6 курс / Нефрология / Анатомо_функциональное_обоснование_оперативного_лечения_варикоцеле

Через 1 месяц установлен рецидив заболевания. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов грудной клетки и органов без особенностей. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 78 ударов в минуту, удовлетворительного качества. Область почек не изменена. В ле­ вой подвздошной области послеоперационный рубец. Левая половина мо­ шонки увеличена в размерах. Яички и придатки не изменены. В левой поло­ вине мошонки визуально и пальпаторно определяются варикозно расширен­ ные вены семенного канатика. В положении стоя варикоцеле распространяется до дна мошонки. При ректальном исследовании предста­ тельная железа обычных размеров, безболезненная. Анализы крови и мочи нормальные. Диагноз: варикоцеле слева I I I ст. (рецидив).

25.02.1987 г. произведена венотестикулография слева. На венограмме выявлена резецированная яичковая вена и рядом с ней еще два ствола яич­ ковой вены, которые не были выявлены на венограмме, остались непересе­ ченными, так как во время операции также не были обнаружены. Это и по­ служило причиной рецидива варикоцеле (рис. 36).

25.02.1987 г. повторно произведена операция Иваниссевича слева: ре­ зекция двух оставшихся стволов яичковой вены в пределах средней ее тре­ ти. Срок наблюдения 1 год. Рецидива варикоцеле нет.

Таким образом, сосудистое исследование вен яичка при варикоцеле необ­ ходимо производить всем больным с целью выбора тактики лечения, а при рецидиве - причину его развития.

Антеградная венотестикулография, произведенная после катетеризации одного из стволов яичковой вены в пределах семенного канатика, является наиболее физиологическим методом исследования и позволяет получить полную картину о строении вены яичка, ее коллатералях. При суперселек­ тивной ретроградной венотестикулографии часто получали их изображение в пределах верхней трети, а при рассыпном типе строения она оказывалась неинформативной.

Венотестикулографию необходимо производить в 2-х проекциях, так как изображение одного ствола может наслаиваться на другой и создавать впе­ чатление магистрального типа. Все исследования необходимо заканчивать экскреторной урографией в различных положениях тела или на феномене Вальсальвы.

2.3. Реографический метод исследования

Из современных методов исследования реография находит свое приме­ нение при изучении гемодинамики. Особенности микроциркуляции выявля­ лись с помощью чрескожной, интраоперационной и инвазивными методами реографии. Это позволило сравнить показатели реографических кривых, полученных в точках, расположенных на симметричных областях обеих по­ ловин органов мошонки при варикоцеле.

С целью изучения степени нарушения, тяжести, распространенности про­ цесса применяют прямую, непрямую, открытую и закрытую реографию (Неймарк А.И., 1 9 7 1 ; Колесников Г.Ф и др., 1986; Armenio Е.А., 1963). В ряде ра­ бот (Карнаух В.И., 1936; Колесников Г.Ф. и др., 1984,1986; Ручкин А.А., 1979) представлены исследования гемодинамики органов мошонки при варикоце­ ле до и после операции. При этом с целью регистрации кривых, отражающих состояние эластичности и периферического сопротивления сосудов, приме­ няли различные электроды: одни - фиксировали их к коже мошонки лейкоп­ ластырем; другие - в виде «чашки»-электрода, в которую укладывали яичко (Колесников Г.Ф., 1984); третьи - пользовались игольчатыми электродами. Результаты исследований микроциркуляции при варикоцеле у этих авторов довольно разноречивы. Так, например А.А. Ручкин (1979) на основании про­ веденных исследований методом периферической реографии пришел к вы­ воду, что при варикоцеле отсутствует нарушение артериального притока в яичках, в то время как Г.Ф. Колесников с соавт. (1986) при определении диагностической ценности различных методов исследований пришли к зак­ лючению, что реография при варикоцеле диагностической ценности не имеет.

Правда, недостатком указанных работ является отсутствие анализа реог­ рафических исследований контралатеральной стороны и сравнительной ха­ рактеристики контрольной группы. Кроме того, нет сравнительного анализа результатов, полученных методом реографии с морфологическими измене­ ниями, которые происходят в стенках вен яичка при варикоцеле.

