почек и печени чаще всего наблюдается в виде почечно-печеночной недостаточности в терминальной стадии

си с т е м ы подробно описаны в главе

13.Здесь же отметим, что они развились у 15 больных на фоне тяжелого сепсиса и выразились клинически в виде диффузных менингоэнцефалитов и абсцессов мозга.

Кр о в о т е ч е н и я различной этиологии возникли в 19 случаях, в основном это были несмертельные кровотечения из мягких тканей гнойных очагов (у 16 больных), однако они потребовали остановки геморрагии в ране и в большинстве случаев привели к значительной анемизации.

В 3 случаях кровотечение аррозионного типа привело к гибели: в одном оно возникло у больного с мно-

зоны сосудистого шва аортобедрен-

(по отношению к гнойному очагу) развились у 14,2% больных. В 8 случаях тромбофлебит был причиной выраженной недостаточности глубоких вен и длительного повышения температуры тела. Видимо, именно, тромбофлебит глубоких вен послужил источником эмболов и причиной тромбоэмболии легочной артерии у 4 больных (все умерли).

Перечисленные патологические явления значительно осложняют и утяжеляют течение сепсиса, и именно осложнения в большинстве случаев являются причиной летального исхода. Сказанное в полной мере относится к септическому шоку, тяжелой интоксикации с явлениями почечнопеченочной недостаточности, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также поражениям центральной нервной системы.

12.6. ЛЕЧЕНИЕ

По общему мнению, лечение сепсиса, несмотря на все достижения современной медицины, остается одной из наиболее трудных и далеких от благополучного разрешения хирургических проблем. Справедливость такого мнения со всей очевидностью подтверждается высокими цифрами летальности при сепсисе, не имеющими заметной тенденции к снижению за последние 10 лет.

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комп- л е к с н о г о лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из о б щ е г о лечения (антибактериальная и иммунотерапия, инфузионно-трансфузионное лечение) и хирургического воздействия на очаги инфекции — м е с т н о г о лечения гнойных очагов. Против такого комплексного лечения не возражает никто, но понимается оно различными специалистами весьма поразному.

Хирургическое лечение пиемических очагов у септических больных обычно ограничивается «вскрытием» гнойников и длительным их лечением под повязками с различными антибактериальными препаратами до заживления раны вторичным натяжением.

Начиная с 1975 г. мы разрабатываем активное хирургическое лечение пиемических очагов, направленное на их быстрейшую ликвидацию. Тринадцатилетний опыт убедил нас в успешности такого подхода. Полученные данные неоднократно публиковались в печати. На конференциях и съездах были сделаны сообщения [Костюченок Б. М. и др., 1982; Кузин М. И. и др., 1982].

Общее лечение включает антибактериальную и иммунотерапию и мероприятия, направленные на поддержание системы гомеостаза, однако в большинстве случаев лечение проводится обычно в общехирургических или гной-

ных отделениях, где трудно создать условия для интенсивной терапии.

Начиная с 1977 г. мы обращаем внимание на целесообразность лечения больных сепсисом с самого начала в отделении интенсивной терапии, специализированном по оказанию помощи больным с тяжелой гнойной инфекцией. Мы впервые организовали такое отделение и разработали принципы проведения терапии [Звягин А. А. и др., 1984; Авруцкий М. Я. и др., 1984]. В дальнейшем концепция о необходимости лечения сепсиса в специальных отделениях была поддержана многими хирургами и реаниматологами [Лежава Г. и др., 1981; Бочоришвили В. Г., 1983; Напалков П. Н., 1985, и др.], и сейчас такие подразделения организованы в ряде лечебных учреждений.

Ниже на основании опыта лечения 288 больных хирургическим сепсисом в специализированном отделении для лечения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского с палатами интенсивной терапии мы излагаем наши взгляды на обе составные части комплексного лечения сепсиса: активное хирургическое лечения пиемических очагов и общую интенсивную терапию сепсиса в отделении интенсивной терапии, предназначенном для лечения тяжелой гнойной инфекции.

12.6.1. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ

Хирургическое лечение больных сепсисом направлено главным образом на лечение гнойных очагов в мягких тканях (первичного и метастатических). Метастатические гнойники во внутренних органах (легкие, печень, почки) не всегда диагностируют и еще реже оперируют.

В многочисленных работах, посвященных лечению сепсиса, вопрос о хирургическом лечении гнойных очагов обычно специально не обсуждается. Считается само собой разумею-

щимся, что гнойники необходимо вскрыть, дренировать и лечить под повязками с различными антибактериальными препаратами [Шлапоберский В. Я., 1952; Юхтин В. И., 1979; Лыткин М. И., 1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Стручков В. И. и др., 1984; Popkirov S. et al., 1984]. Этим, как правило, дело и ограничивается. Более активное лечение септических очагов проводится редко, а результаты такого «щадящего» вмешательства далеко не всегда оказываются хорошими.

