6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009
.pdfXX века. Чаще всего применяют шкалу Стюарта. В ней выделены коридоры 3, 10, 25, 75, 90, 97. Для центильных кривых на оси абсцисс откладывают возраст ребѐнка в годах, на оси ординат - значение соответствующего признака. Кривые разработаны с учѐтом половой принадлежности. Возрастной (идеальной) нормой служит диапазон признака, свойственный 50% здоровых детей того же возраста и пола. Нормальные показатели физического развития лежат в диапазоне 25-75 центилей. Отклонения за пределы 97-го и 3-го центилей считают патологическими. В тех странах, где нет своих национальных таблиц, ВОЗ рекомендует применять в качестве международного стандарта графики, полученные Национальным центром по статистике здоровья.
Увеличение массы и длины тела у детей происходит неравномерно, волнообразно. Периоды «округления», когда нарастает преимущественно масса тела, приходятся на возраст 1-4 и 8-10 лет; периоды «вытяжения», когда нарастает преимущественно длина тела, - на возраст 5-7 и 11-15 лет.
При оценке физического развития необходимо также обращать внимание на эластичность кожи, толщину подкожной клетчатки, тургор мягких тканей, мышечный тонус, психомоторное развитие.
МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ Измерение длины тела
Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют с помощью специального ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой (рис. 2-7 на вклейке). Макушку ребѐнка необходимо плотно прижать к неподвижной поперечной планке ростомера. Голову фиксируют так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребѐнка распрямляют лѐгким нажимом на колени, подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам (пальцы ребѐнка расположены вертикально вверх).
У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины туловища. Ребѐнок стоит на площадке ростомера спиной к шкале. Нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода необходимо расположить в одной горизонтальной плоскости, колени разогнуть, стопы плотно сдвинуть. Ребѐнок касается шкалы затылком, межлопаточной областью, крестцом и пятками. Подвижную планку ростомера плотно, но без надавливания фиксируют к макушке.
Измерение массы тела
Массу тела грудного ребѐнка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела детей старшего возраста проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до
50 г.
Измерение окружности головы и груди
Окружность головы и груди измеряют с помощью мягкой сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади на наружный затылочный выступ, спереди проводят по надбровным дугам (рис. 2-8 на вклейке). Ленту слегка сдавливают, чтобы прижать волосы. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижние углы лопаток при отведѐнных в сторону руках, а спереди проводят над сосками.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ На физическое развитие детей влияют как генетические, так и экзогенные факторы.
•Влияние наследственности сказывается в основном после двух лет жизни. Выделяют два возрастных периода, когда корреляция между
•ростом родителей и детей наиболее значима: от 2 до 9 и от 14 до 18 лет. В этом возрасте соотношение массы и длины тела может существенно отличаться от идеального из-за выраженных конституциональных особенностей телосложения. Факторы окружающей среды (экзогенные факторы) оказывают большое воздействие на потенциал физического развития. Их подразделяют на внутриутробные и постнатальные.
Внутриутробные факторы
К внутриутробным факторам относят состояние здоровья родителей, их возраст, экологическую обстановку, в которой они живут, вредные привычки, профессиональные вредности, течение беременности матери и др.
Антропометрические показатели новорождѐнного достаточно устойчивы. Даже сравнительно небольшие отклонения от среднестатистических показателей, как правило, свидетельствуют о неблагополучии в состоянии новорождѐнного. В наиболее тяжѐлых случаях, особенно когда страдает не только масса тела, но и его длина, диагностируют задержку развития плода, что нередко сочетается с различными пороками. В таком случае использование диапазона 25-75 центилей в качестве нормального показателя может привести к серьѐзной недооценке состояния ребѐнка. Задержка развития плода может быть как «симметричной», т.е. с равномерным снижением массы и длины тела, что свидетельствует о более тяжѐлом поражении, так и «асимметричной». При симметричной задержке плод страдает и в первую и во вторую половину беременности; при асимметричной - только во вторую. Избыток массы тела характерен для отѐчного синдрома, ожирения, лимфатико-гипопластического диатеза, для детей, родившихся от матерей с СД.
Окружность груди у новорождѐнного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница больше 2 см чаще всего служит признаком гидроцефалии при перинатальном поражении ЦНС. При измерении окружности головы и груди необходимо учитывать возможность сохранения захождения костей черепа друг на друга, возникшего в процессе родов, толщину подкожной клетчатки, отѐчность в области грудной клетки. Уменьшение окружности головы в сравнении с нормой при рождении чаще
всего возникает в результате изменения еѐ конфигурации. Микроцефалию выявляют значительно реже, чем компенсированную гидроцефалию.
