2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант
.pdf
Схема 7-4. Кашель, лихорадка, одышка
Кашель, лихорадка, одышка
Лабораторные анализы: клинический анализ крови, микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму и посев мокроты ± ЛДГ, кол-во лимфоцитов CD4
Рентгенография грудной клетки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерстициальные инфильтраты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмоторакс |
|
|
|
Другие патологические |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограммах |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плевральный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Бронхит, |
|
|
Пневмоцистная пневмония |
|
|
|
|
|
Эмпирическое лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дренаж и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
синусит |
|
|
(CD4 <300 мкл-1) |
|
|
|
|
|
пневмоцистной пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• Газы крови: рО2 <80 мм рт. ст. – |
|
|
• Тяжелые симптомы |
|
|
|
|
|
Мокроты нет |
|
|
Мокрота есть |
|
|
эмпирическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечение ПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
характерно для ПП; более |
|
|
|
|
|
• Результаты обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Лечение |
|
|
чувствительный метод ― анализ |
|
|
еще не готовы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
антибио- |
|
|
газов крови после нагрузки |
|
|
• Уверенность в правильности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
тиками |
|
|
• Сцинтиграфия с галлием: |
|
|
|
|
|
диагноза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериоскопия мазков, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
чувствительный, неспецифичный, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
дорогостоящий, результаты через |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
окрашенных на грибы, |
|
|
|
|
Посевы на патогенные |
|
|
Соответствие |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
48–72 часа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактерии, в т.ч. кислото- |
|
|
|
|
|
клиническими |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Получение индуцированной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• Исследование функции легких: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
устойчивые; посевы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
данным |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мокроты для исследования на ПП, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
диффузионная способность легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кислотоустойчивые бактерии и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
с СО <80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
грибы; газы крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• Повышение ЛДГ >90% (неспециф.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обнаружены |
|
|
|
Лечить как |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кислотоустойчивые |
|
|
|
туберкулез, |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечить или |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
|
|
|
|
|
Патология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактерии |
|
|
|
ожидая рез-та |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пренебречь |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
посева |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Положит. результат |
|
|
|
Отриц. рез-т или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследования |
|
|
|
образец мокроты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мокроты на ПП |
|
|
|
получить не удалось |
|
|
|
|
|
|
Cryptococcus |
|
|
|
|
|
Лечение и |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
люмбальная |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пункция |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиническое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Обследовать на |
|
|
|
|
|
ухудшение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
синусит, бронхит и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхоскопия не проводилась |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
легочную инфекцию: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эмпирическое лечение ПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
туберкулез, M. avium, |
|
|
|
Диагноз неясен: |
|
|
|
|
|
|
ПП |
|
|
|
|
Отриц. рез-т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
Cryptococcus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
наблюдение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечить ПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз ПП не установлен и нет реакции на эмпирич. лечение |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если через 5 дней нет улучшения, то сменить терапию |
|
|
|
|
Эффект от лечения через ≤5 дней: |
|
|
|
|
|
|
|
Повторить обследование для исключения других |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
(можно отложить, если сразу был назначен TMP-SMX) |
|
|
|
|
Завершить полный 21-дневный курс |
|
|
заболеваний, включ. трансбронх. биопсию ± КТ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
383
Схема 7-4. Кашель, лихорадка, одышка (продолжение).
