6 курс / Нефрология / Анатомо_функциональное_обоснование_оперативного_лечения_варикоцеле

б

Рис.45. Больной П., 16 лет. Теплограмма: а - асимметрия «темных» и «свет­ лых» полей, Dt =3,8°С (до операции); б - исчезновение «светлого» поля в про­

екции семенного канатика на стороне варикоцеле после операции Иваниссе­ вича, Dt =1,1°С; в - изотермальное изображение области мошонки до опера­ ции Иваниссевича; г - после операции

Исследование гемодинамики области мошонки до и после операции Ива­ ниссевича методом реографии позволило установить улучшение артериаль­ ного кровотока, ликвидацию венозного застоя как на стороне варикоцеле, так и с противоположной.

Исследование размеров яичек ультразвуковым сканированием выявило уменьшение их размеров, что указывает на уменьшение интерстициального отека тканей, что, в конечном, счете благоприятно отражается на сперматогенной функции яичек.

В качестве примера, когда теплографический метод исследования исполь­ зуется с применением изотерм, служит следующее наблюдение.

Больной П., 16 лет, поступил в клинику 11.12.85г. В 1983 г. было установ­ лено левостороннее варикоцеле. При термометрии области мошонки до опе­ рации на стороне варикоцеле температура в области семенного канатика повысилась до Зб,2°С, а с противоположной стороны она была равна 32,4°С. В области яичек, соответственно: 32,4°С и 31,3°С.

Таким образом, относительная температура в области семенных канати­ ков составила 3,8°С, а в области яичек - 1,1°С.

Высокая относительная температура в области семенных канатиков на теплограмме (рис. 45а) проявилась «светлым» полем над семенным канати­ ком на стороне заболевания, а в области яичек также выявлено «светлое» поле по медиальному краю, которое можно объяснить разницей температур в области яичек до 1,1°С при норме не выше 0,5°С. После операции Иванис­ севича (17.12.85г.) слева отмечено значительное снижение как абсолютной, так и относительной температуры области мошонки (рис. 45б). Теплограммы, произведенные с изотермами, позволили наглядно представить измене­ ние относительной температуры: расстояние между вертикальными белыми метками, характеризующие величину относительной температуры до (рис. 45в) и после (рис. 45г) операции.

Таким образом, снижение температуры в области семенного канатика и яичка как на стороне варикоцеле, так и с противоположной стороны являет­ ся доказательством необходимости операции при варикоцеле с целью улуч­ шения функциональной способности органов мошонки.

2.5. Сопоставление венотонометрических данных и диаметра вен яичка с клинической картиной варикоцеле

По данным литературы, нормальный уровень венозного давления в яич­ ковой вене колеблется от 75 - 85 мм вод. ст. (Гагаринов B.C., 1962) до 5 0 0 - 600 мм вод. ст. (Лопаткин Н.А., 1984).

Учитывая тот факт, что некоторыми авторами высказаны предположения о ведущей роли в генезе варикоцеле повышенного венозного давления в яичковой вене, нами проведены венотонометрические исследования в яич­ ковой вене в покое и на феномене Вальсальвы.

Принимая во внимание астенический тип телосложения больных варико­ целе, уровень «О» на аппарате Вальдмана устанавливался на уровне митраль­ ного клапана, что соответствовало 7 - 8 см от уровня поверхности стола при положении больного на спине.

Анализ результатов измерений венозного давления в яичковой вене у боль­ ных левосторонним варикоцеле позволил установить следующее: в покое оно равно в среднем 185,5 мм вод. ст., а на феномене Вальсальвы увеличивалось до 472,8 мм вод. ст.

Сравнение диаметра яичковых вен, установленных рентгенологичес­ ким путем до операции и во время операции у больных варикоцеле, по­ зволило выявить некоторые их различия. Судить о диаметре яичковой вены по данным венотестикулограмм можно лишь приблизительно, так как он зависит от скорости введения рентгеноконтрастного вещества, типа стро­ ения яичковой вены, от реакции сосудистой стенки на контрастное веще­ ство. В случае выявления 2, 3, 4 и более ветвей яичковой вены, уменьше­ ние их диаметра по мере увеличения их количества мы выявили не у всех больных.

Сопоставление диаметра множественных ветвей и при магистральном типе строения яичковой вены показало, что средний диаметр при магистральном типе равнялся 4,9 мм, а при рассыпном - средний диаметр суммы их оказал­ ся равным 6,9 мм.

