2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

чаще,чемвэкологическиблагополучныхрайонахИркутска.Приэтом длительность лихорадочного периода составила в среднем 2,3 сут. и была одинаковой в Ангарске и Иркутске. У некоторых больных после периода лихорадки сохранялся субфебрилитет, длительность которогосоставила всреднем 4 сут.как в Ангарске, так и вИркутске. Удельный вес таких пациентов составил в Ангарске 94,9 ± 3,5 %, т.е. практически у каждого больного сохранялась в течение нескольких дней субфебрильная температура. В районах Иркутска с высокой степеньютехногенногозагрязненияокружающейсредыпациентовс субфебрилитетомбыло55,2±5,1%,авэкологическиблагополучных районах города – 34,1 ± 7,4 % (р < 0,001 при сравнении трех групп, р = 0,038 при сравнении районов Иркутска).

Анализ историй болезни выявил также достоверные различия по такому показателю как наличие систолического шума при аускультации, который зафиксирован в 45,2 % историй болезни в Ангарске, в 11,0 % – в загрязненных районах Иркутска и только в 2,4 % в экологически благополучных районах города (р < 0,001 при сравнениитрехгрупп).Однаконевозможнооднозначноутверждать, что эти изменения связаны именно с дифтерийной инфекцией, поскольку они могли быть и до заболевания и могут быть связаны с другими проявлениями воздействия техногенного загрязнения окружающей среды. Выявленный нами феномен требует дальнейшего его изучения.

Известно, что для локализованной дифтерии у привитых детей осложнениянетипичны,инашиисследованиянеопровергаютэтого утверждения.Подробныйанализисторийболезниневыявилналичия осложнений ни в одном случае.

Чтокасаетсялабораторныхданных,товАнгарскеуровеньэозинофиловвформулекровипревышает5%практическивполовиневсех случаев (46,2 %). В районах Иркутска с высокой степенью техногенногозагрязненияэозинофилиявстречаетсяв23,4%случаев,вболее «чистых» районах – в 19,5 % (р = 0,012, сравнение трех групп). Также

вАнгарскев2разачаще,чемвИркутскевстречаетсяувеличениеколичества палочкоядерных нейтрофилов в формуле крови более 5 %, при этом уровень лейкоцитов остается нормальным или даже пониженным.Лейкоцитозсвыше10×109/лвАнгарскеотмечаетсятолько

в17,9 %случаев, в экологически благополучных районах Иркутска в

Как видно из представленной таблицы, средняя длительность заболеванияобоимивидамишигеллезовоказаласьдостоверновыше у детей, проживающих в экологически неблагополучном районе города.Следуетотметить,чтоэтиразличиябылиболеевыраженыпри дизентерии Флекснера. При этой форме инфекционной патологии расхождениямеждуопытнойиконтрольнойгруппаминосиливысокодостоверныйхарактер(р<0,001)ипроявилисьвовсехвозрастных группах (за исключением детей раннего возраста). При дизентерии Зонне достоверные различия были найдены лишь для совокупной группы детского населения.

Значительныеразличиявклиническойкартинезаболеваниявыявленымеждуопытнойиконтрольнойгруппамидетскогонаселения придизентерииФлекснера.Втабл.6.6приведенылишьтесимптомы указанноговидадизентерии,которыеимеютдостоверныеразличия между исследуемыми группами в целом для всех возрастов. Кроме того, в указанной таблице приведен такой показатель, как длительность синдрома интоксикации.

ТАБЛИЦА 6.6

Клинические симптомы шигеллеза Флекснера

Каквидноизпредставленнойтаблицы,длительностьповышения температурытеладостоверновышеудетейвопытнойгруппе.Частота рвотыудетейизэкологическинеблагополучныхрайоновдостоверно превышает таковую у больных, проживающих в относительно чистых районах. Отмечено также, что продолжительность диареи при дизентерииФлекснераудетейвопытнойгруппезначительнопревышаетсоответствующийпоказательвконтрольнойгруппепациентов (р<0,001).Вцеломвыявлено,чтопродолжительностьинтоксикационногосиндромапридизентерииФлекснераудетейиззонтехногенного загрязнения атмосферного воздуха на 30,0 % превышала таковую у больных из относительно «чистых» районов (р < 0,001).

