3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Глава 5. Трансфузионная терапия

5.1. Универсальная трансфузионно-инфузионная система

Стерильные универсальные трансфузионно-инфузион- ные системы однократного применения выпускают из прозрачных полимерных материалов (поливинилхлорида) в стерильной упаковке с указанием серии, даты изготовления и срока годности. Они состоят из капельницы с фильтром (ячейки 15 мкр) и пластиковой двухпросветной иглой сверху, магистральной трубки с роликовым зажимом и инъекционного узла (рис. 5.1). Один канал двухпросветной иглы предназначен для инфузии, а второй, имеющий клапан и фильтр, не пропускающий бактерии, – для поступления воздуха во флакон или контейнер. Роликовый зажим позволяет контролировать скорость инфузии. Инъекционный узел включает порт для дополнительных инъекций, изготовленный из медицинского латекса, канюлю для соединения с иглой и металлическую иглу из медицинской нержавеющей стали, имеющую трехгранную лазерную заточку и покрытую силиконом. Пластиковая и инъекционная иглы закрыты специальными колпачками.

Рис. 5.1. Трансфузионно-инфузионная система однократного применения

92

Подготовка и заполнение трансфузионно-инфузион- ной системы:

●тщательно моют руки, надевают нарукавники, маску, очки (защитный экран) и перчатки;

●проверяют срок годности и герметичность упаковки;

●уточняют название, дозу и срок годности препарата для инфузии;

●шариком с антисептиком обрабатывают металличе- скую крышку и флакон (контейнер) до этикетки;

●не стерильным зажимом (пинцетом) вскрывают центральную часть металлической крышки флакона (контейнера) с лекарственным препаратом;

●шариком с антисептиком обрабатывают пробку флакона (штуцер контейнера);

●шариком с антисептиком обрабатывают упаковочный пакет системы;

●разорвав упаковочный пакет или вскрыв его ножницами, извлекают систему;

●закрывают роликовый зажим;

●снимают защитный колпачок с двухпросветной иглы

èвводят ее до упора в пробку флакона или штуцер контейнера;

●флакон (контейнер) переворачивают, устанавливают (подвешивают) на штативе и закрепляют;

●надавливая на корпус капельницы, заполняют ее до погружения фильтра в трансфузионную (инфузионную) среду;

●снимают защитный колпачок с инъекционной иглы;

●плавно отпуская роликовый зажим, заполняют систему трансфузионной (инфузионной) средой до появления капель из инъекционной иглы;

●закрывают роликовый зажим;

●надевают на инъекционную иглу защитный колпачок;

●проверяют отсутствие пузырьков воздуха в трубках системы;

●устанавливают штатив с заправленной системой в удобное место рядом с постелью пациента;

●если трансфузию (инфузию) производят из флакона, то обязательно открывают клапан воздуховода, если из контейнера – клапан воздуховода не открывают.

93

5.2. Подкожные инфузии

Подкожная инфузия – это медленное (не более 20– 30 капель в минуту) введение кровезаменителей в подкожную клетчатку, расположенную на переднебоковой поверхности брюшной стенки, в подвздошных областях, на бедрах или под молочными железами. Ее применяют при обезвоживании организма (неукротимая рвота, частый жидкий стул), ожогах, отравлениях, в послеоперационном периоде после вмешательств на желудочно-кишечном тракте и т.д. Обычно вводят 5% раствор глюкозы, изотони- ческий раствор натрия хлорида и другие кристаллоидные кровезаменители, которые подогревают до температуры 37–39 °С, что способствует более быстрому всасыванию препарата. После заполнения трансфузионно-инфузион- ной системы флакон (контейнер) устанавливают (подвешивают) на штативе на высоте 1 м по отношению к пациенту, а затем производят подкожную пункцию и инфузию.

Чтобы не вызвать повреждения подкожной клетчатки, в сутки можно вводить не более 3 л кровезаменителей, а одномоментно – не более 500 мл. Первую половину суточ- ного количества растворов вводят с 9 до 15 ч, вторую – с 18 до 24 ч. Наиболее удобным местом для длительных подкожных вливаний является передненаружная поверхность бедра. По окончании процедуры для уменьшения болей и ускорения всасывания препарата к области инфузии прикладывают теплую грелку на 1–1,5 ч.