Имеются единичные работы (Пытель Ю.А. и соавт., 1987), содержащие указания на то, что в органах мошонки при варикоцеле наблюдаются грубые нарушения гемодинамики. Они проявляются повышением артериального притока крови, увеличенным сопротивлением току крови в венах и характе­ ризуются на реограммах наличием вторичных волн в венозной фазе до опе­ рации и исчезновением их после операции.

Выявление гемодинамических нарушений органов мошонки реографическим методом исследования позволяет определить характер нарушения арте­ риального притока и венозного оттока при варикоцеле.

Учитывая тот факт, что реография фиксирует суммарную реакцию сосуди­ стой системы, важно выявить те изменения, которые наступают после пере­ вязки яичковой вены при варикоцеле.

Полученные результаты исследований позволяют косвенно подтвердить или отвергнуть наши предположения в отношении патогенетического обо­ снования операции Иваниссевича. Регистрация реографических кривых, ха­ рактеризующих состояние сосудистого тонуса, венозного сопротивления, осуществлялась с помощью многоканальной приставки РГ-1.

С целью устранения непрятных ощущений при реографии мы использова­ ли переменный ток с частотой 120 кгц и силу тока в 1 мА.

Для получения калибровочного сигнала последовательно с «пациентом» посредством калибровочного контакта подключалось калибровочное сопро­ тивление в 0,1 Ом. Физическая величина, характеризующая полное сопро­ тивление электрической сети переменному току, именуется импендансом. С целью снятия реограмм области семенных канатиков, наряду с игольчатым электродом мы применили специальную «прищепку»-электрод, позволяющий производить безигольную, неинвазивную реографию.

Исследование производилось до, во время и в различные сроки после операции Иваниссевича в покое и на феномене Вальсальвы. Результаты ис­ следований сравнивались с данными контрольной группы, что позволило оценить ценность и достоверность результатов исследований.

Величина пульсового кровонаполнения, характеризующая величину артериального притока и эластичность сосудов (РИ - реографический индекс) у больных левосторонним варикоцеле как на стороне заболе­ вания, так и с противоположной, оказались ниже по сравнению с конт­ рольной группой. Сравнительная характеристика величины пульсового кровонаполнения до и после операции позволила установить на сторо­ не варикоцеле снижение реографического индекса на 34,7% от исход­ ного. В то же время как на противоположной стороне в ближайшем пос­ леоперационном периоде на 3 - 5 сутки он незначительно увеличился, но затем уменьшился на 6 , 1 % . На феномене Вальсальвы отмечено сни­ жение величины пульсового кровенаполнения, уменьшение артериаль­ ного притока.

Характер изменения артериального притока крови к органам мошонки после операции Иваниссевича соответствует показателям гемодинамики кон­ трольной группы, т.е. на стороне заболевания величина реографического индекса стала ниже и на феномене Вальсальвы она не увеличивается, а по­ нижается. Это свидетельствует о нормализации микроциркуляции, уменьше­ нии интерстициального отека,, нормализации венозного оттока и, наконец, ликвидации аномального кровотока в органах мошонки.

Реографический индекс (РИ) определяется отношением максимального значения hj в мм к величине калибровочного сигнала (К=0Д Ом) и измеряет­ ся в Ом. РИ=1п10м (рис. 37, А).

Показатель сосудистого тонуса (ПСТ) в области семенных канатиков у боль­ ных варикоцеле оказался выше по сравнению с контрольной группой как в покое, так и на фономене Вальсальвы. Обьяснить такое повышение сосудис­ того тонуса у больных варикоцеле можно наличием артериовенозных анас­ томозов, обуславливающих аномальное кровообращение между артерией и веной яичка. На 5 сутки после операции Иваниссевича ПСТ уменьшился с обеих сторон, однако к 3 месяцу на стороне операции он вновь стал равен дооперационному уровню. Можно предположить, что после выключения ано­ мального кровотока нарушенный тонус сосудов стал в новых условиях нор­ мальным показателем.