посравнениюсгруппойсравнения(31,0±0,05%).Однимизнаиболее часто встречающихся видов сопутствующих заболеваний у детей из экологическинеблагополучныхрайоновявляетсяаллергическаяпатология. Частота аллергических заболеваний в анамнезе в опытной группедетскогонаселениясоставила14,0±4,0%,авгруппесравнения

4,0 ± 2,0 % (р = 0,026).

При сравнительной оценке степени тяжести значительные различиявыявленылишьдлядизентерииФлекснера.Количестволегких формприэтомзаболеванииудетейизконтрольнойгруппыбылов4 разабольше,чемизопытной(р<0,01),адолятяжелыхформболезни былазначительновышеудетейопытнойгруппы–27,0и8,0%соот- ветственно(р<0,001).ПридизентерииЗонненевыявленодостоверных различий между сравниваемыми группами (табл. 6.4).

ТАБЛИЦА 6.4

Степень тяжести шигеллеза Флекснера (ШФ) и Зонне (ШЗ) в различных районах Иркутска, %

* р < 0,01; ** р < 0,001.

Сравнительноеисследованиедлительностизаболеванияубольных шигеллезом Флекснера и Зонне приведено в табл. 6.5.

* р < 0,05; ** р < 0,001.

15,1 % случаев, а в экологически чистых – в 31,7 % случаев (р= 0,078

– т.е. различие лишь на уровне тенденции).

Такимобразом,полученныеданныепозволяютсделатьзаключе- ниеобимеющихсяопределенныхразличияхвклинико-лабораторной симптоматике локализованной дифтерии ротоглотки у привитых детей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. Эти различия касаются как длительности течения, так и тяжести заболевания и указывают на более низкую клиническую эффективность вакцинации в экологически неблагополучных районах.

ГЛАВА 6

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ РАЙОНОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Основнаячастьострыхкишечныхинфекцийустановленнойэтиологиипредставленаразличнымивидамишигеллезов,наибольшеезначениеизкоторыхпринадлежиттакназываемымбольшимнозологическим формам–шигеллезамЗоннеиФлекснера.Инфекционныезаболевания, вызванныеуказаннымивозбудителями,имеютсущественныеразличия

вэпидемиологических проявлениях. Это, в свою очередь, отражается каквовнутригодовом(сезонность)имноголетнем(цикличность)движениизаболеваемости,такивреализацииглавных(первичных)путей передачи.Клиническиежепроявлениязаболеваний,вызванныхэтими видамишигелл,существеннонеразличаются.Следуетотметитьлишь несколькоболеетяжелоетечениеинфекционногопроцессапридизентерииФлекснера,чтоможетбытьсвязаносегобольшейвирулентностью [ПокровскийВ.И.ссоавт.,1979].Всвязисэтимвнастоящеевремялечебныемероприятиянеимеютсущественныхразличийвзависимостиот тогоилииноговидавозбудителя[УчайкинВ.Ф.,1999],этиологическая жедиагностикашигеллезовимеетзначение,преждевсегодляверификациидиагнозаивыявленияисточникаинфекции.

Вконтекстепредставленныхисследованийследуетотметить,что

внастоящеевремяотмечаетсявыраженнаятенденциякутяжелению клиническихпроявленийинфекционныхзаболеваний,втомчислеив группеострыхкишечныхинфекций.Например,дизентерияпретерпелаклиническийпатоморфозизачастуюпротекаетвтяжелойисреднетяжелойформах,сопровождаясьопаснымидляжизниосложнениями.

При шигеллезе Зонне в сравниваемых группах детей также обнаружены достоверные различия в длительности сохранения и выраженности гипертермического синдрома, продолжительности диарейного и интоксикационного синдромов с преобладанием в Ангарске более тяжелых проявлений заболевания.

Приоценкечастотыосложненийвсравниваемыхгруппахдетского населения не обнаружено достоверных различий.

Сравнительный анализ гематологических показателей выявил, что при обоих видах дизентерии в городе Ангарске по сравнению с Иркутском достоверно выше доля детей, имеющих сниженные относительновозрастныхнормпоказателигемоглобина,эритроцитов, а также повышенную СОЭ и выраженный палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле.

Изменениявобщеманализемочиубольныхобоимивидамишигеллезов характеризовались достоверно большей встречаемостью кристаллурии у пациентов из города с интенсивным загрязнением атмосферного воздуха.

Оценкаданныхкопрологическогоисследованияпоказала,чтоэритроцитывкопрограммевыявлялисьлишьпришигеллезеФлекснера и достоверно чаще встречались у детей в Ангарске по сравнению с Иркутском.

