лечении пострадавших с тяжелой травмой и шоком. Присущие кетамину побочные эффекты, в первую очередь развитие галлюцинаций и психомоторного возбуждения, легко могут быть устранены при включении в премедикацию седуксена.

Общепринятая методика анестезии кетамином заключается во введении препарата внутривенно в средней дозе 2 мг/кг на фоне премедикации атропином (0,5 мг) и седуксеном (10 мг), что обеспечивает быстрое (в течение 1 мин) развитие анестезии, продолжающейся 5—10 мин. При внутримышечном введении доза кетамина составляет 6—8 мг/кг, анестезия развивается через 6—8 мин и продолжается до 20 мин.

Учитывая перечисленные достоинства препарата, анестезия кетамином была внедрена в практику работы реанимационно-хирургических бригад скорой помощи Ленинграда. Как показал наш опыт применения кетамина в условиях скорой помощи, этот препарат может достаточно широко применяться в системе анестезиологического пособия у пострадавших с тяжелой травмой и шоком. Однако догоспитальный этап внес свои коррективы в методику применения препарата. Традиционное сочетание с седуксеном надежно предотвращало развитие возбуждения лишь у 40 % пострадавших. В связи с этим дозы седуксена увеличивались, и соответственно с их увеличением удлинялась продолжительность анестезии. Это лишало кетаминовый наркоз одного из важнейших для условий скорой помощи качества — управляемости по времени действия. Наиболее удачным оказалось сочетание кетамина с антигипоксантом амтизолом, предложенное В.А. Моисеевым (1983). Методика анестезии заключается в применении кетамина в дозе 1—2 мг/кг на фоне премедикации атропином с последующим внутривенным введением амтизола в дозе 3—4 мг/кг. Введение амтизола практически исключает развитие психомоторного возбуждения, способствует быстрому восстановлению сознания после анестезии. Кроме того, применение антигипоксанта в системе анестезиологического пособия у пострадавших с тяжелой травмой и шоком само по себе целесообразно.

При необходимости транспортной иммобилизации у пострадавших, которые находились в состоянии психомоторного возбуждения с относительно стабильными показателями гемодинамики, была использована комбинированная анестезия кетамином и сомбревином. Доза кетамина составляла 1 мг/кг, а сомбревина — не превышала 2—3 мг/кг. В премедикацию обязательно включались антигистаминные препараты.

Таблица 15

Изменения показателей центральной гемодинамики и пульса под влиянием различных вариантов анестезии кетамином (М±т)

Во всех группах больных, получавших кетамин по одной из указанных методик, не наблюдалось опасного снижения артериального давления, угнетения сердечной деятельности, о чем свидетельствуют данные, полученные при изучении центральной гемодинамики методом интегральной реографии, которое производилось на месте происшествия (табл. 15).

В целом опыт применения кетамина на догоспитальном этапе показал не только возможность использования этого анестетика в условиях скорой помощи, но и высокую его эффективность у пострадавших с тяжелой травмой. Об этом свидетельствует также анализ отдаленных результатов анестезии кетамином, проведенный авторами совместно с сотрудниками НИИСП иМ.И.И. Джанелидзе И.В. Гальцевой и В.Н. Лапшиным.

Таким образом, анестезия кетамином может использоваться как на этапах медицинской эвакуации, так и в стационаре для анестезиологического обеспечения экстренных хирургических операций.

РОЛЬ МЕТОДОВ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Отсутствие идеального «моно»-средства для обезболивания при тяжелой травме и шоке, стремление упростить современное многокомпонентное анестезиологическое пособие сохраняют за местным обезболиванием право оставаться одним из практически важных средств борьбы с болевым синдромом. Разумному расширению объема применения самостоятельных и комбинированных методов местного oбезболивания должны оно собствовать поиски наиболее доступных и эффективных средств и методов анестезии, повышение квалификации врачей с практическим освоением наиболее рациональных методов местного обезболивания, создание единых для всех регионов нашей страны методических рекомендаций с четко сформулированными показаниями и методами проведения этого вида обезболивания.

Как и большинство методов обезболивания, применяемых при тяжелой травме и шоке, местная анестезия имеет свои преимущества и недостатки. Основными достоинствами местного обезболивания являются:

1) эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта,

2)простота методики и техники проведения анестезии, не требующая специальной громоздкой, дорогостоящей аппаратуры;

3)доступность метода не только для хирурга и анестезиолога, но и для врача любой другой специальности.

На догоспитальном этапе этот вид анестезии может с успехом применяться как специализированными реанимационно-хирургическими бригадами, так и врачами линейной службы. Несомненным достоинством местной анестезии является и тот факт, что, надежно прерывая болевую импульсацию, она не сопровождается торможением коры больших полушарий, а значит может являться одним из методов выбора при тяжелой черепно-мозговой травме — наиболее частом компоненте сочетанных повреждений.