Этот показатель отражает период полного раскрытия сосудов и информи­ рует о состоянии сосудистой стенки и относительной скорости кровотока. Действительно, чем податливее и элластичнее сосудистая стенка, тем быст­ рее раскрывается просвет сосуда под действием притекающей крови, тем больше относительная скорость кровотока.

Увеличение этого показателя в результате возрастания (а) свидетельствует о повышении тонического напряжения сосудов.

Показатель сосудистого тонуса (ПСТ) вычисляется отношением длитель­ ности восходящей волны (а) к длительности всей реографической волны (7)

и измеряется в сек. ПСТ=у-сек.

Показатель сосудистого тонуса, выраженный в процентах, отражает зна­ чение реографического коэффициента (РК) и равен в норме 1 0 - 1 3 % . К 2 - 3 месяцу РК в покое равен 15±2%, а на феномене Вальсальвы - 13+2%, что близко к нормальным показателям.

Индекс периферического сопротивления (ИПС) на стороне варикоцеле оказался ниже при сравнении с соответствующей стороной контрольной груп­ пы. Это можно обьяснить перераспределением артериальной крови в веноз­ ную систему, минуя капиллярную сеть яичка вследствие аномалийного кро­ вотока по артериовенозным анастомозам.

В ответ на перевязку яичковой вены при левостороннем варикоцеле воз­ никает колоссальное периферическое сопротивление в венозной системе на противоположной стороне, но к 3 месяцу с контралатеральной стороны ИПС после адаптивного периода снижается.

Периферическое сопротивление на оперированной стороне резко возра­ стает, особенно на феномене Вальсальвы.

3

Рис. 37, А. Схема анализа реографической волны (по Зенкову Л.Р. и Ронкину М.А., 1982):

I - реограмма, I I - первая производная;

1 - начало волны, 2 - точка проекции пика основного положительного зубца пер­ вой производной, 3 - вершина волны, 4 - окончание области вершины, 5 - низкая точка инцизуры, 6 - вершина дикротического зубца, 7 - значение реограммы в момент времени 3/4Т, 8 - конец волны, 9 - основная часть основного положитель­ ного зубца первой производной, 10 - пик основного положительного зубца, 11 - нис­ ходящая часть основного положительного зубца, 12 - точка проекции вершины реог­ раммы, 13 - начало основного отрицательного зубца первой производной, 14 - вер­ шина основного отрицательного зубца, 15 - дополнительный положительный зубец, 16 - первая производная в окрестности венозной волны.

Биофизические значения: 2 - окончание фазы быстрого наполнения, 4 - точка окончания систолы, 5 - момент захлопывания аортальных клапанов, 1^1 - систола, 1-2 - фаза быстрого наполнения, 2-4 - фаза медленного наполнения, 4-5 - протодиастола, 5-8 - диастола, 7 - венозная волна; Амплитудные параметры реографической кривой: А, - максимальная амплитуда ре­

ограммы, a - амплитуда реограммы в точке окончания фазы быстрого наполнения, Ъ - амплитуда реограммы в момент окончания систолы, И2 - амплитуда в момент оконча­ ния протодиастолы, d - амплитуда вершины дикротического зубца, h3 - амплитуда венозной волны в момент 3/4Т; Временные параметры реографической кривой: Т- время волны, а - время восхо­

дящей части волны (анакроты 1-3), В - время нисходящей части волны (катакроты 3-8), t - время быстрого наполнения, р - время медленного наполнения

Можно предположить, что кровь в этом случае устремляется в яичко, где сопротивление на данный момент меньше или становится равным, обеспе­ чивая кровообращение по капиллярной сети яичка и придатка, что ведет к уменьшению интерстициального отека, нормальному венозному оттоку кро­ ви от органов мошонки.

Индекс периферического сопротивления (ИПС) измеряется отношением амплитуды в момент окончания протодиастолы (п2) к амплитуде реогораммы в момент окончания фазы быстрого наполнения (а) и измеряется в Ом.

п,

ИПС= — Ом .

а

Для характеристики венозной части сосудистого русла использовали ко­ эффициент венозного оттока (КВО) или диастолического индекса (ДИ), ко­ торое определялось отношением амплитуды (/?3) в точке 7 в начале после­ дней четверти пульсового периода к высоте максимальной амплитуды (hj.

