2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Патогенез хронической инфекции

нома. Известно, что кодируемый этим геном белок вовлечен в различные клеточные процессы (прекращение клеточного цикла, апоптоз, дифференциацию, ангиогенез и др.) и является супрессо­ ром опухолевого роста. Частота мутации гена р53 при ГЦК варьи­ рует от 15% в Европе до 42% в Китае, составляя в среднем

около 30%.

Второй механизм опосредован генами ретинобластомы (RB1), cyclin D и р 16. Мутации каждого из этих генов встречаются при ГЦК с частотой 10-20%, но их сочетание ведет к наруше­ нию контроля клеточного цикла более чем при 30% ГЦК.

Третий механизм заключается в нарушении функции транс­ формирующего фактора роста - tumor growth factor-(3 (TGF-J3) -

внутриклеточные медиаторы TG F -в. Частота мутаций этих ге­ нов при ГЦК составляет около 25%.

Четвертый механизм опосредован геном (З-catenin, геном АРС (adenomatosis poliposis coli) и некоторыми другими генами и ответствен за наруш ение внутриклеточной трансдукции сигналов, поступающих от протоонкогенов и воспринимаемых клеточными рецепторами.

Таким образом, неконтролируемая пролиферация опухоле­ вых клеток может быть обусловлена нарушением регуляции механизмов внутриклеточной трансдукции сигналов, что пока­ зано при HCV -инфекции [Ozturk М., 1999; Hayashi J. et al., 1999]. Значительное число генов, вовлекающихся в гепатокарциногенез с различной частотой и в различных сочетаниях, свидетельствует о генетической гетерогенности ГЦК, которая может быть следствием гетерогенности ее этиологических факто­ ров, а также объяснять хорошо известную фенотипическую гете­ рогенность данной опухоли [Ozturk М., 1999; Colombo М., 1999]. В этом плане представляет интерес наблюдение больного с HCVинфекцией, в печени которого в одном большом узле-регенерате уэкспрессирующем нормальный ген р53) были выявлены 2 ги­ стологически различных опухолевых узла, экспрессирующих Различные мутантные формы гена р53 [Oda Т. et al., 1994].

79

Хронический вирусный гепатит

50% случаев ГЦК развивается без предшествующего цирроза печени. Известны наблюдения ГЦК в детском возрасте.

ГЦК у больных с HCV-инфекцией практически всегда раз. вивается на фоне цирроза печени и, как правило, у лиц пожи­ лого возраста [Colombo М., 1999]. Хотя и HCV RNA, и вирус, специфические белки HCV обнаруживаются в клетках ассо­ циированной с HCV-инфекцией ГЦК, геном HCV не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Эти факторы дают осно­ вание для сомнений в наличии прямого онкогенного действия HCV. Тем не менее в пользу онкогенности HCV свидетельствуют результаты исследований, установивших, что Сог-протеин вызы­ вает трансформацию эмбриональных фибробластов крысы в ту­ морогенный фенотип [Ray R.B. et al., 1996], ингибирует апоптоз в культуре клеток [Ray R.B. et al., 1996, 1998], индуцирует развитие ГЦК у трансгенных мышей [Moriya К. et al., 1998] Показано, что Сог-протеин способен модулировать транскрип­ цию ряда генов, в том числе супрессоров опухолевого роста (р53) [Ray R.B. et al., 1997, 1998]. Онкогенный потенциал HCV связывают с Сог-протеином, локализация которого в ядрах ге­ патоцитов неоднократно демонстрировалась. Кроме того, име­ ются данные в пользу онкогенного потенциала некоторых не­ структурных белков HCV (NS3, NS4B, NS5) [Sakamuro D. et al., 1995; Kato N. et al., 1997; Park J.S. et al., 2000].

Дальнейшие исследования на молекулярно-генетическом уровне позволят приблизиться к пониманию механизмов пре­ вращения нормальной клетки в опухолевую и роли вирусов ге­ патита в этом процессе.

