Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Общая_микробиология_Иллюстрированное_учебное_пособие_Н_В_Литусов

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

19.49 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5241 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 > Следующая >>>

						401
2.	Амоксициклин	АКК	10	≤10	11-12	≥13
	(амоксиклав)	(Ас)
3.	Ампициллин	АМП	10	≤9	10-13	≥14
		(А)
4	Бензилпенициллин	ПЕН	6	≤11	12-21	≥22
		(Р)
5.	Ванкомицин	ВА	30	≤14	15-16	≥17
		(Va)
6.	Гентамицин	ГЕН	10	≤13	-	≥14
		(G)
7.	Доксициклин	ДОК	10	≤12	13-19	≥20
		(Do)
8.	Канамицин	КАН	30	≤14	15-18	≥19
		(К)
9	Карбенициллин	КАР	25	≤14	15-18	≥19
		(Cb)
10.	Клиндамицин	КЛ	2	≤14	15-20	≥21
		(Cd)
11.	Левомицетин	ЛЕВ	30	≤14	15-18	≥19
12.	Линкомицин	ЛИН	15	≤19	20-23	≥24
		(L)
13.	Линезолид	(Lz)	30	≤20	21-22	≥23
14.	Меропенем	МПН	25	≤13	14-15	≥16
		(Mr)
15	Метициллин	МЕТ	10	≤13	14-17	≥18
		(М)
16.	Мономицин	МОН	30	≤13	14-17	≥18
17.	Неомицин	НЕО	30	≤13	14-17	≥18
		(N)
18.	Нетилмицин	НИЦ	30	≤12	13-14	≥15
		(Nt)
19.	Нитрофурантоин	(Nf)	300	≤14	15-16	≥17
20.	Оксациллин	ОКС	10	≤19	20-23	≥24
		(Ox)
21.	Олеандомицин	ОЛЕ	15	≤12	13-17	≥18
		(Ol)
22.	Офлоксацин	(Of)	5	≤12	13-16	≥17
23.	Полимиксин - В	ПОЛ	300 ЕД	≤8	9-12	≥13
		(Pb)
24.	Ристомицин	РИС	30	≤9	10-11	≥12
25.	Рифампицин	РИФ	5	≤9	10-12	≥13
		(R)
26.	Стрептомицин	СТР	30	≤13	14-16	≥17
		(S)
27.	Тетрациклин	ТЕТ	30	≤15	16-19	≥20

						402
		(Т)
28.	Триметоприм	ТМ	25	≤10	11-15	≥16
		(Nr)
29.	Триметоприм /	ТС	1,25 / 23,75	≤10	11-15	≥16
	сульфаметоксазол
30.	Фузидин	ФУЗ	10	≤12	13-19	≥20
		(Fc)
31.	Фуродонин	ФД	300	≤14	15-16	≥17
		(Fr)
32.	Цефазолин	ЦЗ	30	≤14	15-17	≥18
		(Cz)
33.	Цефалексин	ЦФЛ	30	≤11	12-16	≥17
34.	Цефоперазон	ЦПН	75	≤15	16-20	≥21
		(Cs)
35.	Цефоперазон /	ЦПС	75 / 30	≤15	16-20	≥21
	сульбактам	(Cfs)
36.	Цефтазидим /	(Cac)	30 / 10	≤14	15-17	≥18
	клавулановая
	кислота
37.	Эритромицин	ЭРИ	15	≤14	15-18	≥19
		(Е)

В случае, когда используются антибиотики, не указанные в таблице 13.5, используют универсальную оценочную шкалу (таблица 13.6).

Таблица 13.6 – Ориентировочная (универсальная) шкала оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам при использовании диско-

диффузионного метода

Диаметр зоны торможения роста (в мм)	Чувствительность микроорганизмов
10	нечувствительны
10 – 15	слабо чувствительны
15 – 20	чувствительны
20 – 25	высокочувствительны

Таким образом, если зона задержки роста составляет 15-25 мм, то микробы считают чувствительными к антибиотикам, до 15 мм - малочувствительными, а отсутствие зоны указывает на резистентность бактериальной культуры к данному антибиотику. Этот метод используется только для “быстрорастущих” микроорганизмов, образующих сплошной рост на плотной питательной среде (в виде “газона”) через 18-20 часов экспозиции.

Е-тест представляет собой модификацию метода дисков. В этом тесте вместо дисков используется полоска, содержащая разные концентрации антибиотика на разных участках. Каждая зона полоски имеет соответствующую маркировку. Полоска помещается на поверхность агара с бактериальной культурой. Зона задержки роста культуры в этом тесте также имеет эллипсовидную форму.