5.3. Внутривенные инфузии

Внутривенные инфузии выполняют в зависимости от показаний путем венепункции, венесекции, катетеризации периферических или центральных вен. Они могут быть капельными и струйными.

Внутривенное капельное вливание проводят длительно, поэтому пациента укладывают на спину в удобном положении, а конечность фиксируют мягким бинтом. Переливаемый раствор должен иметь температуру 38–40 °С. Заполняют трансфузионно-инфузионную систему, подсоединяют ее к внутривенному катетеру или после венепункции к инъекционной игле и приступают к вливанию

94

раствора в вену. Проверяют, не поступает ли жидкость под кожу, затем фиксируют иглу лейкопластырем и область пункции закрывают стерильной салфеткой. Флакон (контейнер) с трансфузионным (инфузионным) раствором помещают на высоте 1 м над уровнем постели пациента. Скорость инфузии регулируют роликовым зажимом – чаще всего она составляет 40–60 капель в минуту.

Во время вливания следят за состоянием пациента и работой всей системы: не промокает ли повязка раствором, не образовался ли инфильтрат в области вливания, не прекратился ли ток жидкости из-за перегиба трубок или тромбоза вены и т.д. В случае прекращения тока жидкости вследствие тромбирования вены повышать давление в трансфузионно-инфузионной системе и пытаться прочистить канюлю нельзя. В такой ситуации производят венепункцию в другом месте. При необходимости дополнительно ввести пациенту внутривенно какое-либо лекарственное средство используют шприц с инъекционной иглой диаметром не более 0,8 мм, делая прокол инъекционного порта системы после обработки его антисептиком. Если лекарство нужно ввести в организм пациента медленно, его с помощью шприца и инъекционной иглы вливают во флакон (контейнер) с раствором для внутривенного вливания.

Капельный метод переливания трансфузионно-инфу- зионных сред имеет ряд достоинст: позволяет вводить большие объемы жидкости (до нескольких литров в сутки), хорошо переносится пациентами, вводимая жидкость медленно всасывается и дольше задерживается в организме, не вызывает больших колебаний артериального давления и не усложняет работу сердца.

Ê струйным вливаниям прибегают при необходимости быстро возместить объем циркулирующей крови (массивные кровопотери во время операции, шок или коллапс). Однако одномоментно струйно можно перелить не более 500 мл растворов.

5.4. Внутриартериальные инфузии

При внутриартериальных инфузиях лекарственные средства меньше, чем при внутривенных, связываются с

95

белками плазмы, минуют тканевые фильтры (легкие, пе- чень, почки), в которых могут задерживаться, разрушаться и выводиться, что значительно повышает их концентрацию в крови, способствует более быстрому проникновению

âткани организма и выраженному лечебному эффекту.

Показания:

●остановка сердца при клинической смерти, вызванная массивной невосполненной кровопотерей;

●терминальное состояние, связанное с длительной гипотензией (позволяет в сжатые сроки перелить достаточ- ное количество крови, снабдить кровью коронарные сосуды и сосуды головного мозга, рефлекторно стимулировать сердечную деятельность);

●длительное введение растворов лекарственных средств

âаорту или ее ветви (селективно) с целью создания максимальной их концентрации в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, конечностей, при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с целью тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облитерирующих заболеваниях артерий;

●внезапное массивное кровотечение во время торакальных операций;

●электротравма;

●асфиксия различной этиологии;

●интоксикация различного происхождения. Внутриартериальную инфузию (трансфузию) выпол-

няет врач. Объем вводимых растворов может колебаться от 3 до 5 л в сутки и зависит от характера патологии, состояния пациента, его возраста, биохимических и гемодинамических показателей.

Внутриартериальную инфузию (трансфузию) производят с помощью трансфузионно-инфузионной системы под давлением 160–220 мм рт. ст., которое создают путем нагнетания воздуха во флакон (контейнер) с помощью баллона Ричардсона и манометра, присоединенных к системе через клапан воздуховода. Давление ниже указанного уровня может оказаться неэффективным, а более высокое – вызвать кровоизлияние в различные органы, особенно в спинной мозг, вследствие разрыва мелких сосудов.