3.3. ПАТОГЕНЕЗ HBV- И HCV-ИИФЕКЦИЙ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ

В последние годы в связи с идентификацией нескольких ви­ русов гепатита стало возможным выделить группу больных хроническими заболеваниями печени, связанными как со злоупотреблением алкоголем, так и с персистенцией вирусов гепа­ тита В, С и D [Хазанов А.И., 2000].

3.3.1. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

В группу алкогольной болезни печени (АБП) включают Жй' ровую печень (стеатоз), алкогольный гепатит и цирроз печей1 [Мухин А.С., 1980; Серов В.В., Лапиш К., 1989]. В послеД' ние годы понятие АБП расширено за счет включения алК°

80

Хронический вирусный гепатит

Алкоголь и его метаболиты трансформируют гепатоциты из взаимосвязанных функционирующих единиц в изолированные клетки с нарушенными внутри- и внеклеточными связями. В ре­ зультате дефенестрации эндотелиальных клеток и коллаген изации пространства Диссе создается барьер для поступления питатель­ ных веществ в клетку. Дезорганизация мембраны гепатоцитов, гипоксия, уменьшение пула митохондриального глутатиона, по­ вреждение микрофиламентов приводят к "внутриклеточному хао­ су". Эффект этих повреждений в сочетании с ингибированием регенерации гепатоцитов обусловливают клинико-морфологиче­ ские проявления АБП [French S.W. et al., 1993].

В то время как патогенез жировой печени хорошо известен, патогенез алкогольного гепатита и цирроза печени остается недо­ статочно изученным. В последние годы получает подтверждение и развитие давно высказанное предположение о роли аутоим­ мунных механизмов в прогрессировании АБП [Zetterman R., Sorrel М., 1981].

Важное значение в патогенезе алкогольного гепатита придают активации цитокинового каскада. Показано, что лихорадка, нейтрофилез, снижение сывороточного железа и повышение у- глобулинов сыворотки обусловлены цитокин-индуцированным острофазовым ответом. Проявлениями биологического эффекта фактора некроза опухоли (ФИО) служат нейтрофилез, лихо­ радка, а также гипотония в тяжелых случаях алкогольного ге­ патита [Thiebe D.L., 1989]. Обнаружена корреляция между уровнем цитокинов (ФИО, интерлейкин-6, интерлейкин-8) и тяжестью алкогольного гепатита [Honchel R. et al., 1992; Diczruiz A., 1993]. Интерлейкин-6 (ИЛ-6) усиливает действие ФИО. Интерлейкину-8 придают основное значение в хемотаксисе и активации нейтрофилов. Основной причиной повышения уровня ФНО при алкогольном гепатите считают эндотоксемию, разви­ вающуюся вследствие повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника, и алкоголь-индуцированной депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени (снижение клиренса эндотоксинов купфсровскими клетками) [Honchel R. et al., 1992].

Нарушения гуморального иммунитета при АБП представле­ ны гипергамма-глобулинемией, появлением н е с п ец и ф и ч е ск и х аутоантител, антител к печеночноспецифическим антигенам и ан­ тител к ацетальдегид-эпитопам в сыворотке крови

F., 1993].

82

Патогенез хронической инфекции

В последнем исследовании С. Laskin и соавт. (1990) у 87% больных АБП выявлялся хотя бы один класс аутоантител в низком титре: антитела к ДНК, антилимфоцитарные антитела, антинуклеарный фактор. При АБП могут обнаруживаться анти­ тела к печеночноспецифическим антигенам. К ним относят ан­ титела к асиалогликопротеиновым рецепторам и детерминан­ там мембран гепатоцитов. Возможность изменения этих детер­ минант под воздействием этанола была подтверждена выявле­ нием специфического связывания антител сыворотки крови больных АБП с гепатоцитами животных, получавших этанол. A L M - A b (антитела к алкоголь-измененным печеночным мем­ бранам) класса IgG с высокой частотой обнаруживаются при АБП и коррелируют с прогрессированием поражения печени [Izumi N. et al., 1989; Takase S. et al., 1993].