В нашей клинике, как указывалось выше, лечились 288 больных с различными формами острого сепсиса, переведенных из других лечебных учреждений. Большинство из них к моменту перевода были оперированы, иногда неоднократно, по поводу первичного и вторичных гнойных очагов.

Ревизия очагов гнойной инфекции (первичный очаг, раны после вскрытия метастатических гнойников) почти у всех больных показала, что раны имели, как правило, малые размеры (недостаточный разрез), содержали значительное количество гноя, в их стенках и дне имелись некротические ткани, во многих случаях определялись затеки и «карманы». У большинства больных раны были тампонированы марлевыми тампонами, пропитанными гноем и не выполнявшими дренажной функции. Иногда тампоны дополнялись неадекватными дренажами из резиновых трубок или полосок перчаточной резины. У большинства больных гнойные раны существовали длительные сроки — от 15 до 65 дней. Попыток раннего закрытия обширных ран, как правило, не предпринималось. С невыясненными и невскрытыми метастатическими гнойниками, часто множественными, поступило 12 больных.

Тщательный анализ этих клинических наблюдений показал, что в большинстве из них недостаточно активное хирургическое лечение (по типу «вскрытия» и дренирования гнойника), произведенное к моменту перевода, не могло обеспечить полноцен-

источников неблагополучия у больных сепсисом. Хирургическое лечение проводим на фоне массивной антибактериальной и иммунной терапии в условиях отделения интенсивной терапии.

Описанная методика активного хирургического лечения, как это показано в главе 8, направлена на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса, что в итоге обеспечивает заживление ран первичным натяжением в краткие сроки.

Приводим несколько наблюдений.

Больная Ж., 45 лет, поступила с диагнозом: септикопиемия, множественные пиемические очаги туловища и конечностей (всего 24); сахарный диабет, тяжелая форма. Заболевание началось с карбункула спины. К врачу не обращалась 2 нед, затем госпитализирована и неоднократно оперирована. Производилось вскрытие и тампонирование множественных очагов, располагавшихся в подкожной жировой клетчатке на туловище и конечностях.

При поступлении: состояние тяжелое, типичная клиническая картина сентикопиемии. Немедленно начата общая интенсивная терапия. В день поступления выполнена хирургическая обработка всех гнойных очагов (как ранее one рировэнных, так еще и не вскрытых), за исключе нием первичного очага, представлявшего собой поверхностную гранулирующую рану (рис. 12.11, а). Произведены иссечение всех некротических тканей, дренирование ран перфорированными дренажами для проточного промывания. Наложены первичные швы (рис. 12.11, б, в, г). Длительная интенсивная терапия. Раны зажили первичным натяжением (рис. 12.11, д, е). На 37-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии. Демонстрирована на Московском хирургическом обществе.

Больной Т., 66 лет, поступил с диагнозом: септицемия, обширная гнойная рана плечело-, паточной области после экзартикуляции левого плеча. Ранее в одном из лечебных учреждений была предпринята попытка устранения вывиха левого плеча, осложнившаяся обширным гемартрозом с последующим нагноением и эрозионным кровотечением из подкрыльцовой артерии; последняя перевязана, вследствие чего развилась гангрена левого плеча и произведена его экзартикуляция.

При поступлении: состояние тяжелое, типичная картина септицемии. Из крови повторно высеян белый гемолитический стафилококк. После интенсивной предоперационной подготов ки на 4-й день после поступления оперирован. Произведены выделение и перевязка подключичных сосудов на протяжении, хирургическая обработка раны по типу иссечения, удаление ключицы и экзартикуляция лопатки. Введены перфорированные дренажи для проточного промывания, наложены первичные швы (рис. 12.12). Продолжена интенсивная терапия. Раны

зажили первичным натяжением. На 78-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии.

Больная М., 60 лет, поступила с диагнозом: септицемия, обширные гнойные раны левой ягодичной области и левого бедра после вскрытия постинъекционной флегмоны, развившейся после введения папаверина и дибазола в связи с гипертонической болезнью. Оперирована в одной из больниц через 3 нед от начала заболевания: произведены «вскрытие» гнойников, дренирование и тампонирование. При поступлении: клиническая картина септицемии. Из крови повторно высеян золотистый гемолитический стафилококк. В ранах большое количество гноя и некротических масс. Оперирована через сутки после поступления: произведена хирургическая обработка ран с удалением всех нежизнеспособных тканей и проточным дренированием. Наложены первичные швы (рис. 12.13). Общее интенсивное лечение. Раны зажили первичным натяжением (рис. 12.13, в). На 23-и сутки выписана в удовлетворительном состоянии.