Усиленный приток артериальной крови по артериовенозным анастомозам в яичковую вену способствует венной перегрузке, в результате чего варикозно расширяется не только основной ствол яичковой вены, но и коллате­ ральные пути. В конечном счете, все это приводит к изменению давления в них и зависит от степени реакции сосудов, их резервных возможностей и степени развитости окольного кровотока.

Подобные изменения рассматриваются нами как спасительные реакции сосудов во избежание грубых нарушений гемодинамики в яичках и наруше­ ния питания сперматогенного эпителия.

Какой-либо корреляционной связи венозного давления в венах яичка и клиническими проявлениями нами не выявлено. Не выявлено также зависи­ мости и между типом и вариантом строения яичковой вены, наличием или отсутствием анастомозов, степенью развитости коллатерального тока крови и венозным давлением в яичковой вене. Однако нами отмечено, что в случае выявления развитых анастомозов с полунепарной веной венозное давление ниже, чем при других вариантах и аномалиях строения вен, и контрастное вещество, при его введении в вену встречает минимальное сопротивление, а на феномене Вальсальвы отмечалось значительное повышение венозного дав­ ления.

Исходя из патогенеза, высказанного нами, венозное давление зависит от совокупности факторов, влияющих на тонус сосудистой стенки, степени на­ рушения артериального кровотока и функционального состояния органов мошонки в целом.

2.6. Исследование газов крови в яичковой, почечной и локтевой венах

В настоящее время имеется ряд работ, посвященных исследованию газов кро­ ви при варикоцеле. Поданным некоторых авторов (Кондрат П.С., 1980; Равник Л., 1984; Фигаров И.Г. и др., 1986 и др.) развивающаяся гипоксия в яичке на фоне венозного застоя при варикозном расширении вен семенного канатика сопро­ вождается увеличением концентрации углекислого газа при нормальном парци­ альном давлении кислорода в локтевой вене (60-70 мм рт. ст.).

С повышением концентрации углекислого газа в крови наблюдается по­ вышение температуры, которая так же, как и гипоксия, пагубно влияет на сперматогенную функцию яичек.

При исследовании газов крови у больных варикоцеле как на стороне заболевания, так и с противоположной стороны была выявлена существен­ ная разница парциального давления кислорода и углекислого газа в орга­ нах мошонки (Равник Л., 1984). Гипоксия при варикоцеле носит циркуляторный характер как следствие венозного застоя (Кондрат П . С, 1980; Рав­ ник Л., 1984). Однако такую трактовку механизма нарушения гемодинамики, сперматогенной функции яичек и гипоксии вряд ли можно считать исчер­ пывающей, тем более, что большинство авторов (Арбулиев М.Г. и др., 1973; Лопаткин Н.А. и др., 1984; Фигаров И.Г. и др., 1986) основной причиной развития варикоцеле считают ретроградный ток крови по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения. Лишь сопоставление результатов иссле­ дований газообмена при различных заболеваниях с контрольной группой позволит получить представление о гемодинамике у больных варикоцеле, у которых наблюдается нормальное содержание кислорода в артериаль­ ной крови.

При варикоцеле функционирующие артериовенозные анастомозы резко нарушают поступление артериальной крови к яичку, вследствие чего возни­ кает тканевая гипоксия, а в крови яичковой вены наблюдается гипероксия. Для подтверждения нашей гипотезы мы провели исследование парциально­ го давления кислорода, углекислого газа и насыщения кислородом гемогло­ бина крови вен семенного канатика, локтевой и левой почечной у больных левосторонним варикоцеле и у л и ц контрольной группы (водянка оболочек яичка, киста придатка или семенного канатика, сперматоцеле).

Парциальное давление кислрода в венозной крови в венах семенного ка­

Измерение парциального давления кислорода, углекислого газа и насыщение кислородом гемоглобина крови яичковой, локтевой и левой почечной вен у больных левосторонним варикоцеле (М±т)

Таблица 7

Измерение парциального давления кислорода, углекислого газа и насыщение кислородом гемоглобина крови яичковой, локтевой и левой почечной вен у лиц контрольной группы (М+т)

Парциальное давление углекислого газа в венах семенного канатика при варикоцеле оказалось выше (рС02 =37,62±1,02 мм рт. ст.), чем в контрольной группе (рС02 =31,50+1,69 мм рт. ст., р<0,05) и свидетельствует, скорее всего, о замедленном оттоке крови от органов мошонки. Не исключено, что повы­ шение парциального давления углекислого газа в крови вен семенного кана­ тика является следствием ретроградного тока крови из левой почечной вены (Ким В.В., Грищенко М.Н., Медведева М.С., 1987).