Плевральный выпот
Трехкратное исследование мокроты на кислотоустойч. бактерии Плевроцентез: рН плевральной жидкости, кол-во клеток, белок, окраска по Граму и бактериальный посев; мазок и посев на
кислотоустойчивые бактерии, цитология ± оценка сопутствующего поражения паренхимы
Очаговый инфильтрат |
|
Узелковые инфильтраты или |
|
образование каверн |
|
|
|
|
|
|
|
Острый 
Хронический
Инъекционное введение наркотиков
Посев крови; окраска мазка мокроты по Граму, посев ± реакция набухания, прямая РИФ к Legionella и
посев
Микроскопия окрашенных мазков мокроты: по Граму, на кислотоустойчивые бактерии, обработка мазков КОН, посевы на
бактерии, в т. ч. кислотоустойчивые, Nocardia, грибы; цитология
Посев крови 
(подозрение на эндокардит
трехстворчатого клапана)
Отрицат. |
|
Положит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Установлен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз неясен: |
|
|
|
|
|
Лечение |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диагноз: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечение |
|
|
Эмпирическое лечение цефалоспоринами |
|
|
|
|
|
||||||
Установлен |
|
|
|
|
Диагноза нет |
|
|
|
|
|
2 и 3 поколения, ТМП-СМК или |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
диагноз: |
|
|
(экссудативный выпот): |
|
|
|
|
|
комбинацией беталактама с ингибитором |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
лечение |
|
|
биопсия плевры х 3 |
|
|
|
|
|
беталактамазы или комбинацией |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
беталактама с макролидом |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Полож. результат мазка на |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кислотоустойчивые бактерии: |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Лечить туберкулез до получения результатов |
||
|
Положительный рез-т |
|
|
Отрицательный рез-т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
посева |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Nocardia или патогенные грибы: Лечение |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Патогенные бактерии: |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Совпадение с клинической картиной |
||
|
|
Лечение |
|
|
|
|
|
Оценка состояния, исходя из |
|
Клиническое улучшение: |
|
Нет эффекта - бронхоскопия |
|
• Диагноз неясен: |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжать терапию |
|
|
Бронхоскопия ± |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
признаков поражения паренхимы на |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после нормализации |
|
|
|
|
|
трансбронхиальная биопсия |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгеновском снимке или КТ |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
температуры еще 5 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
384
Схема 7-5. Профилактика пневмоцистной пневмонии
Кол-во лимфоцитов CD4 <250 мкл-1, ПП в анамнезе, молочница или лихорадка неясной этиологии
Отсутствие побочных реакций на ТМП-СМК и сульфаниламиды в анамнезе
Наличие побочных реакций на ТМП-СМК или сульфаниламиды в анамнезе
|
|
ТМП-СМК 160/800 мг или |
|
|
|
|
|
ТМП-СМК, |
|
|
Умеренные |
|
|
Тяжелые реакции* |
||||||
|
|
80/400 мг в сутки |
|
|
|
|
постепенно |
|
|
побочные |
|
|
или непереносимость |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
увеличивая дозу |
|
|
реакции* |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Побочные реакции |
|
|
|
|
Дапсон 100 мг/сут; или дапсон 50 мг/сут, |
|
||||||||||
|
|
|
|
или непереносимость |
|
|
|
|
пириметамин 50 мг/нед, фолиевая |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кислота 25 мг/нед (при положит. рез-те |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серологического обследования на |
|
|||||
|
|
|
|
Приостановить прием |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
токсоплазму и кол-ве лимфоцитов CD4 |
|
|||||||||||
|
|
|
|
ТМП-СМК |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
<100 мкл-1) |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Умеренные |
|
|
|
|
|
Тяжелые реакции* |
|
|
Побочные реакции |
|
|
|||||||
|
|
побочные реакции* |
|
|
|
или непереносимость |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Возобновить ТМП-СМК после исчезновения побочных реакций, постепенно повышая дозу, или в более низкой дозе 80/400 мг в сутки или
160/800 мг 3 раза в неделю)
Восстановление иммунной системы: |
|
Аэрозольная форма |
кол-во лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 |
|
пентамидина |
в течение 3 и более месяцев |
|
или атоваквон |
|
|
|
Прекратить химиопрофилактику
*Тяжелые побочные реакции: крапивница, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона или лихорадка. Непереносимость: расстройство ЖКТ, кожная сыпь, сопровождающаяся зудом.
Умеренная реакция: пациент может принимать препарат при проведении интенсивной симптоматической терапии и/или в более низкой дозе.
385
Заболевания почек
Сочетанная инфекция вирусом гепатита С (J Am Soc Nephrol 1999; 10:1566)
ПАТОГЕНЕЗ: смешанная криоглобулинемия.