Рекомендовано к изучению разделом по микробиологии сайта https://meduniver.com/

403

	Е-тест	соответствует тот
	Е-тест	исследуемой культуры
		исследуемой культуры
	(	Вариант постановки Е-теста
		Вариант постановки Е-теста

Зона

МПК 2

		86
	85
Рисунок 13.22 – Схема интерпретации результатов опыта и определение МПК с
	помощью Е-теста.
Автоматические
представляют	Vitek 2. Автоматическая система для иденти
регистрирующими	микроорганизмов и определения чувствител
регистрирующими
Например, устройс	АМП
часов, при этом	АМП
антимикробных
	•	Обеспечивают по
		результата вмест
		антибиотикограм
		день получения ч
		культуры
	•	Идентификация
		таксонов
	•	Определение
		чувствительност
Рисунок 13.23 – Устройство VITEK 2 для автоматической идентификации и
		(минимальных
определения чувствительности бактерий к антимикробным препаратам.
		ингибирующих
		концентраций) к
На практике величина МПК позволяет отнести исследуемый штамм
микроорганизма к одной из трех общепринятых категорий:		антимикробных
- чувствительный микроб;		препаратов

-умеренно-устойчивый микроб;

-устойчивый микроб.

Микроорганизм считается чувствительным, если у него нет устойчивости к данному лекарственному средству, и при лечении стандартными дозами этого препарата отмечается хорошая терапевтическая эффективность.

Устойчивым к антимикробному средству считают микроорганизм, если он

404

имеет механизмы резистентности к данному препарату и при лечении инфекций, вызванных этим микроорганизмом, нет клинического эффекта даже при использовании максимальных терапевтических доз этого препарата.

Микроорганизмы относятся к умеренно-устойчивым, если по своей чувствительности они занимают промежуточное значение между чувствительными и устойчивыми штаммами и при лечении инфекций, вызванных данными возбудителями, клинический эффект наблюдается только при использовании высоких терапевтических доз препарата.

13.7. Антибиотикорезистентность микроорганизмов

Антибиотикорезистентность – это устойчивость микробов к антимикробным препаратам. Микробы считаются резистентными в том случае, когда они не обезвреживаются такими концентрациями антибиотиков, которые создаются в организме при введении принятых доз. Таким образом, бактерии являются резистентными к препарату, если он в терапевтической концентрации не подавляет размножения этого микроорганизма. В этом случае минимальная подавляющая концентрация in vitro выше, чем в тканях или в сыворотке крови. Целый ряд микробов под влиянием антибиотиков, особенно при неправильном их применении, утрачивает чувствительность к ним и образует антибиотикорезистентные формы. В настоящее время число лекарственно-устойчивых форм бактерий повсеместно возрастает. Так, частота обнаружения пенициллиноустойчивых стафилококков доходит до 90-98%, стрептомициноустойчивых – до 60-70% и выше, резистентность шигелл к ампициллину достигает 90% и более. Устойчивость к антибиотикам чаще возникает у бактерий, реже – у спирохет, риккетсий, хламидий, микоплазм, дрожжеподобных грибов. Устойчивость к антибиотикам возникает в результате изменения различных структур бактериальной клетки (цитоплазматической мембраны, клеточной стенки и др.).

Основные механизмы резистентности микробов к антибиотикам:

-способность к синтезу ферментов, инактивирующих антибактериальный препарат;

-модификация бактериальных структур, с которыми взаимодействует антибиотик.

Различают следующие виды резистентности микроорганизмов:

1.Естественная резистентность (первичная резистентность, природная устойчивость) - генетически обусловленная резистентность данного вида бактерий в отношении какого-либо химиотерапевтического препарата (отсутствие мишени для воздействия антибиотика). Например, микоплазмы не имеют пептидогликана в составе клеточной стенки, поэтому не чувствительны к бета-лактамным антибиотикам.

2.Приобретенная резистентность:

-первично приобретенная резистентность - резистентность бактериального штамма к химиотерапевтическому препарату без предварительного контакта с антибиотиком;

-вторично приобретенная резистентность – резистентность микроба,

Рекомендовано к изучению разделом по микробиологии сайта https://meduniver.com/

405

развивающаяся после контакта с химиотерапевтическим препаратом.

Генетические основы приобретенной резистентности:

1.Мутации в бактериальной хромосоме с последующей селекцией мутантов. Такой путь приобретения устойчивости наблюдается в присутствии антибиотиков, так как в этом случае мутанты приобретают селективные преимущества.

