Глава 5. Нейропсихологические механизмы управления поведением

5.4. АПРАКСИН И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Помимо зрелости и сохранности пирамидной и экстрапирамидной систем, как указывалось, необходимым условием нормального протекания движения и действий являются учет организмом эффекта совершаемых им двигательных актов и коррекция последних на основе того, что было обозначено как «обратная афферентация». Всякое ненарушенное действие-протекает по схеме кольцевой регуляции, которая составляет существенно иной и более сложный элемент его функциональной структуры, чем простая организация действия как «кинетической мелодии». Для осуществления подобного типа регуляций, предусматривающих непрерывный анализ эффекта совершаемых действий и текущую коррекцию допускаемых ошибок, функций моторной коры и подкорковых структур оказывается недостаточно. Тем более их недостаточно для выполнения произвольных действий, возникающих на основе речевого управления и реализуемых в соответствии с сознательно намеченной программой.

На поверхности коры больших полушарий мозга человека можно выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений замысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные пространственные соотношения или приводить в соответствующие пространственные отношения свои руки или другие части тела» (Е. К. Сепп, 1955) страдают целенаправленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных и префронтальных отделов лобных долей и зона 40-го поля теменных долей с прилегающими к ней отделами.

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксин — нарушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с элементарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов патологии.

До настоящего времени нет общепризнанной классификации апраксий. Исторически более ранней и получившей широкую известность является ее вариант, предложенный в начале XX в. X. Липманном [Hugo Liepmann], который выделил три основные формы нарушения движений (он же в 1900 г. и ввел понятие «апраксия», определив ее как нарушение «целесообразности движения»).

Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры (рис. 78). Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохранена, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить пальцем») исполненными быть не могут. Движения становятся неловкими, нечеткими, создается впечатление, что они теряют свою цель (но координация мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма апраксий является симптомом слабовыраженного поражения пирамидного

1 ^i

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

пути, но это объяснение не является исчерпывающим, поскольку в последнем случае наиболее заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений, что в данном симптомокомплексе отсутствует.

Идеомоторная — поражается нижняя часть левой теменной доли (или над-краевая извилина двухсторонне, что и приводит к двухсторонним симптомам) (рис. 79). Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левой рукой. В целом нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуществляются правильно (больной жалуется, что не может пользоваться рукой, но машинально сбивает ею севшего комара). Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар и т. п.). В отличие от кинетической апраксии, символические действия выполняются легко. В основе механизма возникновения этой формы расстройства лежит разрыв связи между сохранным образом-замыслом (воображением) и соответствующей иннервацией самого двигательного акта — больной не знает, как «технически» осуществить действие.

В качестве специализированных форм идеомоторной апраксии выступают: оральная (связанная с заданиями посвистеть, почмокать, надуть одну щеку и т. п.), апраксия туловища или позы (правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении правой теменной доли. Симптоматика кинетической и идеомоторной апраксии часто, особенно в западной нейропсихологии, рассматривается как результат поражения одних и тех же отделов и описывается под одним названием.

Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявлениям и возникает при поражении нижнетеменных долей левого полушария (угловой, надкраевой извилин; М. Б. Кроль, Е. А. Фролова указывают на связь с 40-м полем) (рис. 80), по другим данным — лобно-теменных долей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолированном виде довольно редко. Заключается в том, что больной способен выполнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но становится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое, в определенную последовательность. При идеаторной апраксии больной не в состоянии совершать разнообразные знакомые и привычные действия, он как бы забывает назначение отдельных предметов и, правильно их опознавая, неадекватно ими

Рис. 78. Кинетическая (акрокинетическая) апраксия (по Липманну)

154

Рис. 79. Идеомоторная апраксия (по Липманну)