Полученные нами результаты увеличения насыщения кислородом гемог­ лобина крови в венах семенного канатика у больных варикоцеле (S02 =88,04+ 1,74%) по сравнению с контрольной группой (S02 =84,75+3,06%) позволяет утверждать наличие усиленного кровотока по артерио-венозным анастомо­ зам между артерией и веной яичка.

Согласно нашему представлению о патогенезе варикоцеле артериовенозные анастомозы обуславливают перераспределение артериальной крови из яичковой артерии в яичковую вену, минуя сеть паренхимы яичка. В связи с этим результаты исследований парциального давления кислорода дают ос­ нование говорить о гипероксии венозной крови в венах семенного канатика и предполагать наличие тканевой гипоксии в яичках.

2.7. Определение фертильности эякулята

По данным различных авторов (Першуков А.И., 2002.; Кондрат П.С, 1980; Люлько А.В.и др., 1978; Shafik A., OLfat S., 1977; Stewart В., 1974) нарушение сперматогенеза среди больных варикоцеле встречается в 4 0 - 8 0 % случаев. Среди лиц с бесплодием вырикоцеле встречается у 20 - 40% (Dubin L, Amelan R., 1975; Stewart В., 1974). Равник Л. (1974) при изучении стерильных браков выявил у 9% обследованных мужей варикозное расширение вен семенного канатика. Положительное влияние на сперматогенез оперативного лечения варикоцеле отмечено многими исследователями (Belgrano Е., Puppo Р., Trombetta С. et al., 1984; Davidson Н., 1954.; Frang D., Rozzahegyri С, Than E., 1978; Lindholmer Ch., Thulin L, Eliasson R., 1975; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985). На основании проведенных исследований (Кондрат П.С, 1980) установлено, что улучшение сперматогенной функции яичек до 5-летнего срока заболевания намного лучше, чем при сроке заболевания более 5 лет. О.Л. Тиктинский., П.Ф. Новиков, и др. (1985), проанализировав результаты операций различными методами, пришли к выводу, что после операции Ива­ ниссевича улучшение спермограммы наступило у 80,6% больных, а после операции Паломо - только у 44%. Ozen Н., Asar 0., Gungor S. et al. (1985) на основании обследования 65 пациентов с варикоцеле установили, что сред­ нее количество сперматозоидов составляет 36,8+2,9 млнДмл, из них среднее количество подвижных форм - 28,4+2,5%. Ими также отмечено отсутствие корреляции между количеством спематозоидов, их подвижными формами и степенью варикоцеле. Нарушение сперматогенной функции яичек является показанием к оперативному лечению варикоцеле (Lewis R., Harrison R., 1979, 1982). Однако имеются публикации (Firrando U., Guermani P., Arena G.et al., 1983; Frang D., Rossayegyri G., Than E., 1978; Maier U., Lunglmayr G., 1982), свидетельствующие о неэффективности операции Иваниссевича на тече­ ние сперматогенеза. В силу того, что нарушение сперматогенеза наблю­ дается у больных варикоцеле, оно представляет одну из важнейших про­ блем практической медицины (Schickedanz Н., Kleinteich В., 1985) . По данным Okuvama A., Koide Т., Hatani Н. (1981), нарушение сперматогене­ за у больных варикоцеле возрастало по мере полового созревания. Ando S . , Giacchetto С, Beraldi Е. et al. (1984) изучали влияние возраста на фун­ кцию клеток Лейдига у больных варикоцеле. На основании проведенного исследования гормонального фона авторы пришли к выводу, что созре­ вание фолликулинстимулирующего гормона у больных варикоцеле в плаз­ ме увеличивается. Значительной разницы концентрации тестостерона и 17-прогестерона в венах семенного канатика и плазме крови не обнару­ жили.

Самые разнообразные морфологические изменения обнаруживаюту боль­ ных варикоцеле в яичках - склерозированные стенки канальцев, истонче­ ние базальной мембраны, резкое утолщение эластических фибрилл, склероз стенок венул, вплоть до закрытия их просвета. Тестоватая консистенция яич­ ка является признаком интерстициального отека и склероза клеток Лейдига (Raboch I., 1971). Морфологические изменения при варикоцеле сводятся к различной степени выраженности поражения герминативных клеток с ис­ чезновением незрелых форм в просвете семенных канальцев. При гистоло­ гическом исследовании паренхимы яичка находили перитубулярный скле­ р о з у многих гиперплазию межканальцевой ткани, выраженную коллагенизацию соединительной ткани с уменьшением и атрофией клеток Лейдига (Dubin L, Hotchkiss R., 1939; Weijibach L, Hienz H., Rodormund 0., 1975).