В Европе и США выпускают специальные трансфузи- онно-инфузионные системы для внутриартериальных пе-

96

реливаний, которые имеют аналогичную отечественным конструкцию, но в два раза более длинную магистральную трубку. Повышенное давление в такой системе создается за счет значительного подъема флакона (контейнера) на штативе по отношению к постели пациента.

Рефлекторная стимуляция тонуса сосудов усиливается при внутриартериальной инфузии с меняющимся давлением (пульсирующей струей) – сильное ритмичное растяжение артериальных стенок оказывает более мощное воздействие на нервно-рецепторный аппарат сосудистой стенки и является более физиологичным. Для создания пульсирующего тока крови трубку системы пережимают пальцем или зажимом 60–80 раз в минуту. Эффект от внутриартериальной трансфузии наблюдается при вливании со скоростью 200–250 мл в 1,5–2 мин под постоянным давлением и в течение 20–30 мин при дробном переливании. Для достижения эффекта при шоке бывает достаточ- но ввести в артерию 100–250 мл крови, а при клинической смерти и длительной артериальной гипотензии – до 1000 мл. Продолжительность дробного переливания различна – от нескольких минут до нескольких часов (при затянувшейся гипотонии или развитии торпидного шока).

После восстановления сердечной деятельности давление снижают до 120–140 мм рт. ст. При усилении сердеч- ной деятельности начинают переливание крови и кровезаменителей в вену, продолжая внутриартериальное нагнетание до отчетливого улучшения деятельности сердца.

5.5. Гемотрансфузия

Антигенная система АВО

Ландштейнер в 1900–1901 гг. выделил три группы крови, которые обозначил буквами А, В, С. В 1902 г. Декастелло и Штурли обнаружили редкую четвертую группу крови. В 1906 г. Янский доказал, что для людей закономерными являются четыре группы крови, и предложил свою цифровую классификацию: I, II, III, IV. Дунгерн и Гиршфельд в 1910 г. назвали выявленные Ландштейнером, Декастелло, Штурли и Янским антигены эритроци-

97

тов человека агглютиногенами A и В, а соответствующие им антитела – агглютининами α и β. В 1928 г. гигиениче- ская комиссия Лиги Наций утвердила международную классификацию групп крови, разделив всех людей по четырем группам: О, А, В, АВ. Эта классификация применяется и в нашей стране, но в номенклатуру добавлено цифровое обозначение группы крови: О (I), А (II), В (III), АВ (IV):

● О (I) – на эритроцитах отсутствуют групповые агглютиногены, а в плазме имеются агглютинины α и β (Оαβ);

● А (II) – эритроциты содержат агглютиноген А, а в плазме имеется агглютинин β (Аβ);

● В (III) – эритроциты содержат агглютиноген В, а в плазме имеется агглютинин α (Вα);

● АВ (IV) – на эритроцитах имеются агглютиногены А и В, а в плазме агглютинины отсутствуют (АВ0).

В Европе 44% людей имеют группу крови А (II). Группа крови О (I) является второй по частоте – 39%, В (III) встречается у 12%, а группа АВ (IV) – у 4–5%. В Беларуси статистика такова: O (I) – 35%, А (II) – 37%, В (III) – 19,67% и АВ (IV) – 7%.

Агглютинины представляют собой γ-глобулины плазмы крови, относящиеся к классу IgM, которые взаимодействуют с одноименными антигенами крови. Они могут быть естественными (α и β) и изоиммунными (анти-А и анти-В). Агглютинин α соединяется только с агглютиногеном А, а агглютинин β – только с агглютиногеном В. В крови новорожденных групповые агглютинины (α и β) обнаруживаются только после 10 месяцев. Снижение или полное отсутствие естественных агглютининов α и β иногда отмечается при иммунодефицитных состояниях у пациентов с новообразованиями и болезнями крови, у пожилых людей, при проведении иммуносупрессивной терапии, во время тяжелого инфекционного процесса, что может создать сложности при определении группы крови.

Агглютиногены являются составной частью клеточных структур форменных элементов крови и представлены полисахаридами, связанными в мембране клетки с липидами и белками. Они содержатся также в тканях, слюне, желудочном соке, желчи, околоплодных водах. Агглютиногены развиваются на ранних стадиях внутриутробного развития, являются термостабильными и в высушенном состоянии сохраняются годами.

