Статистическая обработка

Статистическую обработку цифровых данных производили по Г.Г. Автандилову /66/.

Для этого рассчитывали среднюю арифметическую, дисперсию, и среднее квадратичное отклонение по формуле:

M=xi*pi/n

D=(M-xi)*pi/n

где М – средняя арифметическая

D – дисперсия

xi – величина i элемента выборки

pi – частота обнаружения xi

n – объём выборки

для определения репрезентативности выборки необходимо вычислить ошибку средней арифметической и d по формуле:

m = + /n-1/

d = m/M * 100% < 5%

где m – ошибка средней арифметической

при d < 5% считают, что при принятом 95% уровне безошибочного суждения полагают, что изученная выборка представительна.

Достоверность (р) различий вычисляли с применением критерия Стьюдента.

Таким образом, решение поставленных задач основывалось на результатах применения целого ряда современных методов исследований.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Клинико-лабораторная характеристика функционального

состояния почек при нефрогенной гипертонии

Исследование функционального состояния почек является важным этапом диагностики патологии мочевой системы. Его результаты выявляют степень компенсации почечных функций и, следовательно, позволяют определить тяжесть болезни, прогноз, лечебную тактику и объем инструментального обследования.

В начальных стадиях заболевания почек функциональные нарушения обратимы. Они связаны с очагами воспалительной инфильтрации паренхимы, отеком, расстройством микроциркуляции в почках. Затем непосредственно повреждается эпителий различных отделов нефрона. В дальнейшем уменьшение массы действующих нефронов ведёт к стойким нарушениям функций почек, к ХПН.

Исследование функций почек дает информацию для оценки степени и локализации повреждения почечных структур.

Изучение функционального состояния почек у больных с нефрогенной гипертонией имеет большое практическое значение с целью прогнозирования течения заболевания и развития ХПН, а также выбора тактики лечения.

Нами проведена клиническая оценка состояния функций почек при различных формах АГ, вызванных хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, т.е. паренхиматозной, нефрогенной гипертонией и гипертонической болезнью.

1. Исследование парциальных функций почек при нефрогенной гипертонии

Оценка парциальных функций почек позволяет прогнозировать течение ХП, хронического калькулезного ХП, ХГН, особенно затруднительного при присоединении почечной недостаточности.

Появление вторичной АГ при пиелонефрите, как при других нефропатиях, обычно связано с более далеко зашедшими необратимыми гломерулярными и тубулоинтерстициальными повреждениями почек. Последнее, в свою очередь, отражается на их функции, хотя последствие таких сдвигов функционально далеко не однозначны.

Для больных хроническим пиелонефритом достаточно специфичным считается нарушение концентрационной способности почек, так как морфологические изменения локализуются, главным образом, в мозговом слое, что приводит к раннему нарушению деятельности противоточно-множительной системы. Нарушение концентрационной способности функции почек среди больных ХП с АГ в пробе Зимницкого выявлено нами у 61,1% обследованных, никтурия – в 70,3%, тогда как при ХГН, по данным ряда авторов, способность к концентрированию мочи оказывается пониженной лишь у одной трети больных /2, 3/, что подтверждают и наши данные. Так, у больных ХГН с тяжелой АГ снижение концентрационной способности почек было отмечено у 34,8% (таблица 6).

Таблица 6 - Показатели функционального состояния почек у больных с АГ

различного генеза по пробе Зимницкого, %

Концентрационная функция почек	Гипертония, обусловленная
	ХП	ХГН	ГБ
Нормальная (1007-1025)	38,9	65,2	78,9
Сниженная (1005-1017)	61,1	34,8	21,1
Никтурия	70,3	47,6	10,5

Таким образом, результаты наших исследований по пробе Зимницкого у больных ХП осложненным АГ также свидетельствуют о вовлечении тубулоинтерестициального компонента, проявляющегося нарушением концентрирования мочи. Нарушения тубулярных процессов у таких больных преобладают над гломерулярными, что в дальнейшем нашло подтверждение при исследовании ферментурии и электролитов в моче.

Традиционно принято считать, что при хроническом пиелонефрите, в первую очередь страдают канальцевые структуры, тогда как деятельность клубочков поражается в меньшей степени. Более новые исследования указывают на довольно значительные и ранние нарушения почечной гемодинамики у больных ХП, а присоединение гипертензии существенно ухудшает почечный кровоток и уменьшает скорости КФ. Изменение состояния почечной гемодинамики могут возникать у больных ХП с АГ на довольно ранних стадиях заболевания. Последствия таких сдвигов неоднозначны и могут способствовать как уменьшению, так и поддержанию скорости КФ. Среди больных ХП с АГ у 56% КФ была в пределах нормы, у 28% отмечалось снижение КФ, из них 2 больных с признаками почечной недостаточности (КФ меньше 40 мл/мин), и у 16% отмечалось повышение скорости КФ, т.е. явления гиперфильтрации.