Frank E., Shydli and Don F. (1983) воспроизводили варикоцеле у кроликов путем перевязки левой почечной вены. На 4, б, 8 и 13 неделе наблюдения изучали биоптат яичка и на 20 неделе кроликов выводили из опыта. С 8 не­ дели наблюдения отмечалась дезориентация клеток Сертоли. Данные экспе­ римента указывают на изменения сперматогенной функции и снижение ка­ чества сперматозоидов, подобно тому, как это происходит у людей. Цитоплазматические изменения апикальной части клеток Сертоли могут быть признаком ухудшения качества спермы вследствие варикозного расшире­ ния вен семенного канатика (Sasagama Т., Katayama Т., 1986).

На основании проведенного исследования Cameron D.F., Snydle P. (1971) выделили 3 группы изменений паренхимы яичек при варикоцеле: минималь­ ные, где имела место некоторая дезориентация сперматозоидов, вакуолиза­ ция апикальной цитоплазмы Сертолиевых клеток и специализированных кон­ тактов между ними и сперматозоидами. Умеренные - при которых дегенера­ тивные изменения выражены сильнее, что приводит к диссоциации клеток Сертоли; последние утрачивают правильность взаимной ориентации и поло­ жения относительно стенок канальцев. При выраженном поражении выстилка канальцев утрачивает клеточное строение, накапливается масса свободных клеток и детрита в просвете канальцев. Морфология и структура базального слоя стенки канальцев остается интактной при всех поражениях.

Созревание сперматозоидов при варикоцеле задерживается. В большин­ стве случаев клетки Лейдига нормального и правильного функционального типа. Имеется прямо пропорциональная зависимость между тяжестью вари­ коцеле и изменениями сперматогенного эпителия (Кондрат П.С, 1980; Люлько А.В., 1964), по мнению одних авторов, в то время как другие (Dubin L, Hotchkiss R., 1969; Raboch I., 1971), отмечая нарушения сперматогенеза, ука­ зывали на их неспецифичность: тяжесть варикоцеле не всегда соответство­ вала степени нарушения сперматогенеза, так как нередко при минимальных

проявлениях варикоцеле можно обнаружить глубокое нарушение спермато­ генной функции яичка.

Для оценки состояния сперматогенеза у больных варикоцеле с нарушен­ ной фертильностью нами производились исследования спермы до и после операции Иваниссевича. Сперма для анализа была получена путем мастур­ бации после 4-5-дневного воздержания.

При анализе спермограмм обследованных и оперированных нами боль­ ных получены следующие результаты. Нормаспермия у 10 из 25 обследован­ ных больных левосторонним варикоцеле; гипоспермия - у 5, олигоспермия - у 10 больных. Кроме того, у 30,4% больных выявлена анизоспермия (количе­ ство патологических форм сперматозоидов больше 30%). После операции Иваниссевича нормальная спермограмма обнаружена у 9 оперированных больных из 25; гипоспермия - у 1 1 , олигозооспермия - у 5 (табл. 8).

Таблица 8

Изменения спермстраммы у больных левосторонним варикоцеле до и после операции Иваниссевича

Анализ спермограмм, полученных до и после операции, показал, настоль­ ко разнообразную картину, что трудно было использовать известные в лите­ ратуре классификации. В работе была использована классификация, пред­ ложенная Ioel (Коган С.А., 1974).