2.Перенос хромосомных генов антибиотикорезистентности от устойчивых клеток к чувствительным.

3.Перенос R-плазмид (плазмид резистентности). При этом плазмиды могут кодировать устойчивость сразу к нескольким антибиотикам (множественная устойчивость).

4.Перенос транспозонов (мигрирующих генетических последовательностей), несущих гены резистентности к антибиотикам (r-гены). Транспозоны способны мигрировать с хромосомы на плазмиду и обратно, что увеличивает вероятность возникновения антибиотикорезистентных бактерий.

Резистентность, обусловленная мутациями, связана с изменением в структуре гена, кодирующего чувствительность к антибиотику. При этом возникают

как спонтанные, так и индуцированные мутации. Спонтанные мутации, наблюдаемые с частотой от 10-7 до 10-12, играют очень незначительную роль в формировании резистентности. На фоне применения антибактериального средства часто возникают индуцированные мутации. В этом случае имеет место естественная селекция антибиотикоустойчивых штаммов. Подобным путем у штаммов Staphylococcus aureus выработалась устойчивость к метициллину.

Мутации могут быть единичными, при которых возникают бактерии, устойчивые к одному какому-нибудь антибиотику, а также множественными, при которых возникает потомство, обладающее устойчивостью к нескольким антибиотикам.

Наиболее часто резистентность к антибиотикам обусловлена переносом плазмид. Плазмиды резистентности (R-плазмиды) - внехромосомные молекулы ДНК. Они способны к автономной репродукции и кодируют антибиотикоустойчивость у различных бактерий. Плазмиды могут включать один и более генов, кодирующих синтез ферментов, обусловливающих инактивацию или модификацию лекарственных препаратов (например, β-лактамазы, инактивирующие пенициллины и цефалоспорины, или ацетилтрансферазы, нарушающие структуру хлорамфеникола), а также опосредующих быструю элиминацию препаратов (например, тетрациклинов) из клетки. Гены множественной устойчивости могут кодировать транспозоны, которые у одних бактерий интегрируются в плазмиды, а у других микробов встраиваются в бактериальную хромосому. R-плазмиды способны

кширокому распространению в популяциях бактерий в результате генетического переноса (конъюгации, трансдукции, трансформации).

Механизмы формирования резистентности микроорганизмов к антибиотикам (рисунок 13.24):

1.Превращение активной формы антибиотика в неактивную форму путем ферментативной инактивации (разрушения). Например, многие бактерии

продуцируют фермент -лактамазу, разрушающую -лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины).

406

Нарушение

проницаемости

Активный выброс

Инактивация бета-лактамазой

Изменение мишени

Обходной путь

Рисунок 13.24 – Основные механизмы резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам.

2.Изменение проницаемости клеточной стенки бактерий для определенного антибиотика. Транспорт антимикробных препаратов в клетку происходит через пориновые каналы клеточной стенки. Нарушение их проницаемости препятствует поступлению антибиотиков внутрь клетки. Например, клеточная стенка грамотрицательных бактерий слабо проницаема для пенициллина.

3.Нарушения в системе специфического транспорта антимикробного препарата в бактериальную клетку, то есть активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). Этот механизм характерен для тетрациклиновых антибиотиков (рисунок 13.25).

Антибиотик	Экскретируемый
	антибиотик
Пориновый
канал

Насос выброса

Рисунок 13.25 – Механизм эффлюкса антибиотиков.

4. Модификация мишени действия антибиотиков. Например, у микоплазм и L-форм бактерий отсутствует клеточная стенка, поэтому они не чувствительны к пенициллинам.

5. Возникновение у микроорганизма альтернативного пути образования жизненно важного метаболита, заменяющего основной путь, блокированный препаратом, то есть формирование метаболического “шунта” (“обходного” пути

Рекомендовано к изучению разделом по микробиологии сайта https://meduniver.com/

407

метаболизма). Например, такой механизм резистентности характерен для сульфаниламидных препаратов.

Пути борьбы с антибиотикоустойчивыми бактериями:

-систематическое получение новых антимикробных препаратов (обновление рынка антибиотиков);

-химическая модификация известных антибиотиков с защищенными активными группами, устойчивыми к бактериальным ферментам;

-изыскание ингибиторов, подавляющих активность бактериальных ферментов, а также препаратов, препятствующих адгезии бактерий на клетках макроорганизма;

-систематическое изучение типов лекарственной устойчивости патогенных и условно-патогенных бактерий, циркулирующих в пределах отдельных регионов;

-своевременная информация врачей о циркулирующих в регионе лекарственно-устойчивых бактериях;

-определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам.