6.1.2. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика дизентерии в различных районах одного города

Вданномразделеработыподнашимнаблюдениемнаходилось400 госпитализированных детей больных шигеллезами. Опытную группу составили200детей(по100сдизентериейФлекснераиЗонне),проживающихвэкологическинеблагоприятныхрайонахгорода.Вконтрольнуюгруппутакжевошли200детей(по100сдизентериейФлекснераи Зонне),проживающихвотносительно«чистых»районахгорода.

Для оценки клинического течения заболевания использованы подходы и критерии, описанные в разд. 6.1.1.

Оценка преморбидного фона обследуемых детей, полученная путемопросародителейиизученияисторийболезней,показала,что при дизентерии Флекснера отмечается достоверно более высокий уровеньсопутствующейпатологии(р<0,001)средидетейизрайонов свысокимуровнемзагрязненияатмосферноговоздуха(70,0±0,05%),

больныхшигеллезамивисследуемыхгородахидлябольшейнадежности выводов основывался на сопоставлении лишь среднетяжелых случаев заболевания. Высокодостоверные различия в данном показателе получены для обоих видов шигеллезов, с более длительным течением заболевания в городе Ангарске (табл. 6.2).

ТАБЛИЦА 6.1

Степень тяжести шигеллеза Флекснера (ШФ) и Зонне (ШЗ), %

Значимые различия в клинической картине заболевания между сравниваемымигородамивыявленыдляобеихнозологическихформ шигеллезов.Втабл.6.3представленсравнительныйанализосновных клинических проявлений шигеллезов в Ангарске и Иркутске на примере дизентерии Флекснера.

ТАБЛИЦА 6.3

Клинические проявления дизентерии Флекснера

Аналогичная закономерность имеет место и при сальмонеллезах [ЛобзинЮ.В.ссоавт.,1996].Науказаннуюзакономерностьнарастания тяжести заболевания при кишечных инфекциях как бактериальной, так и вирусной этиологии указывают многие авторы [Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Сабадаш Е.Е., 1998; Шувалова Е.П., 1998; и др.].

Помимо изменения клинической картины заболевания, в современных условиях наблюдается ускорение темпов изменчивости микроорганизмов.Высокаяэкологическаямобильностьпатогенных иусловно-патогенныхбактерийпозволяетимлегкоадаптироваться к принципиально различным условиям существования. Например, установлено,чтовусловияхэкологическогопрессингаувеличивает- сядоляусловно-патогенныхмикроорганизмов,обладающихтакими факторами патогенности, как гемолитические свойства, адгезия [Подволоцкая А.Б., 2001], антилизоцимная активность [Бухарин О.В., ЛитвинВ.Ю.,1997],отмечаетсяусилениеферментативнойактивности [ЭнхцэцэгШ,2000;БодиенковаГ.М.ссоавт.,2002]иувеличениечастоты встречаемости антибиотикорезистентных штаммов [Челышева Г.М., 2000; Бельский В.В. с соавт, 2002; Анганова Е.В. с соавт., 2003]. Это, в определенной степени, подтверждается наличием корреляционных связей между индексом загрязнения среды обитания и свойствами патогенностимикроорганизмов[ПодволоцкаяА.Б.,2001].Последниеи многиедругиефактыпозволилиО.В.БухаринуиВ.Ю.Литвину[1997] отметить, что именно в техногенных очагах или природных местообитаниях,меняющихсяподвоздействиемполютантов,могутформироваться высоковирулентные варианты патогенных бактерий.

Таким образом, можно полагать, что имеющиеся негативные тенденции в клиническом течении кишечных инфекций могут быть следствиемэкологическинеблагоприятныхусловийжизнинаселения. Такиесведениявдостаточнообобщенномвидеимеютсяпреждевсего

внаших публикациях [Щербакова Е.Б., 2001; Щербакова Е.Б. с соавт., 2001; Анганова Е.В., 2003; Савилов Е.Д., Щербакова Е.Б., 2003; и др.]

Всвязи с этим следует также отметить несомненную актуальность исследований направленных на прогнозирование эволюции клиники инфекционных болезней, на что, в частности, указывают В.И. Покровский с соавт. (1993). Авторы при этом подчеркивают, что

впрогнозировании следует исходить, прежде всего, из анализа развития факторов, определяющих изменение клиники болезни.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей главы явилось изучение клинико-лабораторных проявлений острых кишечных инфекций у детей, проживающих в экологически неблагополучных условиях.Крометого,вглавепредставленматериалпоизучениюбиологическихсвойствкакпатогенных(дизентерияЗоннеиФлекснер), так и ряда условно патогенных микроорганизмов.