К В 0 = ^ ( 0 м ) .

hi

Чем выше было это отношение, тем медленнее отмечался спад крово­ наполнения на нисходящей части реограммы, тем больше он обусловлен повышенным кровонаполнением вен вследствие затрудненного венозно­ го оттока.

Сравнительная характеристика состояния тонуса венозных стенок семен­ ного канатика у больных левосторонним варикоцеле и контрольной группы показала более высокий тонус венозных стенок у лиц контрольной группы.

Однако на феномене Вальсальвы отмечено резкое повышение этого пока­ зателя реографической кривой.

Анализ реограмм, произведенных спустя 2-3 месяца после операции Ива­ ниссевича, показал снижение диастолического индекса на стороне опера­ ции. В то время как на ёе противоположной стороне - незначительное сни­ жение к 3 - 5 суткам, которое затем возвращается к дооперационному уров­ ню. На феномене Вальсальвы в поздние сроки послеоперационного периода на стороне операции тонус венозной стенки увеличивается, а с противопо­ ложной стороны отмечается незначительное его снижение. Это соответству­ ет периоду нормализации кровотока в области мошонки, исчезновению ва­ рикозного расширения вен семенного канатика.

Анализ индекса эластичности (ИЭ), измеряемого отношением «а» к «в», позволил установить у больных левосторонним варикоцеле снижение его на стороне заболевания по сравнению с соответствующей стороной контрольной группы.

Действительно, чем больше объемный приток крови в сосуды и меньше уровень кровонаполнения в начале диастолы, тем выше податливость сосу­ дистой стенки при растяжении ее кровью.

Результаты гистологических исследований резецированных стенок вен яичка подтверждают сказанное нами предположение о снижении эластич­ ности стенок вен: выявлены склеротические и фиброзные изменения в ве­ нах яичка.

Исследование тонуса среднего и мелкого калибра артериальных стволов производилось при помощи определения дикротического индекса (ДИ), оп­ ределяемого отношением h2 и пг и выраженного в Ом. Дикротический ин­ декс в среднем равняется 50%.

Сравнительный анализ состояния тонуса мелких сосудов на стороне вари­ коцеле показал, что он выше по сравнению с той же стороной контрольной группы. С противоположной стороны тонус артерий в контрольной группе оказался намного выше.

Повышенный тонус артериальных сосудов на стороне варикоцеле объяс­ няется усиленным током крови к органам мошонки на стороне заболевания. Аномальное кровообращение обуславливает рефлекторное снижение сосу­ дистого тонуса на контралатеральной стороне, которое предотвращает пере­ грузку кровеносного русла в целом. Вследствие этого развивается недоста­ точный приток к яичку, развивается гипоксия органа. На стороне варикоце­ ле происходит перераспределение артериальной крови, благодаря включению аномалийного кровотока, в венозную систему, минуя капилляр­ ную сеть яичка. Возникает гипероксия венозной крови в венах семенного канатика.

На феномене Вальсальвы у больных варикоцеле с контралатеральной сто­ роны тонус артерий увеличивается, а в контрольной группе он оказался ниже. После операции Иваниссевича на противоположной стороне тонус мелких артерий увеличивается с 0,51+0,03 Ом до 0,66+0,14, что указывает на увели­ чение скорости тока крови. В этот момент явление гипоксии яичка компен­ сируется за счет увеличения притока крови к органу, на стороне же операции дикротический индекс нормализуется и становится равным 0,50±0,05 Ом. Через 2-3 месяца тонус мелких артерий снижается за счет адаптационных реак­ ции. На феномене Вальсальвы на операированной стороне тонус артерий равен 0,79±0,06 вместо 0,47±0,07 Ом. Это подтверждает наши высказывания о возникновении предельно высокого периферического сопротивления на сотроне варикоцеле и снижении тонуса сосудов на противоположной сторо­ не заболевания на феномене Вальсальвы. В покое же тонус мелких артерий на стороне варикоцеле после операции снижается, а на противоположной - повышается (табл. 2, 3).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей реограмм больных левосторонним варикоцетеле и лиц контрольной группы (М±т)

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей реограмм больных левосторонним варикоцетеле до и в различные сроки

после операции Иваниссевича (М±т)

В качестве прмера приводим следующее наблюдение.

