6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

активность конечностей на фоне системной антимикотической терапии восстанавливается довольно быстро. Для выявления этиологии поражения чрезвычайно важны микологические исследования материала, полученного из очага поражения путем пункции.

Кандидоз центральной нервной системы. Возможны поражения мозга в виде базилярного менингита, вентрикулита, энцефалита, реже микроабсцессов, кандидагранулем. При этом мозг может поражаться изолированно или являться симптомом

кандидасепсиса. Candida spp. попадает в мозг как гематогенно, так и по протяжению с кожи в местах люмбальных и вентрикулярных пункций, а иногда и периневрально. Характерная черта кандидозных поражений ЦНС - чрезвычайная вариабельность как клинической картины, так и лабораторных данных, а потому считается, что существуют стертые формы кандидоза мозга у новорожденных, не распознанные клинически. Как правило, при кандидозных менингитах и менингоэнцефалитах менингеальных симптомов не выявляют. Нередко первым признаком кандидозного поражения является увеличение размеров головы, выбухание большого родничка. Возможны также задержка прибавок массы тела, срыгивания, рвота, изменения поведения ребенка - утрата коммуникабельности, вялость, апатия. Гораздо чаще другой неврологической симптоматики появляются глазные симптомы - плавающие движения глазных яблок, симптом «кукольных глаз», симптомы Грефе, Белла, ротаторный нистагм и др. Лихорадки, признаков интоксикации чаще нет или они выражены минимально. В то же время у ряда детей кандидоз мозга проявляется лихорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, рвотой, ригидностью затылка, симптомами интоксикации, гипертензивногидроцефальным синдромом, т. е. более четко выраженными признаками менингита. Возможно чередование гипервозбудимости и угнетения ЦНС в течение дня. И наконец, существует группа детей с кандидозными поражениями мозга без всякой клинической симптоматики, но лишь с задержками прибавок массы тела, «необъяснимыми» изменениями в периферической крови - повышенная СОЭ, анемия, сдвиги в лейкоцитарной формуле. Следует подчеркнуть и вариабельность находок в цереброспинальной жидкости у детей с кандидозными поражениями мозга: обычно ЦСЖ вытекает под давлением, цитоз может варьировать от 3 до 1000 и более клеток в 1 мкл ЦСЖ, концентрация белка - от 0,3 до 5,0 г/л. Среди клеток доминируют лимфоциты и моноциты. Типичен низкий уровень глюкозы - менее 1,67 ммоль/мл ЦСЖ. По данным многих авторов, в случаях в дальнейшем подтвержденного лабораторно кандидозного поражения мозга частота высева Candida spp. при первых пункциях не превышает 60%, что свидетельствует о необходимости повторных исследований для окончательного исключения или подтверждения кандидозного менингоэнцефалита. К сожалению, кандидозные поражения часто приводят к блокадам ликворопроводя-щих путей и развитию выраженной гидроцефалии, требующей шунтирования.

Острый диссеминированный кандидоз (кандидасепсис) и кандидемия. По данным многоцентровых исследований, в середине 1990-х годов частота сепсиса, обусловленного грибами, была: 0,26% - у детей с массой тела более 2500 г, 3,1% - у детей с ОНМТ и 5,5% - при массе тела менее 1000 г (Kaufman D., Fairchild K., 2004). По их данным, в среднем первые его клинические проявления регистрируют между 15-м и 33-м днями жизни у детей обычно с факторами высокого риска (см. подраздел «Этиология»). Начальные симптомы сепсиса, вызванного грибами, неспецифичны: отсутствие реакции на осмотр

и прибавок массы тела, неустойчивый стул, срыгивания, рвота, появившиеся вдруг плохо купируемые ацидоз и артериальная гипотензия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз. Однако для разгара кандидасепсиса характерна тромбоцитопения (впрочем, как и для бактериального сепсиса, таким образом, тромбоцитопения не является для инвазивного кандидоза специфическим диагностическим тестом).

3) выявление антигенов и ДНК-фрагментов грибов при помощи ПЦР в стерильных биосубстратах или локусах, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов. Однако их трактовка в реальной клинической практике зачастую сложна, и большинство экспертов рекомендуют их применять только для анализа крови.

Хотя существует и ряд методов иммунологической диагностики кандидозов, но у новорожденных диагностическое значение их невелико, критерии оценки не разработаны. К ним можно отнести: метод определения маннана (компонента клеточной

стенки Candida) и АТ к маннану в сыворотке крови методом ИФА; определения 1,3-β-D- глюкана и антител против ростовых трубок C. albicans (CAGTA). Перспективным видится тест T2Candida, который основан на использовании явления ядерно-магнитного резонанса, за 3-5 ч возможно идентифицировать из крови пять наиболее распространенных штаммов Candida.

Важно подчеркнуть необходимость повторных микологических обследований, определения концентрации гриба, его чувствительности к антимикотиче-ским средствам.

При системных кандидозах очень важны ультразвуковые и КТ-исследова-ния почек, печени, селезенки, сердца, мозга, ибо они позволяют рано выявлять пороки развития этих органов, инородные массы в них, обструктивные нарушения, воспалительные явления и др. Безусловно, необходимо КТили рентгенографическое исследование легких при подозрении на инвазивный канди-доз нижних дыхательных путей. При риске гематогенного распространения инфекции необходима офтальмоскопия с расширением зрачка.

В заключение еще раз надо подчеркнуть, что диагноз «кандидоз» - клиниколабораторный, и обнаружение Candida spp. в любом материале - еще не доказательство инвазивной формы кандидоза. Безусловно, обнаружение грибов и/или их антигенов в крови, ЦСЖ - верный признак системного кандидоза. Рекомендуется подсчет количества колоний грибов и в материалах из биосубстратов, взятых из локусов, являющихся местом естественного сапрофитиро-вания грибов. В ПДВУИ сказано, что выделение Candida spp. из материалов, полученных из таких локусов в количестве, превышающем допустимые значения (более 10 000 или log 4), можно рассматривать как доказательство кандидо-за или, по крайней мере, кандиданосительства, что у новорожденных всегда требует специфической антимикотической терапии.

Лечение. Грудное вскармливание - оптимальный метод питания при канди-дозе. По возможности целесообразно отменить антибиотики широкого спектра действия и назначить поливитаминно-микроэлементные препараты.

Местная терапия при кожно-слизистых и поверхностных кандидозах включает: при молочнице - заливание по 1 мл раствора (взвеси) нистатина (100 000 ЕД в 1 мл) в обе половины рта каждые 6 ч после еды и/или обработку участков молочницы 0,1% раствором Гексорала♠, 1% растворами генцианвио-лета или 2-5% растворами натрия гидрокарбоната; при монилиазе - смазывание очагов поражения кожи противогрибковыми мазями: нистатиновой (100 000 ЕД в 1 г), левориновой (500 000 ЕД в 1 г), 1% клотримазоловой, изо-коназоловой (Травоген♠), кетоконазоловой (Низорал♠), натамиминовой (Пимафуцин♠); при вульвовагините и баланопостите - спринцевание 0,3- 0,5% водным раствором калия перманганата, обработка кремами (1% клотри-мазол, 1% Травоген♠) или смазывание вышеупомянутыми растворами нистатина, 1-5% отварами чистотела.

При отсутствии эффекта от активной местной терапии в течение 2 нед в ПДВУИ рекомендуется назначение флуконазола в дозе 5-8 мг/кг однократно в сутки до исчезновения клинических проявлений.