98

Агглютиноген А представлен несколькими разновидностями. Агглютиноген А1 встречается у 88% лиц с группой крови А (II), дает крупнозернистую и быстро появляющуюся реакцию агглютинации. Агглютиноген А2 встречается реже (до 12%) и дает мелкозернистую агглютинацию, появляющуюся иногда к 4–5-й минуте. Агглютиногены А1 è À2 отличаются также своей антигенной структурой. Сыворотка подгрупп А2 (II) è À2В (IV) довольно часто содержит экстраагглютинин α1, который дает агглютинацию только с эритроцитами А1. В то же время в сыворотке подгрупп А1 (II) è À1В (IV) довольно редко встречается экстраагглютинин α2, вступающий в реакцию агглютинации с эритроцитами А2. В настоящее время выявлены и другие разновидности агглютиногена А (A3, A4, A5, Am, A0, Ax, Àу, Ag и др.), встречающиеся весьма редко (1 на 1000 человек) и обладающие еще более низкой активностью.

Агглютиноген В неоднороден по своему составу (В3, Bw, Bx и др.), однако все его разновидности близки по антигенной структуре, поэтому в клинической практике это существенного значения не имеет.

Агглютиноген О, обнаруженный в группе крови О (I), представляет собой «испорченный» мутациями и нефункционирующий агглютиноген А, который также находится на эритроцитах подгрупп А2 (II) è À2В (IV) и является настолько слабым антигеном, что даже при многократном введении в организм антитела к нему практически не образуются.

Для эритроцитов всех групп крови характерно нали- чие субстанции Н, которую считают веществом-предше- ственником. Она встречается чаще у лиц с О (I) группой крови.

Весьма редко встречаются индивидуумы, группа крови которых отличается от обычной схемы по системе АВО. В частности, имеется так называемая дефективная группа крови, в которой какой-либо из естественных агглютининов или оба сразу (А0, Â0, Îα, Îβ, Î00) обычными методами не определяются. Еще реже встречается «бомбейский» тип крови, впервые выявленный у одного из жителей Бомбея. Он характеризуется отсутствием агглютиногенов О, А, В, Н и наличием агглютининов α, β, анти-О и анти-Н. Реципиентам с такой группой крови можно переливать кровь только «бомбейского» типа, так

99

как эритроциты универсального донора будут разрушаться антителами анти-О.

При беременности, если ребенок наследует антиген от отца, а также при переливании иногруппной крови или ее компонентов, введении некоторых вакцин и сывороток возможно проникновение в кровь несвойственных организму агглютиногенов, что способно вызвать появление в плазме иммунных агглютининов. Это имеет существенное значение для трансфузиологии, так как при переливании крови универсального донора, имеющего иммунные антитела анти-А или анти-В, реципиентам с группой крови А (II), В (III) или АВ (IV) возможны гемолитические осложнения. В этом случае иммунные антитела донорской крови, в отличие от естественных антител, не связываются с плазменным антигеном А или В, а соединяются с эритроцитами реципиента, вызывая их гемолиз. При переливании взрослому реципиенту до 500 мл такой крови возникающий гемолиз не дает гемотрансфузионного шока, но при трансфузии большего количества вероятность шока не исключена. В связи с этим появилось понятие «опасный универсальный донор» – это лица О (I) группы крови, у которых концентрация приобретенных агглютининов возросла до опасных величин, вследствие чего их кровь может быть перелита только реципиентам с одноименной группой крови.

Антигенная система Rh – Hr

Â1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили на эритроцитах человека новый, ранее неизвестный агглютиноген, названный ими Rh-фактором. Углубленное изучение его показало, что сыворотка Rh-положительной крови, в которой не должно быть антител по отношению к Rh-фактору, во всех случаях агглютинировала Rh-отрицательные эритроциты, а иногда и Rh-положительные. Это навело на мысль о том, что в крови человека имеется еще один антиген, который был выявлен в 1941 г. Ф. Левиным и обозна- чен как Hr-фактор.

Âнастоящее время известно свыше 30 сочетаний агглютиногенов, относящихся к системе Rh – Hr, но практи- ческое значение при переливании крови имеют лишь

100