ДлявыполненияуказаннойцеливАнгарскеиИркутскеметодом случайнойбесповторнойвыборкиподбиралидетей,больныхдизентерией и сальмонеллезами. Дети, проживающие в Ангарске, были отнесены к опытной, а проживающие в Иркутске – к контрольной группе населения. В свою очередь дети, проживающие в Иркутске, также были разделены на две группы, каждая из которых проживала соответственно в условно «грязном» (группа 1 – опыт) и условно «чистом»(группа2–группасравнения)районахгорода.Всебольные детиявлялисьпостояннымижителямиизучаемыхтерриторийибыли госпитализированы в инфекционные больницы соответствующих городов с 1995 по 2000 гг.

Шигеллезывнастоящеевремяостаютсяактуальнойпроблемойна территорииРоссийскойФедерации.ТакподаннымГосударственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 г. [2004], несмотря на снижение заболеваемости бактериальной дизентерией на территории страны продолжают регистрироватьсякрупныевспышкизаболевания.Приэтомв2003г. этиологическаяструктурадизентериибылапредставленаследующим образом:шигеллыФлекснера–24,9на100тыс.населенияидизенте- рия Зоне – 11,6 на 100 тыс. населения.

6.1.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика дизентерии в городах Ангарске и Иркутске

Поднашимнаблюдениемнаходились680детейбольныхразлич- нымивидамишигеллезов,изнихвгородеИркутске–400(200пациен- товсдизентериейФлекснераи200–сдизентериейЗонне),вАнгарске 280 (с дизентерией Флекснера – 170, с дизентерией Зонне – 110).

Для клинической оценки изучаемых инфекций применялись следующие критерии: степень тяжести, длительность болезни, выраженностьипродолжительностьгипертермического,интоксикационного и гастроэнтероколитического синдромов. Из лабораторных тестовиспользовались:общийанализкрови,мочи,копрологическое исследование,адляэтиологическогоподтверждениядиагнозасерологические (реакция пассивной гемагглютинации) и бактериологические методы.

Изучение клинического течения обоих видов дизентерии начиналось с оценки преморбидного фона исследуемых групп детского населения. У детей учитывалось наличие хронических заболеваний желудочно-кишечноготрактаижелчевыводящихпутей,почек,аллер- гическойпатологии,анемии,дистрофии.Врезультатепроведенного анализа установлено, что при дизентерии Зонне не было выявлено достоверных различий между сравниваемыми группами детского населения, а при дизентерии Флекснера сопутствующая патология достоверно чаще регистрировалась у детей в Иркутске.

Выявленное противоречие может быть объяснено следующим образом. В Иркутске оценка образа жизни и сопутствующей патологии у госпитализированных детей в равной степени опиралась как на опрос родителей, так и на изучение историй болезни. В городе же Ангарске указанный раздел работы в большей степени осуществлен за счет анализа историй болезни. Понятно, что такой подход способствовал более полноценному выявлению сопутствующей патологии в Иркутске, что по нашему мнению, в конечном счете, и привело к искажению итоговых результатов.

При сравнительной оценке степени тяжести дизентерии значительные различия были выявлены лишь для шигеллеза Флекснера. Так, доля легких форм болезни в Ангарске была в 5 раз ниже, чем в Иркутске(р=0,004).Тяжелыеформыболезни,всвоюочередь,удетей из Ангарска превалировали, причем достоверные различия в показателях обнаружены как у пациентов младшего (54,1 и 29,5 % соответственно, р = 0,027), так и школьного (16,4 и 4,7 %, р= 0,032) возраста. При дизентерии Зонне сопоставление степени тяжести не выявило достоверных различий между сравниваемыми городами (табл. 6.1).

Сравнительныйанализсреднейдлительностизаболеванияпроводилсяпослеунификацииподходовклечениюикритериямвыписки

ухудшенияпамяти,измененияметаболизмавитаминаDидругихпатологических проявлений хронической свинцовой интоксикации.