Таблица 7 - Показатели парциальных функций почек у больных с АГ различного генеза по пробе Реберга, %

Парциальные функции почек	Гипертония, обусловленная
	ХП	ХГН	ГБ
Нормальная КФ (73,08±4,2 мл/мин)	56,0	43,5	67,2
Повышенная КФ (175,02±2,8 мл/мин)	16,0	21,7	14,0
Сниженная КФ (50,14±3,7 мл/мин)	28,0	34,8	18,8
Нормальная КР	62,5	65,2	81,2
Сниженная КР ( < 98%)	37,5	11,2	34,5

Важное место в прогрессировании АГ придается функциональной перестройке в деятельности почек /67/. Особенно существенное значение имеет развития компенсаторной гиперфильтрации и гиперперфузии в малоповрежденных клубочках, возникающих вследствие гибели части гломерул.

Частичная или полная гибель отдельных клубочков приводит к компенсаторной гиперфильтрации в соседних неповрежденных гломерулах. В зависимости от того, в какой адаптационный период исследованы больные, могут быть получены различные значения скорости КФ: от высоких, укладывающихся в пределы вариантов нормы – самое начало адаптационного периода, когда фильтрация сохраняется достаточной высокой и маскирует уменьшение площади фильтрующей поверхности, до постепенного снижения скорости КФ по мере того, как викарная функция неповрежденных нефронов на фоне прогрессирования заболевания уменьшается.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют полагать, что не только изменение гломерулярной гемодинамики, но и канальцевые интерстициальные изменения могут содействовать прогрессированию нефрогенной гипертонии. Изучение связи между выраженностью гломерулярных изменений и скоростью КФ показало неоднозначные данные /2, 68/. В частности, обращено внимание на отсутствие полного соответствия между снижением КФ и поражением клубочкового аппарата. При этом отмечено, что КФ была ниже при выраженных канальцевых и интерстициальных изменениях.

Так, среди 39 больных ХГН с АГ показатели КФ в пределах нормы были у 43,5%, а в 21,7% отмечалась гиперфильтрации (175,02 ± 2,8 мл/мин), тогда как у 34,8% больных даже без нарушения азотовыделительной функции почек наблюдалось снижение КФ до 50 мл/мин.

Величина КФ является показателем количества функционирующей почечной паренхимы, то есть по клиренсу креатинина можно судить о степени поражения органа. Так, снижение КФ до 70 мл/мин свидетельствует об уменьшении функционирующей массы на 30-35%, концентрация же креатинина при этом в плазме может не превышать нормальных величин.

Процесс повреждения почечных артериол при ГБ проходит ряд периодов, начинается с чередующихся сужений и расширений сосудов, затем присоединяется нарушение проницаемости с дальнейшим плазметическим пропитыванием белковыми макромолекулами, что приводит к развитию гломерулита с деструкцией нефронов. Этот период характеризуется развитием нефроангиосклероза (первично-сморщенная почка) с большими изменениями в моче и недостаточностью почечных функций.

Клиническая симптоматика изменения в почках при ГБ довольно бедна, вплоть до развития выраженного артериосклероза и сморщивания почек, и проявляется лишь в микроальбуминурией и микрогематурией при сохранности экскреторной функции почек. Уровень КФ снижается постепенно, сохраняясь более или менее достаточной довольно длительно.

Из 32 обследованных больных с ГБ показатели КФ в пределах нормы были у 67,2% и только у 18,8% больных с тяжелой гипертонией и длительностью более 15 лет выявлено снижение КФ (< 45 мл/мин) и повышение показателей азотистых шлаков, признаки гиперфильтрации отмечались у 14% больных соответственно.

Таким образом, у больных ГБ, как правило, сохраняются нормальная относительная плотность мочи и достаточный диапазон ее колебаний в течение суток (проба Зимницкого); концентрации мочевины и креатинина в крови остаются в физиологических пределах. Чашечно-лоханочная система почек не изменена. Характеризующий скорость клубочковой фильтрации клиренс эндогенного креатинина практически не меняется в I-II стадиях ГБ, он может понижаться в III стадии, и особенно резко при злокачественной форме заболевания.

Результаты оценки парциальных функций почек у больных НГ показали значимость проведенных исследований. Определение скорости КФ имеет большую практическую ценность, так как при ХГН снижение этого показатели является наиболее ранним признаком начинающейся ХПН. Незначительное или умеренное снижение скорости КФ нередко задолго предшествует снижению концентрационной способности почек и повышению в крови содержания мочевины и креатинина. В то же время у больных ХП, при котором в первую очередь поражаются канальцы, раньше снижается концентрационная функция, тогда как падение КФ наступает значительно позже. Следовательно, определение скорости КФ с одновременным исследованием концентрационной способности почек сохраняет свое дифференциально-диагностическое значение у больных АГ.

Таким образом, для определения функционального состояния почек при АГ различного генеза не исчезает необходимость в использовании классических, рутинных методов, и лишь требуется методичный подход по определенным схемам с использованием полученных расчетных показателей.