Больной Т., 17 лет. Диагноз: Варикоцеле слева I I I ст. Жалобы при поступ­ лении на увеличение левой половины мошонки, боль в ней при физической нагрузке. Болен в течение года. Со стороны органов грудной клетки и орга­ нов брюшной полости без особенностей. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Область почек не изме­ нена. В левой половине мошонки пальпаторно определяются варикозно рас­ ширенные вены семенного канатика, исчезающие в горизонтальном положе­ нии.

Анализы крови и мочи нормальные, анализ кривых реограмм, полученных игольчатыми электродами, позволил выявить до операции увеличение вели­ чины артериального притока крови на стороне варикоцеле в области семен­ ного канатика (РИ=1,35 Ом), в то время как в контрольной группе он оказал­ ся равным 1,17±0,15 Ом. С противоположной стороны он соответственно ока­ зался равным 1,80 и 1,42±0,22 Ом. Сравнительная характеристика результатов исследования, полученных игольчатым электродом и электродом «прищеп­ ка», показала статическую достоверность только в отношении реографичес­ кого индекса.

Показатель сосудистого тонуса на стороне варикоцеле, равный 0,33 сек. оказался намного больше по сравнению с контрольной группой (0,18±0,22 сек.), а индекс периферического сопротивления с контралатеральной стороны был равным 0,98 сек., что также намного был выше показателя контрольной груп­ пы. Коэффициент венозного оттока на стороне заболевания был снижен до 0,43 Ом, а индекс эластичности на контралатеральной стороне значительно оказался ниже (0,11 Ом), чем у лиц контрольной группы (0,83±0,03 Ом). Дик­ ротический же индекс, наоборот, на стороне заболевания равнялся 0,23 Ом против 0,47+0,09 Ом в контрольной группе.

При сравнении конфигурации кривых и параметров реограмм, получен­ ных закрытым методом и интраоперационным путем, установлено резкое уве­ личение амплитуды кривой и всех параметров при проведении реографии открытым способом, что обусловлено ликвидацией кожного сопротивления (рис. 37,38) .

02.07.85 г. произведена операция Иваниссевича слева, послеоперацион­ ный период протекал гладко. Реографические исследования, проведенные после операции, выявили увеличение артериального притока к органам мо­ шонки, особенно к левому яичку, что подтвердило наше предположение о механизме изменения гемодинамики в орагнах мошонки у больных варико­ целе вследствие перевязки яичковой вены и влиянии ее на изменение арте­ риального кровотока.

Одновременно с реограммой (1) записывали первую производную (П), которая характеризует скорость изменения функции и помогает нахожде­ нию на реограмме ее критических точек (рис 37).

Биофизические основы качественного анализа:1-2 - фаза быстрого на­ полнения сосудов. Крутизна подъема кривой на этом участке отражает мак­ симальное растяжение артерий кровью, а пологий подъем означает сниже­ ние эластичности (Неймарк А.И., 1971); 2-4 - фаза медленного наполнения, в которой имеется продолжительность (р), соответствующая времени про­ хождения крови через подлостью раскрытый просвет сосуда. Форма верши­ ны (2-4) в виде плато говорит о спазме сосудов, а при укорочении этого

№ - в,ЯШ

Рис. 37. Б-ной Т., 17 лет. Диагноз: Варикоцеле слева III ст. реограммы левого семенного канатика и яичка:

Калибровочный сигнал (К) к реограммам - 0,1 Ом, к их первым производным (дифференциальным реограммам) - 0,1 Ом/с, Т=1 сек., скорость развертки 3 см/ сек; 1 - реограммы; 2 - первые производные; А - семенной канатик; Б - яичко: а) до

операции; б) проба Вальсальвы, в) интраоперационная; г) после операции Ива­ ниссевича

Рис. 38. Тот же больной. Реограммы правого семенного канатика и яичка:

Калибровочный сигнал (К) к реограммам - 0,1 Ом, к их первым производным (дифференциальным реограммамм) - 0,1 Ом/с, Т=1 сек., скорость развертки 3 см/ сек; 1 - реограммы; 2 - первые производные; А - семенной канатик; Б - яичко: а) до

операции; б) проба Вальсальвы, г) после операции Иваниссевича

периода и заострении вершины - о снижении их тонуса (Ронкин М.А., 1964). Диастолическая волна (5-8) от низшей точки инцизуры (5) до конца кривой

(8) характеризует отток крови на периферию и венозный возврат. Наличие дикротического зубца (6) отражает состояние тонуса сосудов (Kunert, 1969). Значительное уменьшение величины дикротического зубца и смещение его к вершине реограммы свидетельствовало о повышении тонуса сосудов и, наоборот, его глубокое смещение к основанию указывает на уменьшение периферического сопротивления (Фрумкин А.П., 1924). Появление несколь­ ких дополнительных волн после дикротического зубца указывают на неус­ тойчивость сосудистого тонуса (Ярулих Х.Х., 1983).

При изменении взаимоотношения между артериальной и венозной частя­ ми кровообращения состояние венозного кровотока существенно влияет на формирование диастолической волны. Это позволяет делать определенные выводы о затрудненном венозном оттоке от органа. Возникновение веноз­ ной волны на катакроте (7) свидетельствовало о венозном застое и отража­ ло обратный толчок крови из-за повышенного переполнения вен перед сис­ толой (Фрумкин А.П., 1924).

Количественный анализ реограмм позволил уточнить характер измене­ ний, особенности состояния сосудов яичка.

Усиленный артериальный приток крови к венам семенного канатика на стороне варикоцеле обусловлен перераспределением артериальной кро­ ви из артерии яичка в вену яичка, благодаря наличию аномального про­ тока между ними. Повышенное сопротивление току крови на контралате­ ральной стороне направлено на уменьшение артериального притока кро­ ви к органам мошонки во избежание дальнейшего прогрессирования заболевания. В результате перевязки яичковой вены резко возрастает пе­ риферическое сопротивление в венозной системе, увеличивается вслед за этим количество крови, протекающей по капиллярной сети яичка, где сопротивление по сравнению с перевязанной веной яичка, меньше. Бла­ годаря этому ликвидируется гипероксия в венах семенного канатика и гипоксия яичка.

Таким образом, использованный нами анализ реограмм отличается комп­ лексным подходом к оценке пульсового кровонаполнения, эластотонических свойств сосудов и венозного оттока от яичка на основании наиболее информативных и обоснованных показателей.

Сравнительная характеристика результатов исследований, полученных игольчатым электродом и электродом «прищепка», позволила выявить дос­ товерность показателей только в отношении реографического индекса.

2.4. Изучение температурного режима органов мошонки

Измерение температуры является, с исторической точки зрения, одним из первых медицинских исследований. Если учесть, что для каждой области, части тела характерна определенная температура, то становится понятным важность определения абсолютной и относительной температуры в целях трактовки болезненного процесса.

Riedl P. et al., (1985) указывал на необходимость проведения термомет­ рии у больных варикоцеле, поскольку они выявляли корреляцию между ве­ личиной температуры и сперматогенезом.

На значение поверхностных температур в диагностике различных заболе­ ваний с помощью высокочувствительного аппарата тепловизионной установ­ ки обратил внимание канадский врач Lawson R. (1956).

Тепловидение - неинвазивный, безвредный метод обследования, осно­ ван на регистрации инфракрасного излучения от поверхности тела. Интен­ сивность теплоизлучения находится в прямой зависимости от степени кро­ вообращения над очагом патологического процесса. Кожа является прекрас­ ным носителем тепла, она проявляет на своей поверхности изменения, протекающие во внутренних органах. Органы мошонки устроены таким об­ разом, что температура полости мошонки на 2-3 градуса ниже температуры тела (Hanley Н., 1956; Harrison R.M., 1949).