Больная М., 29 лет, поступила с диагнозом: септицемия, обширная флегмона правой переднебоковой поверхности туловища вследствие гнойного лактационного мастита. Неоднократно оперирована в одной из больниц. Произведено вскрытие гнойного мастита и флегмоны грудной стенки небольшими разрезами (рис. 12.14, а). При поступлении: состояние крайне тяжелое с типичной картиной септицемии. Из крови повторно высеян белый гемолитический стафилококк. Оперирована в день поступления, при ревизии обнаружено обильное пропитывание гноем подкожной жировой клетчатки всей правой переднебоковой поверхности туловища. Молочная железа сохранена лишь в верхних квадрантах. Произведено обширное удаление расправленных гноем тканей. Введены дренажи для проточного промывания. Наложены отдельные швы, сближающие края раны (рис. 12.14, б). Общее интенсивное лечение. Осуществить одномоментно радикальную хирургическую обработку и закрыть раны не представилось возможным. Помимо длительного промывания ран растворами антисептиков, впоследствии произведены этапные обработки ран и наложены швы в различные сроки. Дефект над молочной железой закрыт аутодермоиластикой. На 137-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии с полностью зажившими ранами (рис. 12.14, в).

Активное хирургическое лечение первичных и вторичных гнойных очагов с ранним закрытием ран выполнено у 144 (53,3%) больных, с более поздним закрытием — еще у 52 (19,3%), т. е. у 196 больных сепсисом (72,6%) из 270 оперированных.

Летальность в этой группе составила 7,1%. Еще более низкой она оказалась в тех случаях, когда раны удалось закрыть ранними швами (первичными или первичными отсроченными),

—5,3% на 144 оперированных. В процессе хирургического лечения у 74 (27,1%) больных радикально иссечь гнойники и закрыть раны в ранние сроки швами или кожной пластикой по разным причинам не удалось (обширность поражения, локализация в жизненно важных областях, крайне тяжелое состояние). В этих случаях раны лечили под повязками с мазями на водорастворимой основе или УАС. Летальность в этой группе достигла 54,8%. Тяжесть состояния больных в обеих группах была приблизительно одинакова.

Такие результаты позволяют считать, V4TO раннее закрытие раны после полноценной хирургической обработки

ив сочетании с проточным дренированием благотворно сказывается на течении септического процесса. Боязнь зашивания раны в таких случаях неоправданна, особенно если учесть, что речь идет не о глухом шве, а о шве с длительным антибактериальным дренажем на фоне массивного иммунного

иантибактериального лечения, с тщательной коррекцией нарушенных жизненных функций и постоянным наблюдением за раной.

При закрытии разными способами раны зажили первичным натяжением у 78,5% больных. В большинстве случаев послеоперационное нагноение зашитых ран носило ограниченный, местный характер и не имело тенденции

к распространению гнойного процесса. Это связано с тем, что проточный дренаж обеспечивает постоянную эвакуацию экссудата, детрита и микробов из полостей раны.

Однако у 4 больных (1,5% оперированных) отмечено прогрессирующее распространение воспалительного процесса по типу флегмоны с ухудшением общего состояния и повышением температуры тела (более 38° С). Анализ этих осложнений показал, что они были связаны с недостаточной радикальностью хирургической обработки гнойных очагов перед наложением швов и с нарушением методики проточного дренирования раны.

Следует отметить, что после наложения швов необходимо тщательно следить за состоянием раны и общим состоянием больного. Строго должен соблюдаться режим промывания раны по дренажам. При обнаружении начальных воспалительных явлений в области раны необходимо использовать «короткий блок» раны или электрофорез с антибиотиками, подобранными по чувствительности микрофлоры. При нагноении следует частично или полностью снять швы, развести края раны и осуществить ее ревизию. При необходимости (вторичный некроз, гематома и т. д.) мы в таких случаях выполняем повторную хирургическую обработку с последующим лечением по описанным схемам. После купирования явлений воспаления на рану вновь накладываем швы.

В случае частичного лизиса кожного лоскута необходимо удалить его нежизнеспособные участки и проводить лечение в УАС.

Активное хирургическое лечение септических очагов мы проводили не только при локализации их в подкожной жировой клетчатке и мышцах. Аналогичным способом оперировали гнойники в глубоких клетчаточных пространствах, гнойные поражения костей при открытых переломах и др. (табл. 12.13). При гнойных артритах широкую артротомию, как правило, не производили, а дренировали полость сустава несколькими дренажами и

проводили длительное промывание полости сустава растворами антисептиков. При необходимости в дополнение к дренированию осуществляли ограниченную артротомию, после которой раны закрывали в кратчайшие сроки. Резекции суставов в дальнейшем делать не пришлось. Во всех случаях получено гладкое заживление ран с сохранением функции сустава. В связи с обширным гнойным поражением тканей и невозможностью сохранения конечности, при крайне тяжелом состоянии у 9 больных по жизненным показаниям выполнена ампутация конечности.

Таким образом, оперативному лечению подверглось 270 (93,7%) больных сепсисом.

Не оперировано по различным причинам 18 больных. Из них 12 поступили в неоперабельном состоянии и, несмотря на интенсивную терапию и реанимацию, умерли. Остальные 6 больных к моменту поступления имели гнойные раны небольших размеров,