С целью предотвращения возникновения резистентных микроорганизмов при лечении необходимо комбинировать антибиотики или использовать их в сочетании с другими химиотерапевтическими средствами (сульфаниламидами, нитрофуранами, производными оксихинолина) и применять препараты, повышающие иммунологическую реактивность организма.

13.8. Характеристика антимикробных препаратов

В настоящее время все антимикробные препараты с учетом комплекса характеристик подразделяются на следующие группы:

А. Антибактериальные препараты: 1. Пенициллины:

1.1.Природные пенициллины (пенициллин).

1.2.Полусинтетические пенициллины:

-устойчивые к пенициллиназам - клоксациллин, оксациллин, метициллин;

-карбоксипенициллины - карбенициллин, тикарциллин;

-уреидопенициллины (антисинегнойные препараты) – мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин;

-аминопенициллины - ампициллин, амоксициллин;

-амидопенициллины – мециллам;

-комбинированные препараты, содержащие ингибиторы бета-лактамаз – амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота.

Общая структура и готовая лекарственная форма одного из пенициллинов представлены на рисунке 13.26.

408

Рисунок 13.26 - Общая структура пенициллинов и готовая лекарственная форма ампициллина.

Пенициллин – это продукт жизнедеятельности грибов P. notatum, P. crustosum, P. chrysogenum и др. Пенициллин - кристаллический порошок белого цвета. Применяется в виде солей (калиевой, натриевой). Пенициллин эффективно действует на грамположительные микроорганизмы. Хорошо растворяется в воде, изотоническом растворе хлорида натрия, растворах глюкозы и новокаина. В растворах антибиотик нестоек. Антибиотик практически нетоксичен. Человеку можно вводить до 100 млн. ед. пенициллина ежедневно. Применяется внутримышечно и реже внутривенно (при тяжелых септических заболеваниях). Недостаток пенициллина - быстрое выведение его из организма через почки. Слабо всасывается из желудочно-кишечного тракта, разрушается желудочным соком, поэтому применять его перорально нецелесообразно. Однако имеются кислотоустойчивые препараты (феноксиметилпенициллин), которые назначают внутрь. При внутримышечном введении антибиотик задерживается в организме до 4 часов. Для более длительной циркуляции активно действующего вещества в организме разработаны специальные препараты пролонгированного действия. К

ним относятся новоциллин, экмоновоциллин, бициллины 1, 2, 3, 4, 5 и др.

Среди пенициллинов выделяют препараты I, II, III и IV поколений, препараты узкого и широкого спектра действия. К I поколению относятся препараты, устойчивые к действию пенициллиназы (метициллин, оксациллин), а также аминопенициллины широкого спектра действия (ампициллин). Препаратами II и III поколений являются карбоксипенициллины (в частности, карбенициллин). К пенициллинам IV поколения относятся уреидопенициллины и амидопенициллины.

Препараты узкого спектра действия (метициллин, оксациллин) активны в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу (β-лактамазу). Препараты широкого спектра действия - аминопенициллины - активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных аэробов (кокков, бактерий), но неактивны в отношении пенициллиназообразующих штаммов. Карбоксипенициллины (карбенициллины), уреидопенициллины действуют на грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов, особенно родов Pseudomonas и Proteus.

2. Цефалоспорины.

Цефалоспорины продуцируются плесневым грибом Cephalosporium acremonium. Цефалоспорины не инактивируются пенициллиназой, поэтому они эффективны против грамположительных микробов, устойчивых к пенициллину. Эти

Рекомендовано к изучению разделом по микробиологии сайта https://meduniver.com/

409

антибиотики применяются для лечения пневмонии, сепсиса, менингита и других инфекций. Цефалоспорины подразделяются на 5 групп, отличающихся между собой по спектру антимикробного действия:

-цефалоспорины первого поколения: цефалотин, цефазолин, цефалексин,

цефаклор, цефадроксил;

-цефалоспорины второго поколения: цефуроксим, цефаклор, цефметазол,

цефотиам, цефамандол, цефокситин;

-цефалоспорины третьего поколения: цефотаксим, цефтриаксон,

цефтазидим, цефтизоксим, цефиксим;

-цефалоспорины четвертого поколения: цефпиром, цефепим;

-цефалоспорины пятого поколения – цефтобипрол, цефтаролин.