Длявыявлениявзаимосвязимеждуповышеннымуровнемсвинца вкрови(более10мкг/дл)иуровнемэкскрецииальбуминаобследовано66практическиздоровыхдетейввозрастеот4до12лет,которые имели уровень этого элемента в крови с превышением допустимых норм.Содержаниясвинцаудетейэтойгруппынаходилосьвдиапазоне от 10,0 до 28,4 мкг/дл. Хорошо известно, что определение микроальбуминурииявляетсяметодомраннейлабораторнойдиагностики пораженияпочекипозволяетопределитьдаженачальныепризнаки нефропатологии [Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Рябов С.И., Наточин Ю.В., 1997].

Установлено, что проникающие в незначительном количестве черезгломерулярныйфильтрмолекулыальбуминадолжнывнорме реабсорбироваться в проксимальном канальце нефрона. Если этот механизмнарушается,товмочепоявляетсяизбыточноеколичество белка. Следовательно, из приведенных нами исследований можно сделать вывод, что при повышенной концентрации свинца в крови даже у здоровых детей имеет место гломерулярно-тубулярный дисбаланс, который, безусловно, нельзя считать нормой. Известно, что свинец оказывает повреждающее воздействие прежде всего на проксимальный каналец нефрона [Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 1998]. Данный факт мы считаем важным, поскольку исследование микроальбуминуриипозволяетвыявитьранниеизменениявфункциональном состоянии нефронов. Это имеет большое значение в профилактической медицине, так как по данным Ю.Е. Вельтищева [1996], минимальные клубочковые и канальцевые нарушения могут стать предпосылкой для возникновения ряда серьезных заболеваний почек, в частности тубулоинтерстициального нефрита

ипиелонефрита.

Врезультате исследования на микроальбуминурию нами установлено, что только 21,2 % считающихся здоровыми детей имели её уровень в пределах нормы, а 78,8 % детей имели повышенные показатели(рис.8.3).Приэтомотмеченапрямаядостовернаякорреляционная связь средней силы между содержанием свинца в крови детей и уровнем микроальбуминурии (r = 0,33, p < 0,01).

непосредственное,такиопосредованное(развитиесиндромаэкологическойдезадаптации,гипоксия)действиенагепатоциты[DuboisM.et al,1996;EkeB.C.etal,1996,1997;MadraS.etal,1996;VanBirgelenA.P.et al.,1996;RandiA.S.etal.,1998].Придлительномконтактескомплексом экотоксикантов ферментные системы печени работают в условиях постоянного напряжения, что снижает ее устойчивость к действию инфекционных агентов [Гичев Ю.П., 1994].

Существует также такое понятие, как печеночно-кишечная циркуляция токсических веществ, особенно металлов [Cirkt M., 1973]. Ингалированные загрязнители, адсорбированные на слизи трахеобронхиального дерева и продвинутые мерцательным эпителием в носоглотку,заглатываютсяипопадаютвжелудочно-кишечныйтракт. Здесьонивсасываютсяипосистемеворотнойвеныпопадаютвпечень

иподвергаютсявоздействиюмикросомальныхферментов,метаболитывыделяютсявсоставежелчивдвенадцатиперстнуюкишку.Таким образом,желудочно-кишечныйтракт,печеньиподжелудочнаяжелеза подвергаютсянепосредственномувоздействиюхимическихсоединений, поступающих с атмосферным воздухом.

Следовательно, вирусные гепатиты у людей, подвергающихся в течение длительного времени воздействию комплекса экотоксикантов, развиваются на уже измененном фоне. Сюда можно отнести нарушениеиммунногогомеостаза,снижениефакторовестественной резистентности, изменение активности ферментных систем, повышение процессов перекисного окисления липидов, увеличение проницаемости клеточных мембран и другие нарушения показателей деятельности регуляторных систем организма.

Следствиемуказанныхнарушенийявляетсяизменениеразличных звеньев патогенеза и соответственно клинических проявлений за- болевания.Например,впроведенномещев80-хгодахпрошлоговека обзорелитературы[СавиловЕ.Д.ссоавт.,1983]представленыданные, свидетельствующие о том, что контакт с химическими веществами у рабочих химической промышленности и у лиц, работающих с хлор- и фосфорорганическимипестицидами,значительноотягощаеттечение

иисходвирусныхгепатитов.Этиданныеможнообъяснитьгепатотропнымвоздействиемхимическихсоединений,нафонекоторогоусугубляется инфекционный процесс. Более того, исследованиями последних лет[ЕфимовГ.Е.,2000]показано,чтозаболеваемостьпарентеральными

хроническимивируснымигепатитамивгородахэкологическогориска превышала показатели благополучных городов в 1,8–3,8 раза.