В то же время местная анестезия, применяемая для борьбы с болевым синдромом при тяжелой механической травме, имеет и ряд недостатков: использование больших количеств новокаина при гиповолемии и нестабильной гемидинамике в силу резорбтивного действия новокаина и периферической вазодилатации может привести к резкому понижению артериального давления.

Применения только одного местного обезболивания бывает явно недостаточно при множественных и сочетапных повреждениях. Местная анестезия «в чистом» виде не снимает отрицательный эмоциональный фон, который всегда сопровождает любое травматическое повреждение и ликвидация которого требует или комбинированного применения местного обезболивания (например, с седуксеном, нейролептаналгезней), или выбора другого неингаляционного или ингаляционного метода аналгезии или анестезии.

После открытия анестезирующих свойств кокаина [Анреп В.К., 1979] и синтеза первого малотоксичного его заменителя новокаина-прокаина А. Эйхорном (1905) местное обезболивание завоевало признание во всем мире. Благодаря фундаментальным исследованиям А.В. Вишневского и его школы местная анестезия получила широкое распространение в нашей стране.

Критикуя и одновременно развивая идеи инфильтрационной [Реклю, 1889; Шлейх, 1891) и проводниковой [Холстедт, 1895; Крайль, 1897, и др.] анестезии, А.В. Вишневский создал свой метод анестезии по типу «ползучего инфильтрата». Благодаря послойной тугой инфильтрации отдельных слоев человеческого тела, 0,25 % раствор новокаина, распространяясь по анатомическим футлярам, блокирует нервные ветви и окончания, вызывая быстрое обезболивание. Простота технического исполнения и эффективность обезболивания при минимальной затрате времени способствовали повсеместному распространению этого метода. Разработка метода новокаиновых блокад, соединившего в себе идеи инфильтрационной и проводниковой анестезии, и использование метода ползучего инфильтрата внесли большой вклад в общий успех советских хирургов в деле оказания помощи раненым во время Великой Отечественной войны [Стуккей А.Л., 1953; Кузин М.И., Харнас С. Ш., 1982].

Несмотря на бурное развитие и успех современных методов общего обезболивания, местная анестезия сохраняет свои позиции и в наши дни. Достаточно вспомнить тот факт, что от 50 до 80 % больных и сейчас оперируются под различными видами местного обезболивания [Пащук А.Ю., 1987], которое подразделяется на 3 самостоятельных вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную и регионарную анестезию. В регионарную анестезию входят спинномозговая, эпидуральная, внутривенная (внутрикостная) и проводниковая анестезия. Последняя может быть стволовой, плексусной и ганглионарной.

При травмах конечностей, груди и таза наиболее распространены различные новокаиновые блокады и проводниковые методы местного обезболивания. При переломах конечностей чаще других выполняется новокаиновая блокада области перелома и гематомы. Однако при своих достоинствах (простота технического исполнения, быстрота наступления обезболивания) этот метод имеет и ощутимые недостатки. Прежде всего плохо, что при попадании иглы непосредственно в гематому происходит перевод закрытого перелома в открытый с возможным внедрением и развитием инфекции в условиях размозженных мышц и излившейся крови, являющихся отличной питательной средой для микрофлоры. Таким образом, реальная опасность развития инфекции (остеомиелиты, нагноившиеся гематомы, флегмоны) особенно велика, когда такая блокада производится в машине скорой помощи, что заставляет сдержанно относиться к ней, заменяя другим видом анестезиологического пособия. В случаях же множественных переломов одного или нескольких сегментов конечности такое обезболивание практически делается (как и при открытых переломах) неосуществимым, в то время как внеочаговые методы местного обезболивания (проводниковая анестезия, футлярная блокада по А.В. Вишневскому, блокада «поперечного сечения» и др.) могут быть с успехом использованы и даже быть методом выбора при сочетании с черепномозговой травмой. Основным достоинством «внеочаговых» методов обезболивания является возможность введения анестетика в нетравмированные ткани, что способствует и лучшей профилактике нагноительных процессов и более эффективной блокаде стволовой части нерва. Эффективность использования проводниковых методов обезболивания при травме и шоке хотя и доказана, но требует своего развития и совершенствования.

Общими правилами проведения регионарной анестезии на конечностях являются [Пащук А.Ю., 1987]:

1)по возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций;

2)для нивелирования особенностей индивидуальной топографии нерва для большей гарантии обеспечения анестезии конец иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, вводя раствор анестетика веерообразно;

3)избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу, потягивая поршень шприца в обратном направлении;

4)при добавлении к анестетику раствора адреналина концентрацию последнего 1 : 200 000 считать оптимальной, добавлять адреналин к раствору анестетика следует непосредственно перед употреблением;

5)строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы препаратов;

6)для облегчения местонахождения игл по проколу соответствующих слоев иглы должны быть заточены под углом 45 — 60°;

7)раствор анестетика следует вводить медленно для исключения

механического разрыва тканей, в том числе и нерва, при случайном эндо-невральном введении.

