3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Meningity

41

Таблица 1

Дифференциальная диагностика бактериального гнойного менингита и абсцесса головного мозга

42

менингизмом (грипп, сыпной тиф, рожа, пищевыми интоксикациями и др.), а также пневмонией, особенно крупозной.

Для своевременной диагностики менингитов большое значение имеют люмбальная (см рис. 11) и субокципитальная (см. рис. 12) пункция (цвет ликвора, давление, плеоцитоз, уровень глюкозы, белка, бактериологические, вирусологические, иммунологические методы исследования). С помощью иммунофореза, флюоресцирующих антител можно диагностировать бактериальные, вирусные и даже смешанные менингиты.

Отсутствие воспалительных изменений в ЦСЖ не является основанием для снятия менингитов, так как «менингиты без цитоза» не редкость, особенно на ранних сроках заболевания. В связи с этим повторную пункцию с диагностической целью целесообразно провести через сутки или двое после выполнения всего комплекса лечебных и реанимационных мероприятий.

Комплекс диагностических мероприятий включает также инструментальные методы обследования (компьютерная томография, маг- нитно-резонансная томография) и консультативное обследование больного невропатологом, нейрохирургом, ЛОР-врачом.

Пункция субарахноидального пространства

Показания:

–взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз, сахар и др.);

–для снижения внутричерепного давления при травмах головы, позвоночника, отеке головного мозга;

–введение лекарственных веществ, анестезирующих растворов и

воздуха.

Пункцию субарахноидального пространства можно выполнять в любом отделе позвоночника, однако наиболее безопасным местом для пункции являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками (рис. 11).

Положение больного сидячее или лежа на боку с согнутыми ногами (бедра приведены к животу), подбородок прижат к груди.

Обезболивание — местная анестезия.

Техника операции. После обработки операционного поля проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей, которая пересекает позвоночник между IV и V поясничными позвонками. Пальпаторно находят верхний край остистого отростка

43

V поясничного позвонка и над ним строго по средней линии перпендикулярно к поверхности поясницы проводят иглу с мандреном на глубину 4–6 см. Игла проходит кожу, подкожную клетчатку, lig. supraspinale, interspinale, flavum и твердую мозговую оболочку, при прохождении которой ощущается характерный хруст, мандрен извлекают, из иглы вытекает спинномозговая жидкость.

Ошибки: при неправильной технике проведения пункции возможны ранения венозных сплетений позвоночника и даже аорты.

Субокципитальная пункция производится в диагностических и лечебных целях (рис. 12).

Техника операции. Пальпаторно определяется protuberantia occipitalis

externa и остистый отросток второго шейного позвонка. Анестезия 2% раствором новокаина (5–10 мл). Посредине расстояния между protuberantia occipitalis externa и остистым отростком второго шейного позвонка производится укол по направлению косо к верху под углом 40–50° до упора иглы в нижнюю часть затылочной кости (глубина 3–3,5 см). После достижения кончиком иглы затылочной кости ее слегка вытягивают обратно, приподнимают наружный конец и вновь продвигают вглубь до кости, доходят до ее края, продвигают иглу

кпереди, прокалывают membrana atlantooccipitalis post. Появление капель спинномозговой жидкости после извлечения мандрена из иглы указывает на прохождение ее через плотную атлантоокципитальную мембрану и попадание в большую цистерну. Глубина прокола составляет 4–5 см.

ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИТОВ

При менингитах может проводиться:

1)консервативное лечение;

2)оперативное лечение.

На догоспитальном этапе при подозрении на менингит следует оказать неотложную помощь — ввести преднизолон в дозе 60–90 мг, лазикс — 40 мг, кардиотонические препараты (сульфокамфокаин или кордиамин), при судорогах — противосудорожные препараты (реланиум). Больного целесообразно срочно госпитализировать в стационар в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Этиотропная терапия направлена на устранение этиологической причины менингитов. Антибиотики (табл. 2) назначают с учетом проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые вводятся внутримышечно, внутриартериально, эндолюмбально (табл. 3) и эндолимфатически.

Показания к эндолюмбальному введению:

1)затяжные формы заболеваний с угрозой формирования ликворного блока;

2)угроза развития или наличие вентрикулита;

3)угроза формирования абсцессов головного мозга;

4)тромбоэмболические поражения сосудов и синусов головного мозга на фоне сепсиса;

5)гнойные церебральные осложнения, в том числе посттравматического генеза.

Продолжительность курса антибактериальной терапии зависит от этиологии, клинических проялений и составляет от 5–7 до 15 суток. Смена препаратов показана только при отсутствии клинического эффекта, но не ранее 4–5 суток. Лечение проводят до санации ЦСЖ.

Оперативное лечение — раннее вскрытие и дренирование гнойного очага, введение через дренаж растворов антибиотиков. Люмбальная

45

Таблица 2

Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении бактериальных менингитов

* Первая доза составляет 800 мг.

46

пункция проводится через 1–2 дня для удаления гноя и введения антибиотиков. Показана также субарахноидальная пункция при большом скоплении гноя в ликворе, постоянное дренирование его с медленным удалением по каплям гнойной жидкости. В тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотиков. В тех случаях, когда не установлен источник развития инфекции или процесс уже значительно распространился в подоболочечное пространство и оперативное вмешательство не может оказаться эффективным, применяются только консервативные методы лечения.

Вирусные менингиты — применяют препараты интерферона, РНК-азу, ДНК-азу, иммуноглобулины. Антибиотики и химиопрепараты назначают только для предупреждения и лечении осложнений. Менингиты грибкового происхождения — амфотерицин В, флуконазол, дифлюкан. Лечение туберкулезного менингита проводится в специализированных стационарах, т. е. сочетание систематических разгрузочных люмбальных и цистернальных пункций с введением в подоболочечное пространство антибиотиков. Не меньшее значение имеют полноценное питание (энтеральное и парентеральное), уход за кожей и слизистыми оболочками, своевременная катетеризация мочевого пузыря.