Общая структура и один из цефалоспоринов представлены на рисунке 13.27.

Рисунок 13.27 - Общая структура цефалоспоринов и готовая лекарственная форма цефотаксима.

Цефалоспорины I поколения проявляют активность преимущественно в отношении грамположительных микроорганизмов: Streptococcus spp. и метициллиночувствительных Staphylococcus spp. Обладают невысокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий. К цефалоспоринам I поколения чувствительны большинство анаэробов, за исключением B. fragilis. Эти антибиотики применяют преимущественно для лечения инфекций кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефалоспорины II поколения несколько уступают препаратам I поколения по активности в отношении грамположительных кокков, но превосходят в отношении грамотрицательных микроорганизмов. К препаратам II поколения чувствительны Е. coli, Salmonella spp., Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus.

Цефалоспорины III поколения проявляют высокую устойчивость к β- лактамазам грамотрицательных микроорганизмов. Они активны в отношении менингококков, гонококков, Н. influenzae и М. catarrhalis, а также всех представителей семейства Enterobacteriaceae. Цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, обеспечивая терапевтические концентрации в ликворе.

Цефалоспорины IV поколения близки к цефалоспоринам III поколения. Однако они лучше проникают через цитоплазматическую мембрану грамотрицательных бактерий и обладают высокой устойчивостью к гидролизу

410

хромосомными β-лактамазами. В результате этого они могут проявлять активность в отношении P. aeruginosa и неферментирующих грамотрицательных бактерий, резистентных к цефтазидиму. Цефепим также активен в отношении

Enterobacter spp., Citrobacterfreundii, Serratia spp., Morganella morganii и др.

Препарат показан для лечения тяжелых заболеваний разной локализации, вызванных полирезистентной микрофлорой, а также инфекций на фоне иммунодефицитных состояний.

3. Монобактамы (азтреонам). Из-за узкого спектра антибактериальной активности его используют в качестве препарата резерва для лечения поражений, вызванных аэробной грамотрицательной флорой, в том числе микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa, включая штаммы, устойчивые к аминогликозидам, уреидопенициллинам и цефалоспоринам (рисунок 13.28).

Рисунок 13.28 – Препарат азтреабол, содержащий азтреонам.

4. Карбапенемы (меропенем или меронем, имипинем) обладают широким спектром антибактериальной активности и высокой устойчивостью к бактериальным β-лактамазам. Они высокоэффективны при полимикробных, в том числе аэробно-анаэробных инфекциях. Карбапенемы применяются при тяжелых поражениях различной локализации преимущественно в качестве препаратов резерва. Общая структура и примеры карбапенемов представлены на рисунке 13.29.

Рисунок 13.29 - Общая структура и готовые лекарственные формы карбапенемов.

5. Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) обладают относительно узким спектром действия на грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы: стафилококки (в том числе метициллинрезистентные), стрептококки, пневмококки, энтерококки, пептострептококки, коринебактерии, клостридии. В отношении большинства микроорганизмов они оказывают бактерицидный эффект, связанный с нарушением синтеза клеточной стенки. На энтерококки, некоторые стрептококки и коагулазонегативные стафилококки действуют бактериостатически. Гликопептиды -

Рекомендовано к изучению разделом по микробиологии сайта https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5241 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Доп. материалы

#
24.03.20245.38 Mб9Общая медицинская микробиология.pdf
#
24.03.202415.11 Mб3Общая микра часть 3.pdf
#
24.03.20241.52 Mб4Общая микробиология .pdf
#
24.03.20241.59 Mб5Общая микробиология.pdf
#
24.03.202419.74 Mб3Общая_микробиология.pdf
#
24.03.202419.49 Mб5Общая_микробиология_Иллюстрированное_учебное_пособие_Н_В_Литусов.pdf
#
24.03.202417.87 Mб3Общая_микробиология_Часть_1_методичка_Л_И_Кафарская,_Н_С_Горячкина.pdf
#
24.03.202464.66 Mб3Общая_микробиология_Часть_2_методичка_Л_И_Кафарская,_Н_С_Горячкина.pdf
#
24.03.202415.11 Mб3Общая_микробиология_Часть_3_методичка_Л_И_Кафарская,_Н_С_Горячкина.pdf
#
24.03.20242.69 Mб8Общая_патология_сифилиса_Первичный,_вторичный_и_третичный_периоды.ppt
#
24.03.20241.75 Mб3ОРВИ.pdf