Не повторяя отдельных методик регионарной анестезии, подробно изложенных в только что изданной монографии А.Ю. Пащука «Регионарное обезболивание» (1987), которая, по сути дела, является первой в нашей стране книгой, специально посвященной этой проблеме, мы более подробно позволим себе остановиться на паравертебральной новокаиновой блокаде как эффективном методе борьбы с болевым синдромом при тяжелой травме груди, актуальность применения которого была подчеркнута ранее.

В 1983 г. нами, В.А. Михайловичем и М.А. Кацадзе совместно с Ю.Б. Шапотом и А.С. Новиковым, был предложен новый метод паравертебральной анестезии, техника которого заключается в следующем. В положении сидя или лежа на противоположном повреждению боку, отступя на 1 см латеральное и ниже остистого отростка, что соответствует проекции нижележащего поперечного отростка позвонка, в строго перпендикулярном направлении вводят иглу. Предпосылая струю новокаина, иглу постепенно проводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят раствор новокаина. Подобная методика рекомендуется нами к использованию как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. В отличие от более сложных методов паравертебральной анестезии [Дарбинян Т.М., 1980; Бенад Г., Шмитт В., 1984; Пащук А.Ю., 1987] при этой методике исключается возможность попадания раствора анестетика в плевральную полость или спинномозговой канал. Таким образом, техника обезболивания упрощается, а эффективность остается прежней, так как новокаиновый инфильтрат, распространяясь по паравертебральному пространству, блокирует межреберные нервы в области их отхождения от спинного мозга. При множественных переломах ребер раствор новокаина для большей скорости распространения, что, естественно, сопровождается и более быстрым эффектом обезболивания, следует вводить из двух точек, первая из которых находится на уровне остистых отростков DIII-IV позвонков наверху, а вторая — на уровне DVII-VIII внизу. В каждую точку вводят 30—40 мл 0,5—1 % раствора новокаина. При переломах от 1 до 4 ребер блокаду следует производить в центре пораженной области, при этом вводят 60—80 мл новокаина той же концентрации. Блокаду можно производить с двух сторон.

В стационаре подобное обезболивание с успехом можно использовать в течение 5—7 дней — период наиболее интенсивных болей после травмы, — применяя предложенную методику проведения длительной регионарной паравертебральной анестезии. Для ее осуществления после предварительного обезболивания указанным выше способом на уровне DIII-IV позвонков по ходу анестезии проводят толстую, слегка изогнутую иглу диаметром 2 мм, которую располагают по дорсальной поверхности поперечных отростков перпендикулярно ходу ребер. В просвет иглы проводят хлорвиниловый или фторопластовый катетер, который оставляют параллельно линии остистых отростков на протяжении 5—7 см. Иглу извлекают, а катетер широкой полосой лейкопластыря надежно фиксируют по всей длине и выводят в любую область (обычно в надплечье), удобную для введения анестетика. В дистальный конец катетера вводят тонкую иглу, на канюлю которой надевают стерильную резиновую заглушку от подключичного катетера. По мере надобности, обработав предварительно заглушку спиртом, можно вводить анестетик повторно, когда больной уже находится не в перевязочной, а в палате. Применяя эту методику обезболивания, можно использовать и стандартные внутривенные катетеры однократного применения, выпускаемые, например, ленинградским заводом медицинских полимеров. При этом катетер проводится через приданную к каждому комплекту иглу, которая при ретроградном извлечении остается на катетере и фиксируется к нему лейкопластырем (игла не должна быть снята вследствие большего диаметра запирающего устройства). В качестве анестетика можно использовать 0,5—1 % раствор новокаина (тримекаина, лидокаина) в количестве 60—80 мл. Такие объемы раствора вводят 3—4 раза в сутки, что обеспечивает выраженный обезболивающий эффект. Предлагаемый способ позволяет увеличить площадь и время анестезии, сделав безболезненными дыхательные экскурсии грудной клетки. Это обеспечивает больному возможность глубоко дышать, безболезненно откашливать мокроту, быть активным в постели, что предотвращает развитие острой дыхательной недостаточности и других легочных осложнений. Метод может быть рекомендован для использования в условиях травматологических пунктов и поликлиник. Он может с успехом применяться не только при множественных переломах ребер, но и у больных, перенесших торакотомию, для эффективного обезболивания и профилактики легочных осложнений (ателектазов, пневмоний и др.) в послеоперационном периоде при полном исключении из назначений наркотических анальгетиков.

Использование однократной или продленной паравертебральной анестезии в зависимости от догоспитального или стационарного лечения особенно показано при наиболее частом сочетании тяжелой травмы груди с черепно-мозговой травмой. Любой другой анестетик, воздействующий на центральные образования нервной системы, может усугубить картину мозговой комы и затруднить дифференциально-диагностические возможности врачей-нейрохирургов после доставки пострадавшего в стационар.