Превенция послеоперационного ОПП
Предоперационный период
•За 48 часов отмена ингибиторов РААС, НПВП и др. нефротоксичных препаратов
•Контроль АД с помощью гипотензивных препаратов других фармакологических групп
•Нормогликемия у больных с СД, отмена метформина
•Статины, эритропоэтин, альбумин
•Коррекция СН (УФ, при ОДХСН: серелаксин, несиритид, ПНУГ, левосимендан) Периоперационный период
•Контроль гемодинамики
–КДДЛЖ ― в/в введение кристаллоидов
–Пропофол
–Допамин, фенолдопам (?)
Послеоперационный период
• Избегать гиперволемии (в тяжелых случаях УФ, ЗПТ)
• |
Допамин, фенолдопам (вазодилатация, натрийурез) |
• |
Кристаллоиды, альбумин, бикарбонат натрия |
• Дексдор (дексмедетомидин ― селективный агонист альфа-2 рецепторов) |
|
• Атриальный и мозговой (несиритид) натрийуретические пептиды (блокада РААС, реновазодилятация)
• |
Статины, эритропоэтин |
|
||
Перспективные направления: |
||||
• |
Антивоспалительная стратегия: |
|||
|
– |
Глюкокортикоиды (?) |
Мезенхимальные стволовые клетки |
|
|
– |
Лейкоцитарный фильтр |
Рекомбинантная щелочная фосфатаза |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм превенции и лечения КИ-ОПП
Мероприятия |
Скорость клубочковой фильтрации, мл/кг/1,73 м² |
||||
СКФ ≥ 60 |
|
СКФ = 30-59 |
СКФ < 30 |
||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Подготовка |
• Отменить метформин |
|
То же |
То же |
|
к процедуре |
и другие нефро- |
|
|
|
|
|
токсичные препараты |
|
|
|
|
|
• Отменить ингибиторы |
|
|
|
|
|
РААС |
|
|
|
|
|
• Контроль АД; СН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
За несколько дней |
|
• |
Статины |
То же |
|
(2-5 дней) |
― |
• |
Ацетилцистеин (!) |
• Консультация нефролога |
|
до процедуры |
• |
Липоевая кислота(?) |
• Планирование диализа |
||
|
|||||
|
|
• Аскорбиновая к-та? |
|
||
|
|
|
|
||
Непосредственно |
|
В/в изотонический |
То же |
||
перед процедурой |
― |
раствор кристаллоидов |
|
||
|
|
1-3 мл/кг/час 12-1 час* |
|
||
|
|
|
|
|
|
* При ургентных состояниях и при ОКС ― раствор бикарбоната натрия (?)
Алгоритм превенции и лечения КИ-ОПП
Мероприятия |
Скорость клубочковой фильтрации, мл/кг/1.73 м² |
|||
СКФ ≥ 60 |
СКФ = 30-59 |
СКФ < 30 |
||
Во время |
|
• Низкомолекулярный контраст |
|
|
процедуры |
|
• При ОКС; СД-ХБП; СН; |
Изоосмолярный |
|
Контраст |
Контраст |
транскатетерной имплантации |
||
контраст |
||||
|
любой |
аортального клапана ― |
||
|
(iodixanol) |
|||
|
|
изоосмолярный контраст. |
||
|
|
|
||
|
|
• Объём контраста ― наименьший |
|
|
В/в изотонич. р-р |
|
КДДЛЖ ― скорригированное |
|
|
кристаллоидов |
― |
внутривенное введение раствора |
То же |
|
|
|
кристаллоидов* |
|
|
После процедуры |
|
• Контроль Cr, СКФ |
|
|
|
― |
• Статины |
То же |
|
|
• Ацетилцистеин |
• Биомаркёры** |
||
|
|
|||
|
|
• Липоевая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
* КДДЛЖ: < 13 мм Hg→5 мл/кг/час х 4 ч; 13-18 мм Hg → 3 мл/кг/час х 4 ч; >18 мм Hg → 1.5 мл/кг/час х 4 час При СН ― форсированный диурез. RenalGuard-system (UO>450ml/h), CVP-guided инфузии. Система удаления контраста из коронарного синуса, система дозированной инфузии контраста.
** NGAL, L-FABP; IGFBP-7/TIMP2 (Nephrocheck)
Mс Cullough P.A. et al. Am Coll Cardiol 2016; 68:1465 с изм. и дополн. Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Своевременность (“early”) начала ЗПТ при ОПП
|
|
|
Показания |
|
|
|
|
|
Относительные |
|
|
|
|
Абсолютные |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||||
Поддерживающая |
|
|
||||||
|
|
|
|
Заместительная |
||||
почечная терапия |
|
Время |
|
|
почечная терапия |
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Относительные показания
•Перегрузка жидкостью
•Иммуномодуляция при сепсисе
•Для достижения адекватного питания (БЭН)
•Химиотерапия
Абсолютные показания
•Нарушения КОС
•Дизэлектролитемия
•Гиперволемия, отёчный синдром, отёк легких
•Азотемия (Ur ― 35 ммоль/л)
• Клинические симптомы уремии |
Villa G. et al Crit Care Clin, 2015 |
Спасибо за внимание!
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/