Постнатальные факторы
К постнатальным факторам, влияющим на физическое развитие, относят питание, режим дня, эмоциональное состояние ребѐнка,
климато-географические условия, хронические соматические и эндокринные заболевания.
•Умеренный дефицит питания задерживает нарастание массы, но на длину тела, как правило, не влияет. Более длительное голодание, несбалансированное питание с дефицитом микронутриентов приводит уже не только к дефициту массы, но и к отставанию в росте с изменением пропорций тела.
•Для детей раннего возраста характерна высокая двигательная активность, стимулирующая остеогенез и рост хряща. Однако необходимо следить за адекватностью физической подвижности возрасту ребѐнка. Так, избыточная вертикальная нагрузка при поднятии тяжестей приводит к обратному эффекту - торможению роста. Большое значение имеет не только правильно проведѐнное бодрствование, но и достаточный сон.
•У детей раннего возраста, особенно на первом году жизни, тесно взаимосвязаны физическое и нервно-психическое развитие. Отсутствие или недостаточность положительных, избыток отрицательных эмоций влияют на физическое состояние и могут быть одной из причин нарушений роста.
•Климато-географические условия относят к средовым факторам, влияющим на рост и развитие. Отмечено ускорение роста весной, торможение в осеннезимний период. Жаркий климат и высокогорье тормозят рост, но могут ускорить биологическое созревание детей.
•Различные хронические заболевания ребѐнка могут вызвать задержку роста, так как при них нарушаются метаболические процессы. Так, заметно страдают росто-весовые показатели при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА), муковисцидозе и др. Наиболее выраженные нарушения роста отмечаются при некоторых эндокринных заболеваниях.
Особенно быстро неблагоприятные факторы окружающей среды сказываются на физическом развитии детей раннего возраста, поэтому антропометрические показатели на первом году жизни фиксируют ежемесячно, а в возрасте от 1 года до 3 лет не менее чем 1 раз в полгода.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
При оценке физического статуса одновременно учитывают длину и массу тела. К вариантам нормы принято относить результаты измерений, отклоняющиеся в пределах 5-10% от среднестатистических показателей.
При раздельной оценке длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела
(«питание») может быть нормальной, сниженной (сниженное питание), низкой (недостаточное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).
•Нормальное физическое развитие (среднее гармоничное) - длина тела ребѐнка соответствует его возрасту (?5-10%), а масса соответствует длине.
•Диспропорциональное (дисгармоничное) физическое развитие не соответствует возрасту при отклонении в длине или массе тела более чем на 10%. Оно может быть пропорциональным - и длина, и масса тела ребѐнка снижены или повышены по сравнению с возрастной нормой более чем на 10%, и диспропорциональным - при несоответствии роста и массы тела друг другу.
В ХХ веке в развитых странах была отмечена акселерация, т.е. ускорение роста и развития детей во всех возрастных периодах, начиная с внутриутробного. За последние 40-50 лет длина тела новорождѐнных увеличилась на 1-2 см, годовалых детей - на 4-5 см. Средний рост детей в возрасте 15 лет за последние 100 лет стал больше на 20 см. Происходит также более быстрое развитие мышечной силы, ускорение биологического созревания, о чѐм свидетельствуют более ранние сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, полового созревания, в частности менструальной функции у девочек. Различают гармоничный и дисгармоничный тип акселерации.
•Гармоничный тип - и антропометрические показатели, и биологическая зрелость выше средних для данной возрастной группы.
•Дисгармоничный тип - усиление роста тела в длину не сопровождается ускорением полового развития или раннее половое созревание не сопровождается усилением роста в длину. Акселерация - результат сложного взаимодействия экзо- и эндогенных факторов (изменение генотипа из-за миграции населения и большого количества смешанных браков, изменившийся характер питания, климатических условий, научно-технический прогресс, влияющий на экологию). Ранее процесс акселерации рассматривали только как положительное явление, но в последние годы у таких детей выявляют более частые диспропорции развития отдельных систем организма, особенно нейроэндокринной и сердечно-сосудистой. В настоящее время процесс акселерации в экономически развитых странах замедлился. В будущем не ожидают значительного снижения возраста полового созревания или дальнейшего увеличения длины тела выше установившейся в течение тысячелетий нормы.
КОЖА
Кожа - наружный покров тела человека, служащий барьером между внутренней средой организма и внешней средой и участвующий в процессах обмена веществ, терморегуляции и др.
Анатомо-физиологические особенности кожи у детей
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ПРИДАТКОВ КОЖИ Кожа
Толщина различных слоѐв кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.
•Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорождѐнных тонок и состоит из 2-3 слоѐв легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорождѐнных и еѐ розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в связи с недостаточной продукцией меланокортина в первые месяцы (иногда - годы) жизни функция меланоцитов снижена, и они вырабатывают относительно мало меланина, что определяет более светлый цвет кожи.
•Собственно кожа у новорождѐнных и детей раннего возраста имеет ряд особенностей. С 4-месячного возраста в коже ребѐнка появляются первые элементы эластических волокон. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых.
Отличительная особенность кожи детей, особенно новорождѐнных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.
Поверхность кожи новорождѐнного покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается. Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.
Кожа новорождѐнных и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. После года сеть широких капилляров постепенно уменьшается, а количество длинных узких - увеличивается.
Кожа ребѐнка первого года жизни в силу особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью, эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность еѐ суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, состоящей из водной и жировой субстанций. Мантия предохраняет кожу от влияния факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит носителем провитамина D, обладает антибактериальным действием.
ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ КОЖИ
•У детей, особенно раннего возраста, защитная функция кожи низкая в связи с тем, что эпидермис имеет тонкий роговой слой, кератинизация выражена слабо, связь эпидермиса с дермой недостаточно прочна, в дерме слабо развита соединительная ткань, из-за недостаточного развития желѐз поверхность кожи более сухая и еѐ реакция близка к нейтральной, местный иммунитет недостаточно зрел. Состояние водно-липидной мантии отличается от еѐ состояния у взрослых.
•Пигментообразующая функция кожи снижена, несмотря на большое количество меланоцитов, из-за их слабой стимуляции.
•Резорбционная функция кожи у детей повышена благодаря тонкости рогового слоя и, возможно, из-за недостаточного развития блестящего слоя, а также обильной васкуляризации. Поэтому при местном лечении токсические или гормональные мази могут оказывать выраженное системное действие.
•Выделительная функция кожи, связанная с потоотделением, несовершенна.
•Терморегулирующая функция кожи у детей снижена. В течение первых месяцев жизни теплоотдача доминирует над теплопродукцией в связи с относительно большой поверхностью тела, богатой васкуляризацией, значительным непосредственным испарением, несовершенством центра температурной регуляции. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребѐнка, что приводит к необходимости создания для него оптимального температурного режима.
•Дыхательная функция кожи у детей выражена в восемь раз сильнее, чем у взрослых, благодаря тонкому слою эпидермиса и богатой кровеносной капиллярной сети. Загрязнение кожи и смазывание обширных еѐ участков различными мазями и кремами нарушает процесс кожного дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии ребѐнка.
•Синтетическая функция кожи в детском возрасте осуществляется полноценно уже с возраста 3-4 нед. Под влиянием естественного
или искусственного УФО в коже синтезируется витамин D3, недостаток которого приводит к развитию рахита.
• Кожа как орган чувств хорошо функционирует уже с рождения. С раздражением кожных покровов связано выявление почти всех рефлексов новорождѐнного. В связи с недостаточной дифференцировкой органов зрения и слуха в первый месяц жизни ребѐнок узнаѐт мать с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пелѐнками) может вызвать беспокойство новорождѐнного, нарушения его сна и аппетита.
В целом кожа детей, особенно в течение первого года жизни, очень чувствительна к инфекции, химическим и физическим раздражителям, влиянию атмосферных факторов, перегреванию и переохлаждению, слабее защищена от проникновения в неѐ химических субстанций, легко мацерируется. Анатомо-физиологические особенности кожи диктуют
необходимость тщательного соблюдения гигиены, щадящего температурного режима, запрета применения раздражающих и токсических веществ и др.
Сальные железы
Сальные железы начинают функционировать внутриутробно. Их секрет образует творожистую смазку, покрывающую всю кожу плода. Она защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути. Сальные железы продолжают активно функционировать и на первом году жизни ребѐнка, а затем их секреция снижается и вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков сальные железы часто закупориваются роговыми пробками, что способствует развитию угрей.
Потовые железы
•Формирование эккринных потовых желѐз к рождению не заканчивается. Их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. В течение первых 3-4 мес железы функционируют недостаточно. Потоотделение начинается с возраста 3- 4 нед. У детей раннего возраста оно появляется при более высокой температуре, чем у детей старшего возраста. По мере созревания потовых желѐз, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. Структура желѐз достигает полного развития к 5-7 годам жизни, а адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет.
•Апокринные потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.
Волосы
Первичные волосы перед рождением или вскоре после рождения заменяются пушковыми за исключением области бровей, ресниц и кожи головы. Волосы у доношенных новорождѐнных не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что обусловливает лѐгкое выпадение стержня волоса и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что более заметно у недоношенных детей. Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. В период полового созревания волосы достигают своего окончательного развития.