Анализ спермограмм позволил нам установить некоторые закономернос­ ти: при оперативном лечении больных до 30-летнего возраста с нарушенной фертильностью успех от операции наиболее вероятный. При оперативном лечении больных старше 30 лет, независимо от срока давности заболевания вен семенного канатика редко отмечается улучшение спермограмм. При сроке заболевания до операции Иваниссевича до 5 лет и слабо выраженном вари­ коцеле мы порою выявляли грубые нарушения сперматогенной функции яичек и, наоборот, даже при варикоцеле третьей степени отмечены случаи незначительного изменения спермограмм. Изменения качественной и коли­ чественной характеристики спермы после операции отмечались в самых раз­ личных вариантах. У одних после операции отмечено увеличение количе­ ства сперматозоидов в 1 мл, уменьшение эякулята в объеме, увеличение ак­ тивных форм и снижение патологических. У других увеличивалось как относительное, так и абсолютное количество сперматозоидов в эякуляте с

нормализацией спермограммы. Значительные изменения в спермограммах мы наблюдали у тех больных, у которых одно из яичек было атрофировано или уменьшено в размерах. Снижение как абсолютного, так и относительно­ го количества сперматозоидов в эякуляте, отсутствие активных форм спер­ матозоидов свидетельствует о грубом нарушении сперматогенного эпителия.

Контрольные исследования спермы после операции Иваниссевича про­ изводились через 6-12 месяцев. Обьем эякулята практически не изменялся после операции: если до операции его в среднем было 3,5+0,23 мл, то после операции он был равен 3,46+0,20 мл. Количество сперматозоидов в 1 мл уве­ личилось после операции с 46,97+12,34 млн./мл до 64,32+11,73 млн./мл. Это указывает на значительное улучшение сперматогенной функции яичек, под­ тверждая факт нормализации гемодинамики и обменных процессов в спер­ матогенной эпиелии канальцев. Активные сперматозоиды и нормальные формы увеличивались, а патологические - уменьшиались, что является бла­ гоприятным признаком, указывающим на вероятность улучшения спермато­ генеза (табл. 9).

Таблица 9

Качественная характеристика эякулята у больных левостороним до и после операции Иваниссевича (М+т)

Примером положительного влияния операции Иваниссевича на сперматогенную функцию яичек является следующее наблюдение.

Больной К., 28 лет. Поступил в клинику 21.01.86 г. Жалобы на увеличение левой половины мошонки и боли в ней при физической нагрузке. Болен в течение 1 года. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов грудной клетки и органов брюшной полости без особенностей. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Область яичек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пред­ стательная железа не изменена. Анализ крови и мочи не изменены. В левой половине мошонки пальпаторно и визуально определяются варикозно рас­ ширенные вены семенного канатика, распространяющиеся до дна мошонки

и исчезающие в горизонтальном положении тела. Диагноз: варикоцеле сле­ ва I I I ст.

Исследование температуры области мошонки семенных канатиков позво­ лило установить следующее: абсолютная температура на стороне варикоце­ ле 35,2°С, а с противоположной - 32,4°С. Относительная температура в обла­ сти семенных канатиков (АЦ) достигла 2,8°С. Соответственно, в области яичек температура оказалась равной 30,5°С и 31,5°С (At2 =l,0°C).

Методом теплографии до операции установлена асимметрия расположе­ ния «холодных» и «теплых» полей на симметричных областях мошонки. В проекции семенного канатика на стороне варикоцеле «теплое», на снимке «светлое» поле с четкими границами, в то время как на противоположной стороне выявлено резкое затемнение, что обусловлено наличием относитель­ ной температуры в этой области, равной t1=2,8°C (рис. 46).

При ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени и измере­ нии яичек по серой шкале с фотографированием на полироидную бумагу выяв­ лено, что максимальные размеры обоих яичек были равны 5,5 см (рис. 47).

Анализ спермы: количество сперматозоидов 102 млн./мл; подвижных форм 23%, малоподвижных - 77%. Сперморгамма: нормальные формы спермато­ зоидов - 69%, ненормальные - 30%, клетки спермиогенеза - 1 % .

24.01.86 г. произведена венотестикулография слева. Яичковая вена пред­ ставлена рассыпным типом (рис. 48).

Рис. 46. Больной К., 28 лет. Теплограмма органов мо­ шонки. Асимметрия распо­ ложения «темных» и «хо­ лодных» полей» обеих поло­ вин мошонки. Относитель­ ная температура в области семенных канатиков равна 2,8°С

2.8. Ультразвуковые методы исследования (УЗИ)

Широкое применение для диагностики варикоцеле, изучения гемодинамических изменений в органах мошонки и сосудах ренокавальных анасто­ мозов нашло неинвазивное ультразвуковое исследование (УЗИ) в сочетании с цветной допплерографией (ЦДГ) и цветным допплерографическим катрированием (ЦДК). Эти исследования значительно расширили возможности как скрининг-методы у здоровых и больных с различными заболеваниями орга­ нов мошонки, в том числе и у пациентов с варикозным расширением вен се­ менного канатика. Тем не менее, применение УЗИ хотя и уменьшило количе­ ство флебографических исследований, но не исключило значимость после­ дних.

