2.6. ЭКГ В 15-ТИ ОТВЕДЕНИЯХ

Регистрация ЭКГ в 15-ти отведениях необходима для исключения вовлечения в ОИМ правого желудочка и задней стенки ЛЖ. Дополнительные электроды: V4R, V8 и V9.

Дополнительные электроды устанавливают:

V4R – в 5-м межреберье по средне-ключичной линии справа;

V8 – по лопаточной линии (иногда снимают V7 – задняя подмышечная линия);

V9 – по паравертебральной линии;

Конфигурация QRS в дополнительных отведениях на рисунках 13 и 12

Рисунок 13. Дополнительные задние отведения.

Рисунок 14. Дополнительные грудные отведения для регистрации «малозаметных» инфарктов

При инфаркте миокарда: Q > 1/4 R в V7 и/или Q> 1/2 R V8 в сочетании с типичной динамикой ST и T. В отведении V9 в норме Q может быть больше R, поэтому диагностической ценностью обладают только изменения ST-T.

15

2.7. ВЫСОКИЕ ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ВИЛЬСОНА

Показания к регистрации этих отведений: уточнения синдрома Бругада и высокий боковой ИМ, он проявляется в основном изолированной элевацией ST в aVL (синдром «южноафриканского флага» рисунок 15).

2.7.1. ИСКЛЮЧЕНИЕ ВЫСОКОГО-БОКОВОГО STEMI

Рисунок 15. Электрокардиографический признак «флага Южной Африки». При наиболее распространенном отображении ЭКГ с регистрацией с разрешением 4 × 3 в 12 отведениях расположение наиболее значимых отклонений сегмента ST напоминает форму флага Южной Африки.

Грудные отведения (V1-V6) располагают на два межреберья выше своего нормального расположения, на плёнке их маркируют как V21, V22, V1-23, V34, V35, V36. В случае высокого-бокового STEMI там будет элевацией ST, см на рисунок 16 и алгоритм по Литтману.

16

Рисунок 16А. Высокие отведения

Алгоритм идентификации (по Литтманну)

Шаг 1: определение вектора ST. Вектор ST направлен в сторону подмышечной впадины, обычно от 0 ° до -90 во фронтальной плоскости. Любая окклюзия D1 вызывает элевацию ST в отведении I, aVL, зеркальном отображении отведения III, которое представляет собой депрессию ST в отведении III и отведении V2.

Шаг 2: идентификация электрокардиографического признака «флага ЮАР». При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в формате 4×3 расположение отклонения сегмента ST напоминает изображение южноафриканского флага с элевацией ST на верхней левой панели (отведение I) и на двух средних панелях во втором и третьем столбцах (отведения aVL и V2, соответственно) и депрессией ST на левой нижней панели (отведение III).

Шаг 3: распознавание высокого бокового ИМпST. Высокий боковой ИМпST часто не диагностируют своевременно, потому что депрессия ST (отведения III и aVF) ошибочно принимается за нижнюю ишемию. Депрессия ST в любом отведении может быть отражением элевации ST в отведениях с зеркальным отображением. Даже когда элевация ST незначительна, если она локализована в отведениях I, aVL и V2, депрессию ST в нижних отведениях следует рассматривать как реципрокную.

17

2.7.1. ОТВЕДЕНИЯДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ СИНДРОМА БРУГАДА

ЭКГ у пациента с синдромом Бругада, показывающего наиболее серьезные аномалии ST-T в отведениях, которые расположенные над правым желудочковым трактом: сегмент ST во втором и третьем межреберном пространстве. Промежуточные аномалии ST-T (тип седла) записываются в четвертом межреберном пространстве (V2-V4).

Рисунок 16В. Отведения для верификации синдрома Бругада

Рисунок 16, пример 1. Связь морфологии ST-T с локализацией электродов

18

Рисунок 16, пример 2. Связь морфологии ST-T с локализацией электродов и влиянием ингибиторов быстрых натриевых каналов

19