Гипер-у-глобулинемия с превалированием уровня IgA в сы ­ воротке свойственна АБП. A. Van de Wiel и соавт. (1987) уста­ новили корреляцию между уровнем IgA, количеством потреб­ ляемого алкоголя и тяжестью поражения печени.

В генезе гипер-у-глобулинемии играют роль два основных механизма: избыточная антигенная стимуляция и гипериммунный ответ вследствие нарушения Т-клеточной регуляции В- клеток. К основным формам избыточной антигенной стимуля­ ции относят индуцированное алкоголем повышение проницае­ мости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта для бактериальных и пищевых антигенов (эндотоксины) с после­ дующим нарушением их дезактивации в условиях депрессии клеток Купфера [Honchel R. et al., 1992]. В последние годы основным механизмом формирования гипер-у-глобулинемии считают образование неоантигенов, которое происходит при взаимодействии ацетальдегида с белками гепатоцита [Koskinas J.

тивности Т-клеток, сопровождающейся избыточной секрецией IgA, IgG В-клетками [Giron J.A. et al., 1992].

Отражением повышенного уровня IgA в сыворотке является отложение последних в тканях печени и почек при АБП. У 75% ольных АБП выявляются депозиты IgA вдоль синусоидов в Печени (в то время как при поражениях печени другой этиологии они обнаруживаются менее чем в 10% случаев) [Van de Wiel A. et а •' 1987]. у 20-50% больных АБП депозиты IgA выявляются и в ткани почек наряду с отложением IgG, М и СЗ [Montoliu J. et

83

Хронический вирусный гепатит

al., 1986]. Роль депозитов IgA в тканевом повреждении остава­ лась до недавнего времени неясной. J.Deviere и соавт. (1991) выявили IgA-зависимую стимуляцию моноцитов в ответ на выра­ ботку ФНО - основного цитотоксического цитокина. В настоящее время в генезе иммунологических нарушений и прямой клеточной токсичности ключевое значение придают ковалентному связыва­ нию ацетальдегида с клеточными белками [Tuma D.J., Klassen L.W., 1993]. Стабильные соединения ацетальдегида с клеточными бел­ ками распознаются иммунной системой как неоантигены и запускают иммунные механизмы ответа. У злоупотребляющих алкоголем лиц в сыворотке крови и ткани печени выявлены антитела к эпитопам белков, модифицированным ацетальдегидом (АМЕ) [Clot P. et al., 1995]. Впервые J.Koskinas и соавт. (1992) связали наиболее частое нарушение гуморального им­ мунитета при АБП - повышение уровня IgA - с формирова­ нием соединений ацетальдегида с белками. Авторы выявили антиген, который распознавался антителами класса IgA у 70% больных алкогольным гепатитом и циррозом печени и у 20% алкоголиков без поражения печени. Обнаружена корреляция между типом атител к ацетальдегид-модифицированному эпи­ топу (АМЕ), тяжестью поражения печени и количеством при­ нимаемого алкоголя: IgA-антитела выявляются в очень низком титре при стеатозе и неактивном ЦП. В то же время у 80% больных острым алкогольным гепатитом и активным алкоголь­ ным циррозом печени концентрация АМЕ обнаружена пре­ имущественно в перивенулярной зоне и сочеталась с воспали­ тельным клеточным инфильтратом [Holstege A. et al., 1994].

Нарушения клеточного иммунитета при АБП также выраже­ ны. Показано, что стабильные соединения ацетальдегида могут оказывать влияние и на клеточный иммунитет, что ацетальдегидмодифицированные клетки селезенки способны вырабатывать цитотоксический Т-клеточный ответ [Terabayashi Н., Kolber М.А., 1990]. У больных АБП отражением нарушения клеточного имму­ нитета является лимфоцитарная инфильтрация ткани печени, которая возрастает при естественной эволюции алкогольного гепатита в условиях абстиненции, а также при активном алко­ гольном циррозе печени. Ряд авторов показали, что количество CD8 Т-лимфоцитов в ткани печени при остром алкогольном гепатите подобно таковому при хроническом гепатите В, что подтверждает роль цитотоксических Т-лимфоцитов в повреЖ' дении гепатоцитов [Sakai Y. et al., 1993].