По данным В.Н. Степанова и З.А. Кадырова (2001), у больных варикоцеле и у здоровых людей с помощью УЗИ с доплеровскими исследованиями за­ фиксировано снижение скорости кровотока в левой почечной вене и арте­ рии, расширение диаметра почечной вены слева до аорто-мезентериального «пинцета» и сужение переднезаднего диаметра в области «пинцета».

В литературе имеются единичные работы, указывающие на изменение раз­ меров яичек при варикозном расширении вен семенного канатика. В частно-

сти, Wyllie G. (1985), сообщает, что в пубертатном периоде после операции Иваниссевича наблюдается увеличение яичек.

С целью изучения причин и механизма изменения размеров яичек при варикоцеле нами произведено исследование яичек в реальном масштабе времени, которое позволило получить максимальный и минимальный диа­ метр яичек до и после операции на 5-6 сутки.

Датчик ультразвукового аппарата устанавливается на противоположной стороне от исследуемого яичка, исследование производится в реальном мас­ штабе времени, а затем измерение максимального и минимального размеров осуществляется по серой шкале с одноврмеменной регистрацией на полироидную бумагу.

Резкое нарушение венозного оттока по яичковой вене, включение колла­ терального тока крови изменяет обьем яичка не только на стороне варико­ целе, но и с противоположной. На стороне варикоцеле после операции Ива­ ниссевича изменяется кровоток по венам семенного кнатика. Улучшается кровообращение по капиллярной сети паренхимы яичка с обеих сторон. Это, в конечном счете, способствует уменьшению отека в перикапиллярном про­ странстве, улучшается микроциркуляция. Уменьшение интерстициального отека приводит к уменьшению органа в объеме.

Итак, по нашим данным, объем яичка как на стороне варикоцеле, так и с противоположной зависит от степени нарушения кровообращения.

Анализ результатов ультразвуковых сканирований яичек в реальном мас­ штабе времени и зарегистрированных на полироидную бумагу показал са­ мые различные варианты изменений размеров яичек с обеих сторон. Резуль­ таты измерений яичек на так называемой здоровой стороне установили, что размеры яичка оказались больше (5,19x2,93 см) чем на стороне варикоцеле (4,78x2,71 см) (табл. 10).

Таблица 10

Результаты ультразвукового сканирования яичек у больных левосторонним варикоцеле до и после операции Иваниссевича (М±т)

Примечание: в числителе максимальный, в знаменателе - минимальный размер в см (р>0,05)

После операции на стороне заболевания размеры уменьшились (в основ­ ном максимальный), а на противоположной - отмечено значительное умень­ шение всех размеров яичка.

Рис. 51. Больной К., 28лет. Ультразвуковая сканограмма: а - максимальные размеры яичек до операции; б -после операции

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной К., 28 лет. Диагноз: Варикоцеле слева I I I ст. Максимальный раз­ мер яичек с обеих сторон до операции равны 5,5 см. После операции Ива­ ниссевича слева на 8 сутки при контрольном ультразвуковом сканировании яичек выявлены следующие параметры: справа максимальный размер яичка 4,7 см, слева - 5,0 см (рис. 51).

Такое уменьшение яичек можно обьяснить изменением артериального притока крови, улучшением венозного оттока, снижением интерстициального отека, что проявляется нормализацией микроциркуляции в тканях.

При анализе размеров яичек у лиц, оперированных по поводу нефролитиаза (контрольная группа), мы не обнаружили подобных колебаний объема яичка ни на стороне операции, ни на противоположной.

Изменение размеров яичек после операции Иваниссевича при варикоце­ ле, которое проявляется в основном уменьшением размеров яичек, видно на примере следующего наблюдения. В ближайшем послеоперационном пери­ оде, в случае малых резервных возможностей и сниженных адаптационных реакций сосудов, происходят изменения размеров яичек на оперированной и противоположной стороне у больных варикоцеле. До операции у больного левосторонним варикоцеле на стороне заболевания размеры яичка были равны 3,9x2,1 см, а на противоположной стороне - 4,4x2,5см (рис. 52). В ближайшем послеоперационном периоде после операции Иваниссевича

Рис. 52. Больной 3., 22 лет. Ультразвуковая сканограмма:А - правое яичко; Б - левое яичко (а - до операции; б - после операции)

Рис. 53. Тот же больной. Ульт­ развуковая сканограмма через 2 месяца после операции Иванис­ севича слева. Максимальный размер яичка справа стал рав­ ным 4,5 см, а на противополож­ ной стороне, слева, максималь­ ный размер яичка уменьшился до 3,4 см

на б сутки яичко на стороне заболевания вен семенного канатика незначи­ тельно уменьшилось (3,6x2,2 см), а с противоположной стороны оно увели­ чилось (4,9x2,6 см).