СИМПТОМЫ: пальпируемая пурпура, снижение уровня комплемента и нарушение функции почек.
ДИАГНОСТИКА:
Обнаружение вируса гепатита С (положительный ИФА + РНК HCV).
Поражение почек с гематурией и протеинурией, часто соответствующее нефротическому синдрому ± почечная недостаточность.
Снижение уровня комплемента
Биопсия почек; обнаружение в биоптате иммунных комплексов, содержащих антигены HCV.
Циркулирующие криоглобулины в крови ± биопсия пораженных участков кожи.
ЛЕЧЕНИЕ. Метод выбора: комбинация пегилированного интерферона с рибавирином (см. главу 6), но рибавирин противопоказан при клиренсе креатинина <50 мл/мин, поскольку в
этом случае резко повышается риск побочных эффектов (например, развития гемолитической анемии).
Героиновая нефропатия
ПАТОГЕНЕЗ: неизвестен, по всей видимости обусловлен токсичным действием на эпителиальные клетки клубочков (Am J Kidney Dis 1995; 25:689).
ЧАСТОТА неизвестна, но снижается по мере повышения чистоты потребляемого героина. Частота более высока среди афроамериканцев, в одном из исследований она была причиной развития почечной недостаточности у 94% из 98 обследованных (JAMA 1983; 250:2935).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с ВИЧ-нефропатией. Для героиновой нефропатии характерны: 1) гипертензия, 2) почки небольших размеров (УЗИ), 3) терминальная стадия почечной недостаточности наступает позже (через 20–40 месяцев и 1–4 месяца соответственно), 4) менее выраженная протеинурия. Окончательный диагноз можно поставить при помощи биопсии почек.
ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН)
ПАТОГЕНЕЗ неизвестен; по всей видимости, обусловлен поражением ВИЧ эндотелиальных и мезангиальных клеток клубочков (N Engl J Med 2001; 344:1979).
ЧАСТОТА: 2–10% ВИЧ-инфицированных. Уровень заболеваемости выше среди мужчинафроамериканцев. Развивается при любом количестве лимфоцитов CD4.
ДИАГНОСТИКА. Необходимость биопсии почек для установления диагноза оспаривается, но у некоторых больных она позволяет выявить другую патологию, которую можно вылечить (Kidney Int 1995; 48:311). Для ВИЧ-АН характерна микрокистозная дилатация канальцев почек с очаговым или сегментарным гломерулосклерозом. Развитие заболевания характеризуется быстрым прогрессированием нефротического синдрома и отсутствием гипертензии.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: протеинурия >1 г/сут + гипоальбуминемия,
быстрое прогрессирование почечной недостаточности: терминальная стадия наступает через 1–4 месяца (Kidney Int 1995; 48:311). УЗИ: почки увеличены или нормальных размеров, что позволяет отличать ВИЧ-АН от других заболеваний почек, приводящих к почечной недостаточности.
386
ЛЕЧЕНИЕ:
ВААРТ: предварительные данные, основанные на результатах биопсии почек, свидетельствуют об эффективности ВААРТ (Lancet 1998; 352:783).
Диализ (Am J Kidney Dis 1997; 29:549)
Кортикостероиды: 60 мг/сут в течение 2–11 недель, затем дозу снижают в течение 2–26 недель. Эффект применения кортикостероидов бывает разным (Am J Med 1994; 97:145; Kidney Int 2000; 58:1253).
Ингибиторы АПФ: каптоприл 6,25–25 мг внутрь 3 раза в сутки. Эффект применения ингибиторов АПФ бывает разным (Am J Kidney Dis 1996; 28:202).
Нефротоксические препараты
Амфотерицин, аминогликозиды, цидофовир, фоскарнет, пентамидин, ацикловир в/в, ТМП-СМК, индинавир (см. ниже), сульфаниламиды (камнеобразование).
ИНДИНАВИР: образование камней в почках ± нефропатия (Ann Intern Med 1997; 127:119)
Патогенез: кристаллизация индинавира.
