заболеваний артерий и гнойнонекротических процессов в области конечностей для внутриартериального введения лекарственных веществ наиболее часто производят катетеризацию аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium superficialis.

Обнажение и катетеризация нижней надчревной артерии

Для обнажения нижней надчревной артерии вертикальным разрезом длиной 4–5 см на середине расстояния между пупком и лонным сочленением рассекают по наружному краю влагалище прямой мышцы живота. Мышцу смещают кнутри. В предбрюшной клетчатке выделяют и берут на держалки нижнюю надчревную артерию. Периферический конец ее перевязывают, а в проксимальный после вскрытия просвета вводят на глубину 8–9 см катетер диаметром около 2 мм и фиксируют его двумя лигатурами. Канюлю катетера через дополнительный прокол выводят наружу и фиксируют к коже.

Обнажение и катетеризация a. circumflexa ilium superficialis

Обнажение a. circumflexa ilium superficialis производят разрезом длиной 4–6 см параллельно паховой связке на 1 см выше нее. Артерию выделяют на протяжении 2–3 см, дистальный конец ее перевязывают, а в проксимальный после надсечения стенки вводят до уровня устья катетер, который фиксируют двумя лигатурами. Через дополнительный прокол катетер выводят наружу, подсоединяют к трансфузионно-инфузионной системе и двумя-тремя швами фиксируют к коже бедра. При отключении системы катетер заполняют раствором гепарина и перекрывают его просвет. По окончании инфузий катетер удаляют из артерии, прижимают место прокола на 10–15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.

89

4.7.Осложнения пункции, обнажения

èкатетеризации артерий

Пункция, обнажение и катетеризация артерий могут вызвать:

●длительный спазм артерии;

●аррозивное кровотечение;

●гематому;

●ложную аневризму;

●тромбоз артерии;

●воздушную эмболию;

●неврит.

При нагнетании крови и кровезаменителей в периферические артерии под давлением свыше 200 мм рт. ст. возможно развитие их длительного спазма, который проявляется бледностью кожи, слабостью мышц, скованностью движений пальцев, потерей чувствительности и понижением температуры конечности. Описаны случаи даже омертвения тканей, которые потребовали ампутации конечности. Для профилактики спазма выполняют периартериальную новокаиновую блокаду, в просвет артерии вводят 5–10 мл 0,25% раствора новокаина, бережно обращаются с элементами сосудисто-нервного пучка и избегают переливания в артерию охлажденной крови или трансфузионных сред.

Для предупреждения аррозивного кровотечения, возникновения гематомы è ложной аневризмы в момент извлечения иглы артерию в зоне пункции прижимают на 5 мин. Если после этого кровотечение продолжается, то артерию обнажают и на дефект накладывают пристеночные швы.

Тромбоз è обтурация просвета лучевой артерии не угрожают жизнеспособности кисти. Однако перед пункцией обязательно проводят пробу на адекватность коллатерального кровообращения. По проекции сосуда лучевую артерию пережимают пальцами и просят пациента несколько раз сжать и разжать пальцы. При достаточном коллатеральном кровообращении через 10 с бледный оттенок кожи ладони сменяется нормальным цветом.

Тромбоз бедренной артерии в зоне нахождения катетера и образование тромба в просвете самого катетера с эмболизацией артерии на протяжении являются грозными

90