Спустя 2 месяца ультразвуковое сканирование установило дальнейшее уменьшение максимального размера яичка на стороне операции 3,4 см и уменьшение яичка на противоположной стороне до максимального размера 4,5 см (рис. 53).

Выявленные варианты изменений размеров яичек у больных левостронним варикоцеле до и после операции указывают на различную степень нару­ шения кровообращения в них. Уменьшение размеров яичек после операции является доказательством улучшения или нормализации артериального при­ тока крови и в связи с ликвидацией венозного застоя, уменьшению интерстициального отека в тканях яичка, что способствует, в конечном, счете, улуч­ шению сперматогенной функции яичка.

ГЛАВА 3.

Способы лечения варикоцеле

До настоящего времени предложено более 80 способов лечения варикоз­ ного расширения семенного канатика. Еще А.П. Фрумкин (1924) писал, что предложено и предлагается, по сей день огромное количество всевозмож­ ных методов оперативного лечения варикоцеле. Каждый предлагаемый ме­ тод называется радикальным, применяется на ряде больных и снова заменя­ ется иной модификацией, еще более радикальной, рождающей не менее ра­ дикальное предложение.

Многообразие способов лечения варикоцеле обусловлено, во-первых, от­ сутствием единого взгляда на этиологию и патогенез заболевания; во-вто­ рых, нередким рецидивом заболевания. Необходимо отметить, что внедре­ ние современных методов лечения, в том числе и лапароскопических - лигирование, клипирование или пересечение ячковых вен с применением метода «Лигашу», требует владения навыками соответствуюещй оперативной тех­ ники и дорогостоящего оборудования (В.И. Степанов, З.А. Кадыров, 2001).

Предложенные раннее и разработанные в последние десятилетия спосо­ бы операции при варикоцеле условно нами разделены на 3 группы.

Впервую группу отнесены способы, преследующие уменьшение размеров мошонки (Hartmann I., 1907), использование оболочек яичка, семенного ка­ натика или аллопластических материалов с целью создания внутреннего сус­ пензория (Дунчик В.Н., 1961; Нечипоренко А.З., 1964; Franke F., 1927).

Внастоящее время доказана неэффективность этих способов операции из-за развивающихся рубцовых изменений вокруг яичка и семенного кана­ тика, которые резко нарушают гемодинамику органов мошонки и отрицатель­ но влияют на сперматогенную функцию яичек.

Вторую группу составили способы лечения, связанные с резекцией вен лозовидного сплетения (Знаменский М.С., 1932), перевязкой яичковой арте­ рии и вены (Palomo А., 1949), пересечением яичковой вены (Ivanissevich 0., Gregorini Н., 1918; Ivanissevich 0., 1922,1924,1937,1939,1942,1960,1961) и созданием сосудистых анастомозов между яичковой и подвздошной венами (Лопаткин Н.А., 1973).

Однако рецидив варикоцеле даже после наиболее распространенной опе­ рации по Иваниссевичу послужил причиной возникновения новых способов лечения, которые составили 3-я группу.

Достижения медицинской техники позволили осуществить суперселектив­ ные катетеризации сосудов и одновременно применть склерозирующие пре­ параты (Belgrano Е., Puppo P., Quatrini S. et al., 1984; Laccarino V., 1977,1980) и различные баллончики, спирали, губки (Muiray R., Mitchell S., Kabir S et al., 1976) с целью исключения кровотока по яичковой вене.

Вместе с тем ограниченные показания к применению склеротерапии и окклюзии яичковой вены при варикоцеле, частые осложнения и, самое глав­ ное, рецидивы до 16% (Riedl P., Kumpan W., MaierU. et al., 1985) определяют несовершенство этих способов лечения.