Вэтойсвязиследуетотметить,чтовнастоящеевремяотмечается нарастаниетяжестиинаклонностькдлительнойреконвалесценции у детей с вирусными гепатитами, увеличение частоты холестатических форм [Шахильдян И.В., 1999; Турьянов М.Х. с соавт., 2000]. Можнополагать,чтооднойизпричинданнойнегативнойтенденции является воздействие неблагоприятной экологической обстановки, сложившейся в последние годы. В качестве иллюстрации приведем данные А.Р. Рейзис с соавт. [1997], которые указывают на учащение холестатических форм вирусного гепатита А до 3,35 % в 1993 г. при полном их отсутствии в 1980 г., преобладание среднетяжелых форм над легкими и появление в 3,6 % тяжелых форм, учащение случаев затяжного течения и наклонность к ферментативным обострениям. Есть также данные о повышенной частоте синдрома холестаза у новорожденных от матерей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях [Мухина Ю.Г. с соавт., 1998].

Вышеизложенные соображения побудили нас изучить особенности клинической симптоматики различных видов вирусных гепатитов у детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, что нашло свое отражениеврядепубликаций,посвященныхкаквирусномугепатиту А [Ильина С.В., 2000; Ильина С.В. с соавт., 2001; Киклевич В.Т. с соавт. 2001; Савилов Е.Д. с соавт., 2001], так и парентеральным вирусным гепатитам[КирилловаТ.А.,СавиловЕ.Д.,2002а,б;СавиловЕ.Д.ссоавт., 2002; Кириллова Т.А., 2003; и др.]

В ходе реализации вышеизложенной задачи был проведен сравнительный анализ клиники и течения вирусного гепатита А (ВГА) у детей из Ангарска и Иркутска, а также между группами детей, проживающими в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

Диагноз вирусного гепатита А у всех больных устанавливался на основании эпидемиологических, клинических и биохимических

загрязнения. В настоящее время содержание этого элемента у до- школьниковПБОсоответствуеттаковомуудетейСШАв1976–1980гг. В сравнении с Австралией, где в обследование были включены аналогичные возрастные группы детей, уровни содержания свинца у дошкольников ПБО г. Иркутска в 2 раза, а у школьников – в 1,5 раза превышают соответствующие показатели в г. Сиднее [Баранов А.А., 1998].Вдоступнойотечественнойлитературенеобнаруженыданные по содержанию свинца в крови аналогичных возрастных групп детей в России. Однако, исследования, проведенные в Санкт-Петербурге и г. Белово у новорожденных детей, также демонстрируют повышен- ныйуровеньэтогоэлемента(соответственно10,0–19,6и23,3мкг/дл) [БарановА.А.,1998].

24,0%

Рис. 8.2. Удельный вес различных концентраций свинца в крови больных ХП, проживающих в ПБО Иркутска.

Таким образом, хронический воспалительный процесс в почечнойтканиудетей,проживающихвэкологическинеблагоприятных условиях, усугубляется повышенной свинцовой нагрузкой на организм, которую более, чем у половины детей ПБО можно назвать состояниемхроническойсвинцовойинтоксикации.Всвязисэтим,у детей, проживающих на данной территории возможно развитие не толькопораженияпочек,ноивысокаявероятностьизмененийвневрологическомстатусеребенка,сниженияIQ,слуховоговосприятия,

не менее нами показано, что у здоровых и страдающих хроническим пиелонефритом детей ПБО по сравнению с детьми контрольной группы, повышено содержание ртути в моче (p < 0,001). Содержание другихмикро-имакроэлементов(хрома,меди,цинка)достоверноне различается у детей исследуемых районов (p > 0,05).

Отдельного обсуждения требует вопрос о содержании свинца в организме детей изучаемых групп. Это связано с тем, что указанный элемент относится к первому классу опасности химических веществ и обладает выраженным влиянием на органы мочевыделительной системы.