Замедление кровотока сопровождается повышением температуры облас­ ти мошонки, что не может не отразиться на сперматогенезе. Как абсолютная, так и относительная температура позволяет косвенно судить о гемодинамических процессах и обменных реакциях, которые происходят при варикоце­ ле. При нормализации температуры органов мошонки отмечается улучшение сперматогенной функции яичек (Joung D., 1956; Robinson С, 1968).

Методом термографии, по данным многочисленных авторов (Comhaire F. et al., 1974; Lewis R. et al., 1979,1982), установлено, что «свечение» над па­ тологическим очагом возникает намного раньше, чем заболевание проявля­ ется клинически. Исследование симметричных областей и органов широко используется для выявления заболеваний во время диспансерного осмотра с целью определения группы риска.

Термометрия области яичка и семенного канатика позволили обнаружить наличие повышенной температуры на стороне варикоцеле, а сравнительная характеристика абсолютной и относительной температуры показала важность величины относительной температуры для оценки течения патологического процесса (Ким В.В., 1987; Lewis R. et al., 1979). Зависимости величины тем­ пературы области мошонки и степени выраженности варикоцеле обнаруже­ но не было.

Данные клинических исследований позволили выявить характерные тем­ пературные изменения при различных заболеваниях. У здоровых людей раз­ ница температур на симметричных областях, в частности, в области мошон­ ки, не превышала 0,5°С. При злокачественных образованиях разница темпе­ ратур доходила до 1,4°С ; при остром воспалительном процессе - до 1,2°С, а при хронических процессах - до 0,6С (Rudolph Н. et al., 1972). При перемене положения тела в вертикальное отмечалось снижение температуры на 0,6С.

По данным ряда авторов (Переверзев А.С. и др., 1986; Ким В.В., 1987), при варикоцеле наблюдается температурная асимметрия области мошонки. На стороне варикоцеле абсолютная температура выше по сравнению с про-

тивоположной. Однако какой-либо зависимости между величиной темпера­ турной асимметрии и нарушением сперматогенеза обнаружено не было. Вме­ сте с тем А.В. Люлько и соавт. (1981) считают, что активность сперматогене­ за зависит от температуры мошонки. Vlaisavjevic V. (1979), измеряя темпера­ туру у верхнего полюса левого яичка до и после операции, обнаружил снижение температуры на 3,4°С. Несмотря на снижение температуры облас­ ти мошонки после операции на стороне варикоцеле, корреляции между ве­ личиной варикоцеле и различными вариантами строения сосудов почки и яичка выявлено не было (Pontommier F. et al., 1982).

Изучение температурного режима органов мошонки у больных варикоце­ ле до и после операции Иваниссевича позволили выявить некоторые момен­ ты механизма нарушения обмена в яичках.

Медицинский термометр ТПЭМ-1 позволяет определить кожную темпера­ туру с точностью до 0,2 °С. Шкала термометра отградуирована от 16° до 42°С. Измерение кожной температуры производится утром, после 10-15-минут­ ной адаптации в помещении при 20±1°С, натощак, в положении «стоя» в про­ екции семенных канатиков и яичек на симметричных точках. Регистрируется абсолютная температура, затем определяется относительная ( At).

У больных варикозным расширением вен семенного канатика абсолютная температура в области семенного канатика на стороне заболевания была выше на 2-3°С, чем на противоположной. Относительная температура в области семенных канатиков составила At1=2,73°C. В области яичек она оказалась намного ниже, At2 =0,88°C. (табл. 4).

После операции Иваниссевича абсолютная температура кожи мошонки в области семенного канатика на стороне операции снизилась в среднем (At3 ) на 3,45°С, а с противоположной - на 1,08°С. В области яичек отмечено также снижение абсолютной температуры на 1-2°С.

Столь значительное снижение температуры области мошонки после опе­ рации Иваниссевича,особенно в области семенных канатиков, привело ктому, что относительная температура области семенных канатиков снизилась до 0,Зб°С, а в области яичек - до 0,21°С (р<0,05).

Если учесть, что для нормального функционирования органов мошонки относительная температура не должна превышать 0,5°С, то полученные ре­ зультаты температурного исследования указывают на положительное влия­ ние оперативного лечения больных варикоцеле, а вместе с тем и на сперматогенную функцию яичек.