84

Патогенез хронической инфекции

Влияние стабильных соединений на иммунную систему по­ лучило обоснование в работе H.Yokoyama и соавт. (1993). При иммунизации ацетальдегид-модифицированным гемоглобином морских свинок, получавших этанол, авторы воспроизвели экспериментальный гепатит, гистологическая картина которого включала лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов и перивенулярных зон с формированием лимфоидных фолликулов. У свинок, получавших только этанол или иммуни­ зированных ацетальдегид-модифицированным гемоглобином без этанола, изменения в ткани печени не выявлялись.

Предполагается, что внепеченочная циркуляция соединений ацетальдегида с белками может обусловливать алкоголъ-инду- цированное повреждение других органов и тканей при алкого­ лизме и АБП [Wickramasinghe S.N. et al., 1987].

Ацетальдегид-модицифированные эпитопы являются не един­ ственными неоантигенами, образующимися в процессе метабо­ лизма этанола. При его окислении в микросомах (М ЭОС с участием цитохрома Р4502Е1) образуются гидроксиэтиловые радикалы, способные связываться с белками, в том числе с ци­ тохромом Р4502Е1 [Clot P. et al., 1996]. После гибели гепатоцита появляются пептиды, содержащие гидроксиэтиловые группы, способные индуцировать иммунный ответ. P.Clot и соавт. (1996) показали наличие IgG, IgA антител против гидроксиэтиловых радикалов в соединении с цитохромом Р4502Е1 у больных ал­ когольным циррозом печени и не выявили их у больных с цир­ розом печени другой этиологии. Эти же авторы установили, что существуют две популяции аутоантител: против гидроксиэти­ ловых радикалов с Р4502Е1 и против АМЕ, не дающих пере­ крестного реагирования. Главными антигенами аутоиммуните­ та при АБП являются соединения гидроксиэтиловых радикалов с Р4502Е1, которые могут быть использованы в качестве мар­ керов тяжести при АБП [Dupont I. et al., 1998].

3-3 2 НВУ-ИНФЕКЦИЯ И АЛКОГОЛИЗМ

Сывороточные маркеры HBV в 2-4 раза чаще выявляются у лиц, злоупотребляющих алкоголем, чем в популяции [Laskus Т. et а1-, 1992]. В Австрии, где 47 из 100 ООО человек ежегодно уми­ рают от цирроза печени и где алкоголь является главным его

1о^°ЛОГИЧеским фактором, HBs Ag определяется в сыворотке у

0 мужчин и 6% женщин, страдающих циррозом печени, по Равнению с 0,5% в популяции [Rogers А.Е., Conner M.W. et al.,

85

Хронический вирусный гепатит

1986]. В отличие от HCV-инфекции, по-прежнему нет четких доказательств преимущественного выявления маркеров HBV-ин­ фекции при алкогольном циррозе печени по сравнению с други­ ми формами АБП [Nalpas В. et al., 1985].

Ряд авторов при статистической обработке материала не вы­ явили роль HBV в усугублении клинико-биохимических показате­ лей и прогрессировании АБП [Lacet С.М., Strauss Е., 1993]. Одна­ ко эти же авторы у больных АБП с Н Bs-антигенемией, как прави­ ло, обнаруживали далеко зашедший цирроз печени (стадия С, по Child-Pugh) с неблагоприятным прогнозом, что отмечено и дру­ гими авторами [Watanabe A. et al., 1985]. E.Villa и соавт. (1982) показали, что прием этанола в нетоксических дозах для лиц с бессимптомной HBs-антигенемией представляет высокий риск развития поражения печени.