Выполненные исследования показали, что средний уровень содержания свинца в крови у детей, проживающих в экологически неблагополучном районе города, составил 14,2 ± 1,4 мкг/дл у дошкольников и 11,3 ± 1,0 мкг/дл у школьников. При этом установлено, что среднее содержание этого токсичного элемента у детей ПБО оказалось выше допустимой нормы, которая по данным комитет экспертов ВОЗ [1997] составляет до 10 мкг/дл. У детей из района сравнения средние концентрации свинца были ниже предельно допустимого норматива и составили у дошкольников 4,2 ± 0,7 и у школьников4,3±0,5мкг/дл.Выявленнаяразницавэтомпоказателе между детьми из экологически благополучных и неблагополучных районов города была высокодостоверной (p < 0,001). Стоит также отметить, что лишь у 4,3 % детей из экологически условно чистого районаданныйпоказательпревышалуровень10мкг/дл(максимальное значение составило 12,3 мкг/дл).

При изучении содержания свинца в крови у детей, больных ХП, выявлено, что повышенное содержание этого токсичного элемента имели 59 % детей, проживающих с рождения в ПБО, а уровень свинца в крови не превышает возрастную норму только у 41 % больных (рис. 8.2). При этом пограничный уровень содержания свинца (10– 14мкг/дл)отмечену24%детейПБО,повышенный–(15–19мкг/дл) имели20%детей,высокий(20–44мкг/дл)–зарегистрировану15% детей с максимальным значением 28,4 мкг/дл.

Данные исследования свидетельствуют, что средний уровень содержания свинца в крови у детей экологически неблагополучного районаг.Иркутскапревышаетв4,3разаэтотпоказательудетейСША, полученный после принятия программы по снижению свинцового

данных, а также верифицировался путем определения в крови соот- ветствующегомаркера(анти-HAVIgM)методомиммуноферментного анализа (ИФА) с использованием отечественных тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). При этом необходимым условиембылоотсутствиемаркеровдругихгепатитов(случаимикстинфекции не рассматривались).

Лечение всех детей осуществлялось по одинаковым схемам и включало: режим, диету, энтеросорбцию, желчегонные препараты. При необходимости проводилась дезинтоксикационная терапия, в том числе парентеральная.

7.1.1.Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ВГА

удетей в городах Ангарске и Иркутске

Под наблюдением находились больные, госпитализированные в течение1998г.(101ребеноквАнгарскеи98–вИркутске).Учитывая малочисленность больных младшего возраста нами для клиникоэпидемиологического анализа были сформированы две группы: дошкольники (1–6 лет) и дети школьного возраста (7–14 лет).

Клинико-лабораторные особенности ВГА оценивались по следующим параметрам: длительность заболевания от первых его проявлений до выписки (табл. 7.1), тяжесть заболевания, длительность сохранения основных клинических симптомов, выраженность и длительность сохранения биохимических синдромов. Выписка из стационара проводилась при наличии благоприятной динамики клинико-лабораторных данных: хорошее самочувствие, восстановление аппетита, отсутствие жалоб, полное исчезновение желтухи, уменьшение размеров печени, снижение уровня трансаминаз.

Какследуетизтабл.7.1,вАнгарскеимеетместовысокодостоверное увеличениедлительностиострогопериодазаболевания,особеннозначительновыраженноеудетейдошкольноговозраста.Основнойпричиной

болеедлительногонахождениявстационарепациентов,проживавших

вуказанномгороде,служилодлительноесохранениегепатомегалиии гиперферментемии,очембудетсказанониже.Чтокасаетсяжелтушного иинтоксикационногосиндромов,тоонисохранялисьвтечениепримерноодногоитогожевременикаквИркутске,такивАнгарске.

Следуеттакжеотметить,чтоудетей,проживающихвнеблагоприятныхэкологическихусловиях,преджелтушныйпериодзаболевания былдлительнеечемудетейвгруппесравнения:Ангарск5,4±0,4сут,

вИркутске 4,5 ± 0,3 сут (p = 0,017).

Оценка тяжести состояния осуществлялась соответственно современным критериям [Соринсон С.Н., 1998; Учайкин В.Ф., 1999] и включала выраженность интоксикационного и наличие геморрагического синдромов, а также лабораторные показатели.

Клиническиеформызаболеванияугоспитализированныхдетей имели достоверные различия в сравниваемых городах. Так, безжелтушнаяформасоставилавАнгарске26,7±4,4%,вИркутске5,4±2,4% (p < 0,0001). Субклинический вариант заболевания встречался в Ангарске в 4,0 ± 1,9 % случаев, в Иркутске отсутствовал (разница недостоверна).

Что касается клинически манифестных форм заболевания, то по степенитяжестионираспределилисьследующимобразом(табл.7.2).