Способ операции при варикоцеле, преследующий резекцию мошонки, при­ менение различных гофрирующих швов на мошонку с целью уменьшения ее размеров, ношение суспензория (Згоник Ю.М., 1985; Еургузов О.Н., 1983; Тлатов С Б . , 1959; Hartmann Н., 1907) носит исторический характер. Приме­ нение аллопластических материалов (лавсан, капрон, леска и прочее) с це­ лью создания суспензория рассматривают как этап развития оперативного лечения (Гуткин Х.Г., 1965; Дунчик В.Н., 1961).

Многие авторы для создания внутреннего суспензория использовали обо­ лочки яичка (Гребенщиков Г.С., 1939; Кристосдурян Т.Л., 1958; Суворов B.C., 1941; Parone В., 1899). Другие предлагали использовать в качестве суспен­ зория фасциальную муфту семенного канатика, укреплять его влагалищной и собственной оболочкой яичка. М.П. Касаткин (1951) рекомендовал выкра­ ивать из собственной оболочки две полоски и операцию заканчивать по Винкельману.

Дальнейшие поиски привели к тому, что с целью создания внутреннего суспензория стали укреплять только фасциальную муфту (Нечипоренко А.З., Нечипоренко Н.А., 1968). Собственная оболочка яичка оставалась сохран­ ной. Но и при этой модификации в 1/3 наблюдений отмечены рецидивы за­ болевания.

Одним из вариантов по созданию внутреннего суспензория явилось под­ вешивание яичка к наружному паховому каналу (Franke F., 1927). Нижняя мошоночная связка сшивалась с лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота, яичко подвешивалось вниз «головой». Однако эти операции в практической медицине широкого распространения не нашли ввиду недо­ статочной эффективности лечения. Обширные склеротические процессы, нарушающие питание яичка после пластических операций на оболочках яич­ ка, навели некоторых авторов на мысль использовать для создания внутрен­ него суспензория мышцу, поднимающую яичко. Одновременно производили

укрепление этой мышцы, так как слабость ее является одной из причин раз­ вития варикоцеле. Одним из способов укрепления мышцы, поднимающей яичко, явилось наложение гофрирующих швов (Голяницкий И.А., 1925).

Неэффективность операций по созданию внутреннего суспензория при­ вели к попыткам изменения положения семенного канатика с целью лик­ видации варикоцеле. Isnardi L. (1921) рекомендовал петлю семенного ка­ натика проводить через отверстие в апоневрозе косой мышцы живота, другой автор (Zone von Manteuffel W., 1922), убедившись в несостоятель­ ности предложенной операции, рекомендовал семенной канатик и яичко проводить через щель между внутренней и поперечной мышцами живо­ та. Но ни одна из предложенных операций по лечению варикоцеле не нашла широкого применения. Попытка модифицировать эти способы ле­ чения путем укладывания семенного канатика между брюшиной и мыш­ цами брюшного пресса с последующей фиксацией к мышце и дополни­ тельной дубликатурой из апоневроза (Faminski Е., 1925) не дали положи­ тельного результата.

А.Л. Фисанович (1933) подверг критике операцию, преследующую пере­ сечение мышцы, поднимающей яичко, обертываение этой мышцей семенно­ го канатика и вновь подшивание ее к яичку. Он считал, что фиброзные изме­ нения мышечных волокон не препятствуют развитию или прогрессированию варикоцеле.

Имеются сведения (Воскресенский М.П., Шапиро В.А., 1965; Козлов Ф.А., 1958) о видоизменении операции Isnardi L. (1921) путем укладывания се­ менного канатика между листками апоневроза с последующей пластикой по Бассини и фиксацией яичка к мышце, поднимающей яичко. И все же эти ме­ тоды лечения оказались малоэффективными, ибо связаны с изменением ана­ томических взаимоотношений стенок пахового канала и семенного канатика и в настоящее время не применяются.

Более 200 лет тому назад Barrou (цитируется по М.С. Знаменскому, 1932) впервые предложил резекцию вен при варикозном расширении вен семен­ ного канатика. Успех операции зависел оттого, насколько новые сосудистые пути справятся с предъявленными требованиями. Пытаясь улучшить резуль­ таты лечения, Campbell М. (1928) рекомендовал после резекции сшивать кон­ цы вен между собой.

Дальнейшие попытки поиска радикального способа лечения привели к фиксации одного из концов резецированных вен семенного канатика к вер­ хнему полюсу яичка, а другого - к апоневрозу наружной косой мышцы живо­ та. Или один конец пересеченных вен проводить через отверстие апоневро­ за наружной косой мышцы живота внутрь и подвешивать к верхнему полюсу яичка (Ризваш С И . , 1937).