У больных с персистирующей HBs-антигенемией и злоупотреб­ ляющих алкоголем в дозе более 60 г в сутки значительно чаще выявляется морфологическая картина хронического активного гепатита с более высоким индексом гистологической актив­ ности по сравнению с больными, не употребляющими алкоголь или употребляющими его в меньших дозах [Murata Т. et al., 1990]. У больных HBs Ag- и НВе Ag-положительным гепатитом, злоупотребляющих алкоголем, не отмечено различий в актив­ ности ДНК-полимеразы сыворотки по сравнению с больными, не употребляющими этанол, однако выявлено значительное увеличение уровня виремии при количественном определении HBV-ДИК [Ohta Y. et al., 1988].

Несмотря на высокую частоту выявления маркеров HBV у больных АБП, по-прежнему неясно, является ли эта связь си­ нергичной, независимой, или повреждение печени одним из этиологических агентов (например, алкоголем) может повы­ шать уязвимость гепатоцитов к воздействию других этиологи­ ческих агентов.

Механизмы возможного взаимодействия HBV и алкоголя неоднозначны. Умеренная иммуносупрессия при х р о н и ч е с к о м алкоголизме [Paronetto F., 1993] может способствовать ф о р м и р о ­ ванию носительства после ОВГ-В или реактивации ранее суще­ ствовавшей HBV-инфекции [Brechot С. et al., 1996]. При хрони­ ческой HBV-инфекции избыточная продукция X-полипептида [Djamantis I.D. et al., 1992] может выступать в качестве

гической мишени или изменить типы экспрессии хозяина [Cross J.C. et al., 1993], приводящих к

86

Патогенез хронической инфекции

генотипов [Ueda Н. et al., 1995] и появлению специфических антивирусных или аутоагрессивных ответов.

Повышенный уровень свободных радикалов, образующихся в микросомальной этанол-окисляющей системе при окислении этанола, и индуцируемая им умеренная иммуносупрессия уси­ ливают экспрессию Х-антигена [Chen H.S. et al., 1993], под­ держивающего репликацию HBV, чем объясняют большую час­ тоту выявления маркеров HBV среди алкоголиков [Brechot С. et al., 1996]. Серьезное внимание уделяют также цитокинам, являющимся важными медиаторами воспаления как при ви­ русном гепатите, так и при АБП [McClain С. et al., 1993]. При хронической HBV-инфекции отмечается повышенная выработ­ ка фактора некроза опухоли, которая опосредуется активацией Х-антигена [Marinos G. et al., 1995]. При алкогольном гепатите обнаруживается повышенный уровень этого фактора, коррели­ рующий с тяжестью повреждения печени [Paronetto F., 1993]. Фактор некроза опухоли при АБП может стимулировать клетки Ито, участвующие в фиброгенезе и формировании цирроза печени. Таким образом, сочетание двух этиологических факторов (HBVинфекция и алкоголь) может утяжелить поражение печени.

Несмотря на высокую частоту выявления HBs Ag в сыворотке у злоупотребляющих алкоголем, этот маркер не отражает истинную распространенность среди них HBV-инфекции [Brechot С. et al., 1996]. Отсутствие HBs-антигенемии в этих случаях рассмат­ ривается как следствие биохимического эффекта этанола на ин­ фицированные гепатоциты [Lieber С .S., 1997] и обусловленную им иммуносупрессию, что ведет к изменению как репликации HBV, так и экспрессии вирусных белков. В оценке наличия HBV-инфекции имеет значение чувствительность используе­ мых диагностических тестов.

Наиболее частыми серологическими маркерами HBV у зло­ употребляющих этанолом являются HBs Ab и НВс АЬ, причем чаще выявляются только НВс Ab [Coste Т. et al., 1982], свиде­ тельствующие о перенесенной в прошлом или текущей HBVинфекции. Последнее было подтверждено в работе A.Cross,

^°Her-Jemelka и соавт. (1993). В 153 сыворотках, содержащих изолированные" НВс АЬ, исследовался HBs Ag после предва­ рительной обработки сыворотки кислотой для диссоциации иммунных комплексов. В 31% этих сывороток обнаружен HBs и в 39% методом ПЦР выявлена HBV ДНК. Более поздние ЛеДования с использованием nested ПЦР и спектрометрии

87