ТАБЛИЦА 7.2

Распределение клинически манифестных форм ВГА по степени тяжести, %

Анализ мочевого синдрома у детей с ХП, которые по данным обращаемости считались находящимися в периоде клиниколабораторной ремиссии, позволил заключить, что более 1/5 части больных, проживающих в ПБО, фактически не находятся в периоде полной ремиссии этого заболевания, так как у них присутствует микромочевой синдром и некоторые клинические симптомы заболевания. У данной категории больных заболевание протекает латентно. В ЛБО латентное течение хронического пиелонефрита отмечено в только 6 % случаев.

Кроме того, следует отметить, что положительный анализ на кальцифилаксию,характеризующиймебранолиз,отмечаетсяв2,8раза чаще у детей с ХП, проживающих в экологически неблагополучном районе Иркутска (p < 0,001).

8.4. О

,

Следующимэтапомнашейработысталоопределениесодержания тяжелыхметалловворганизмедетей.Проведениеэтихспециальных исследований мы посчитали целесообразным в связи с тем, что при проведении гигиенических изысканий нами обнаружены повышенныеконцентрациипотенциальнонефротоксичныхэлементоввпочве

иснеговом покрове ПБО.

Врезультате исследований установлено, что содержание ртути, хрома, цинка, меди в биологических средах (крови и моче) детей, проживающих в ПБО и ЛБО, соответствует допустимым нормам. Тем

Что касается течения заболевания, то у детей, проживающих в экологически благоприятных условиях, хронический пиелонефрит протекает с редкими рецидивами – 71,8 ± 4,3 % (в ПБО 37,9 ± 4,7 %, p < 0,001). У детей из ПБО преобладают часто рецидивирующий и латентный варианты течения заболевания.

Сравнение распространённости сопутствующей патологии у детейсХП,проживающихвПБОиЛБО,выявилоболеевысокуючастоту встречаемости в ПБО аллергологической, ЛОР, гастроэнтерологической, гинекологической и эндокринной патологии, резидуальной энцефалопатии, вегетососудистой дистонии, анемии, артериальной гипертензии (табл. 8.4).

ТАБЛИЦА 8.4

Сопутствующая патология у детей, страдающих хроническим пиелонефритом, %

Что касается особенностей клинической картины, то выявлено, что выраженный синдром интоксикации (вялость, утомляемость, периодическиеподъемытемпературытела)имелместоу16,6±3,6% детейПБОиу8,9±2,7%детейЛБО,разницамеждупоказателямина уровне тенденции.

При наблюдении за пациентами, находящимися в ремиссии заболевания, получены достоверные различия в частоте встречаемости различных изменений в анализах мочи, у детей, проживающих в районахсразличнымуровнемтехногенногозагрязненияокружающей среды (табл. 8.5).

Анализируя данные таблицы, можно видеть преобладание в Ангарске,посравнениюсИркутском,случаевсреднейстепенитяжести исоответственнозначительноепревалированиевИркутскебольных с проявлениями легких форм заболевания.

Связь степени тяжести заболевания с возрастом больных была исследованасиспользованиемкорреляционногоанализа(критерий ранговойкорреляцииСпирмена).Выявленаположительнаякорреляция между тяжестью заболевания и возрастом больных: в Ангарске r = 0,38 (p < 0,001), в Иркутске r = 0,24 (p = 0,019). Таким образом, в

обеихгруппахбольныхпроисходитнарастаниетяжестизаболевания с возрастом, более выраженное у детей из Ангарска.

Присравнительноманализелабораторныхпроявленийболезни достоверных различий в показателях билирубинового обмена не найдено, при этом результаты энзимных тестов позволили обнаружитьдостовернобольшуювыраженностьсиндромацитолизаудетей в Ангарске. Длительность гиперферментемии оценивалась по дате последнегоизмененногоанализа.Унекоторыхпациентовкмоменту выпискинормализацииуровнейтрансаминазненаступило,поэтому фактическидлительностьгиперферментемиибыланесколькобольше приведенных цифр (табл. 7.3).

Кроме выраженного цитолитического синдрома, обращает на себя внимание большая продолжительность гиперферментемии в Ангарске.СнижениепоказателяАСТ/АЛТ(коэффициентдеРитиса)в этомгородедостигает0,46%,чтоможетслужитьиндикаторомболее тяжелого поражения печени и совпадает с данными о преобладании пациентов с более тяжелым течением заболевания в экологически неблагополучных районах.