Исследование лиц контрольной группы: больных водянкой оболочек яич­ ка, кистой придатка или семенного канатика, нефролитиазом, методом тер­ мометрии наглядно показало незначительное колебание величины как абсо­ лютной, так и относительной температуры области мошонки до и после опе­ рации (табл. 5).

С целью подтверждения полученных результатов исследования нами при­ менен теплографический метод исследования больных левосторонним ва­ рикоцеле и лиц контрольной группы. Термография производилась теплови­ зором АГА-680 (Швеция). После заливки приёмника жидким азотом включа-

ли модулятор и через 15-25 минут производили запись термограмм. Иссле­ дование производится в помещении при комнатной температуре 22—23Э С после адаптации в обнаженном виде области мошонки в течение 15-20 ми­ нут.

Анализ теплограмм лиц контрольной группы позволил установить симметрич­ ное расположение «темных» и «светлых» полей обеих половин мошонки кадо, так и после операции с незначительными изменениями тональности и не превы­ шающие величину относительной температуры более 1°С (рис. 39,40).

Рис. 39. Больной Ш., 23 лет. Наблюдение 3. Контрольная группа. Диагноз: нефролитааз. Теплограмма. Относительная температура области мошозки до операции 1,1° С. Симмет­ ричное расположение «тем­ ных» и «светлых» полей обла­ сти мошонки

Рис. 40. Тот же больной. Теп­ лограмма. Относительная температура области мошон­ ки равна 0,5 °С (после опера­ ции), симметричное располо­ жение полей. Отмечается бо­ лее четкое определение «тем­ ных» полей.

При анализе теплограмм больных левосторонним варикоцеле получены самые разнообразные теплографические изображения. От слабо до резко выраженных «темных» и «светлых» полей области мошонки, расположенных в различной степени выраженности асимметрично. Выявленные «светлые» или «темные» поля в проекции семенного канатика на стороне варикоцеле указывают на область с наиболее высокой кожной температурой и, наобо­ рот, «темные» или «холодные» - наиболее низкие температуры.

После операции снижение как абсолютной, так и относительной темпера­ тур на теплограммах проявляются равномерным затемнением обеих поло­ вин мошонки и симметричным расположением полей.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больной В., 16 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение левой половины мошонки, боли в ней при физической нагрузке.

В 1984 г. во время призывной комиссии выявлено варикоцеле слева. Об­ щее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки и органов брюшной полости без особенностей. Почки не паль­ пируются. Наружные половые органы развиты правильно. Левая половина мошонки отвисает, пальпаторно и визуально определяются варикозно рас­ ширенные вены левого канатика, исчезающие в горизонтальном положении. Анализ крови и мочи нормальные. При термометрии в области семенного канатика на стороне варикоцеле кожная температура была равна 36,6°С, а с противоположной - 33,8°С (ДЦ=2,8°С). В области яичек температура соот­ ветственно равна: 33,2°С и 33,8°С (At2=0,6°C).

При теплографии выявлена значительная асимметрия расположения «теп­ лых» и «холодных» полей в области мошонки. На стороне варикоцеле до операции «светлое» или «теплое» поле распространяется даже на яичко, кроме того, «светлое» поле выявлено и на противоположной стороне и в об­ ласти семенного канатика, что говорит о повышении кожной температуры и на так называемой здоровой стороне (рис. 41).

6.12.85г. произведена операция Иваниссевича слева. Яичковая вена была представлена магистральным типом, диаметром 10 мм. В ближайшем после­ операционном периоде произведено контрольное исследование температур­ ного режима органов мошонки. На стороне варикоцеле температура в обла­ сти семенного канатика снизилась до32,4°С, с противоположной стороны - До 32,6°С. В области яичек температура кожи соответственно была равна: 30,8°С и 30,9°С. Относительная температура (Atl) в области семенных кана­ тиков составила 0,2°С, а в области яичек - 0,1°С (рис. 42).

На теплограммах выявлено симметричное расположение «темных» полей и исчезновение «светлых» после операции Иваниссевича (рис. 43, 44).