Ногти
Ногти у доношенных новорождѐнных хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни наблюдают временную задержку роста ногтей, в связи с чем на ногтевой пластинке образуется так называемая «физиологическая черта». На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.
Методика исследования кожи
Состояние кожи отражает течение многих патологических процессов в организме, поэтому правильная трактовка изменений кожи имеет большое значение для диагностики различных заболеваний. Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.
РАССПРОС И ОСМОТР
Осмотр ребѐнка, по возможности, следует проводить при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают цвет кожи и его равномерность; влажность; чистоту [отсутствие высыпаний или других патологических элементов (шелушения, расчѐсов, кровоизлияний и др.)]; состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка; целостность; состояние придатков кожи (волос и ногтей).
Цвет кожи
Цвет кожи зависит от еѐ толщины и прозрачности, количества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени
развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания Hb в единице объѐма крови и степени насыщения Hb кислородом.
В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребѐнка может быть бледно-розовым или с различными оттенками жѐлтого, красного, коричневого и чѐрного цветов. Из патологических изменений цвета кожи у детей наиболее часто отмечают бледность, гиперемию, цианоз, желтуху и пигментацию.
Влажность кожи
О влажности кожи судят по еѐ блеску. В норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота. Чрезмерно сухая кожа - матовая, шероховатая.
Чистота кожи
Высыпания на коже у детей выявляют при многих заболеваниях. Они часто играют большую роль в диагностике заболевания. При выявлении патологических элементов на коже необходимо уточнить:
•время их появления;
•связь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарственными, инфекционными, химическими и др.),
•существование подобных симптомов в прошлом, их эволюцию (изменение окраски кожи, характера высыпаний);
•морфологический тип (см. ниже);
•размер (в миллиметрах или сантиметрах);
•количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, быстро сосчитываемая при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся подсчѐту);
•форму (округлая, овальная, неправильная, звѐздчатая, кольцевидная и др.);
•цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);
•локализацию и распространѐнность (указывают все части тела, имеющие сыпь, преимущественную локализацию - голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);
•фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный);
•этапность и динамику развития элементов сыпи;
•особенности вторичных элементов, остающихся после угасания сыпи (шелушение, гиперили гипопигментация, корочки и др.). Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать разные слои кожи: эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, а в ряде случаев и придатки кожи: потовые и сальные железы, волося-
ные фолликулы. Они могут существенно отличаться друг от друга по морфологическим особенностям, характеру воспалительной реакции и другим признакам.
Патологические морфологические элементы кожи условно делят на первичные и вторичные. К первичным относят сыпи, появляющиеся на неизменѐнной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырѐк, пузырь, гнойничок). Вторичные элементы появляются в результате эволюции первичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия, ссадина).
Первичные морфологические элементы
• Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых еѐ участков.
- Пятна, связанные с воспалением эпидермиса и дермы, сопровождаются расширением кровеносных сосудов последней. Эти пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления.
V- Розеола - пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре, бледнорозового, красного или пурпурного цвета. Множественные розеолы размером до 1-2 мм в диаметре описывают как мелкоточечную сыпь.
V Макула - пятно диаметром от 6 до 20 мм. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 10 мм - крупнопятнистую сыпь.
V Эритема - обширный участок однородного покраснения кожи более 20 мм в диаметре с чѐтко очерченными границами.
- Невоспалительные пятна не исчезают при надавливании. К ним относят:
V невусы (naevus, «родимое пятно») - пигментированное образование на коже, состоящее из невусных клеток, содержащих меланин;
V сосудистые пятна, обусловленные расширением или пролиферацией кровеносных сосудов кожи;
V пигментные пятна, обусловленные увеличенным или уменьшенным содержанием меланина в коже;
V геморрагические пятна, в том числе петехии (точечные кровоизлияния), пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм).
• Папула - небольшое (2-10 мм) ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполооб-
разной поверхностью, обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоѐв дермы. Папула со временем бесследно исчезает или нагнаивается, превращаясь в пустулу, оставляющую после себя рубчик.
•Бугорок - ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулѐмы. Бугорок плотнее папулы, часто изъязвляется и оставляет после себя рубчик.
•Узелок - ограниченное плотное, овальной или округлой формы образование диаметром несколько миллиметров, расположенное в глубоких слоях кожи или в подкожной клетчатке.
•Узел - плотное, возвышающееся над уровнем кожи или находящееся в еѐ толще образование размером 10 мм и более. Формируется при образовании клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные багровокрасные или фиолетовые узлы, болезненные при ощупывании, называют узловатой эритемой.
•Волдырь - чѐтко отграниченный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, разнообразной формы, размером от 3-4 мм и более