При всех менингитах проводят дегидратационную, дезинтоксикационную терапию, назначают анальгетики. С целью дегидратации используют салуретики (фуросемид, диакарб, урегит и др.), реже — осмодиуретики (маннитол, реоглюман, глицерол), а также 10–20% альбумин, концентрированную плазму. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенные инфузии полиионнных растворов, изотонических растворов глюкозы, реополиглюкина, гемодеза. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон), противосудорожные препараты (седуксен, оксибутират натрия, барбитураты и др.). По индивидуальным показаниям назначают ингибиторы протеаз, ноотропные препараты, витамины группы В, используют экстракорпоральные методы детоксикации.

Таким образом, патогенетическая терапия менингитов включает:

1)борьбу с гипоксией (в том числе ИВЛ);

2)противошоковую терапию;

3)дезинтоксикационную терапию;

4)дегидрационную и противоотечную терапию;

5)метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга;

6)восполнение энерготрат организма;

7)иммунокорригирующую терапию.

47

Переболевшие менингитом подлежат длительному диспансерному наблюдению, освобождаются от работы (учебы) не менее чем на один месяц. Дальнейшая тактика зависит от наличия остаточных явлений, осложнений в виде парезов, снижения зрения, интеллекта, тугоухости, внутричерепной гипертензии, эпилептических припадков. При гнойных менингитах может развиться гнойный вентрикулит или абсцесс мозга. Прогноз зависит от этиологии, тяжести клинического течения заболевания и адекватной терапии.

Следует отметить, что результаты лечения гнойных менингитов в настоящее время нельзя признать удовлетворительными. Даже при ранней госпитализации, своевременной первичной хирургической обработке проникающих ранений черепа, адекватном лечении гнойных заболеваний уха, придаточных пазух носа, заболеваний носоглотки, травматических гнойных менингитов летальность не снижается и колеблется от 50 до 70%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Менингиты — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Возбудители менингитов (бактерии и вирусы) проникают в мозговые оболочки различными путями — гематогенным, лимфогенным; контактным, когда воспалительный очаг соприкасается с мозговыми оболочками (гнойный отит, фронтит, мастоидит, абсцесс мозга) или при открытой черепно-мозговой травме, а также оперативных вмешательствах на головном мозге.

Менингитом болеют лица различного возраста, однако преимущественно дети, что связано с недостаточным развитием общей иммунологической реактивности организма.

Клиническое течение менингитов независимо от их генеза характеризуется развитием менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, головная боль, симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Кернига и др.). Нарушается сознание, присоединяются бред, галлюцинации, судороги, тяжелая интоксикация, тахикардия или брадикардия. Артериальное давление при гнойных менингитах низкое. Что касается менингеальных симптомов, то они чаще всего появляются на 2–3-й день от начала заболевания, в редких случаях с первого дня.

Особенно тяжело протекают гнойные менингиты, которые относятся к числу наиболее тяжелых заболеваний ЦНС. В тех случаях, когда присоединяется энцефалит, развивается кома и летальность составляет от 60 до 90%. В настоящее время вопросы интенсивной терапии гнойных менингитов остаются актуальными. Даже внутривенное или внутриартериальное введение антибиотиков является малоэффективным из-за невозможности достичь высокой концентрации их в ликворе, что связано с гипергидратацией головного мозга, снижением проницаемости клеточных мембран, эндотоксикозом и нарушением микроциркуляции в воспалительном очаге. Кроме того, снижается мозговая перфузия, обусловленная снижением церебрального перфу-

49

зионного давления, которое зависит от степени угнетения центральной гемодинамики и выраженности отека головного мозга.

Установлено, что эндолюмбальное введение антибиотиков приводит к интенсивному распаду бактерий и выделению большого количества токсинов в ЦСЖ. И поэтому наиболее эффективным методом в настоящее время является внутриартериальное введение антибиотиков в сочетании с методами детоксикации, что ликвидирует избыток токсинов бактериального генеза и способствует равномерной концентрации антибиотиков в спинномозговой жидкости.

Диагностика менингитов основана на характерной картине заболевания и исследовании спинномозговой жидкости с обнаружением возбудителей и их антигенов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Белобородов В. Б. Современная антибактериальная терапия гнойных менингитов / В. Б. Белобородов // Антибиотики и химиотерапия. — 2006. — Т. 5, № 8. — С. 27–31.

2.Белошицкий Г. В. Клинико-эпидемиологические особенности пневмококковых менингитов / Г. В. Белошицкий // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 2. — С. 20–23.

3.Воробьев А. А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / А. А. Воробьев. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 704 с.

4.Гринберг М. С. Менингит / М. С. Гринберг. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 235 с.

5.Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / под ред. В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова. — Л.: Медгиз, Лен. отд-ние, 1951. — 795 с.

6.Островерхов Г. Е. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии / Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. — М.: Медицина, 1963. — 740 с.

7.Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. — М.: Медицина, 1994. — Т. 4. — 319 с.

8.Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней / А. А. Шелагуров. — М.: Медицина, 1964. — 495 с.

9.Цинзерлинг В. А. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство / В. А. Цинзерлинг, М. Л. Гухловина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. — 180 с.

10.Gardner P. Prevention of meningococcae disease / P. Gardner // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355, № 14. — P. 1466–1473.

11.Gupta M. G. Community-acquired bacterice meningitis / M. G. Gupta // New Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354, № 13. — P. 1429–1432.