Профилактика: препарат необходимо принимать натощак, запивая водой (≥150 мл в течение 3 часов после приема и ≥1500 мл/сут).
Побочное действие является дозозависимым; особенно выражено при приеме с ритонавиром (800/100 мг 2 раза в сутки).
Диагноз: в анализе мочи обнаруживаются кристаллы индинавира сульфата — прямоугольные пластинки различного размера, игольчатые кристаллы и пиурия (Clin Nephrol 2000; 54:261; N Engl J Med 1997; 336:139).
Симптомы: результаты анализов мочи 140 пациентов, получавших индинавир, показали, что у 20% пациентов развилась кристаллурия; у 3% пациентов с кристаллурией были почечные колики; остальные жаловались на частые позывы к мочеиспусканию, дизурию и боли в боку
(Ann Intern Med 1997; 127:119).
Лечение:
Удаление камней эндоскопическим методом или методом «вымывания».
Прекращение приема индинавира при наличии жалоб (прекратить прием всех антиретровирусных препаратов или заменить индинавир на другой препарат).
После исчезновения клинических проявлений можно возобновить прием индинавира (как правило, требуется коррекция дозы) и увеличить потребление жидкости, особенно непосредственно после приема препарата.
Тромбоцитопеническая пурпура (см. раздел «Болезни крови»)
387
Сокращения
ACTG |
AIDS Clinical Trial Group (U.S.) |
Группа, проводящая клинические |
|
|
испытания в области лечения СПИДа |
|
|
(США) |
AETC |
AIDS Education Training Center |
Учебно-методический центр по борьбе со |
|
(U.S.) |
СПИДом (США) |
AGCUS |
Atypical glandular cells of |
Неклассифицируемые атипичные клетки |
|
undetermined significance |
железистого эпителия |
AHCPR |
Agency for Health Care Policy and |
Агентство по политике и исследованиям в |
|
Research (U.S.) |
области здравоохранения (США) (см. |
|
|
AHRQ) |
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качеству медицинского обслуживания (ранее AHCPR)
ASСUS |
Atypical squamous cells of |
Неклассифицируемые атипичные клетки |
|
undetermined significance |
плоского эпителия |
AUC |
Area under the curve |
Площадь под кривой "концентрация - |
|
|
время" |
CDC |
Center(s) for Disease Control and |
Центр(ы) контроля и профилактики |
|
Prevention (U.S.) |
заболеваний (США) |
CEA |
Carcinoembryonic antigen |
Раковый эмбриональный антиген |
CIN |
Cervical intraepithelial neoplasia |
Дисплазия эпителия шейки матки |
CLIA |
Clinical Laboratory Improvement |
Программа сертификации лабораторий и |
|
Amendments |
специалистов лабораторного дела |
CROI |
Conference on Retroviruses and |
Конференция по ретровирусам и |
|
Opportunistic Infections |
оппортунистическим инфекциям |
DHHS |
Department of Health and Human |
Министерство здравоохранения и |
|
Services |
социальных служб (США) |
DOT |
Directly observed therapy |
Терапия под медицинским контролем |
EBV |
Epstein-Barr virus |
Вирус Эпштейна-Барр |
ELISA |
Enzyme-linked immunosorbent assay |
Иммуноферментный твердофазный |
|
|
анализ |
ER |
Extended release |
Замедленное высвобождение активного |
|
|
вещества |
FDA |
Food and Drug Administration (U.S.) |
Управление контроля качества пищевых |
|
|
продуктов и лекарственных средств (США) |
FTA-ABS |
Fluorescent Treponemal Antibody- |
Реакция абсорбции флюоресцирующих |
|
Absorption |
антител к трепонемам |
HAV |
Hepatitis A virus |
Вирус гепатита А |
388
HBIG |
Hepatitis B immune globulin |
Иммуноглобулин, обогащенный |
|
|
антителами к вирусу гепатита В |
HBV |
Hepatitis B virus |
Вирус гепатита В |
HCFA |
Health Care Financing Administration |
Управление финансирования |
|
(U.S.) |
здравоохранения (США) |
HCV |
Hepatitis C virus |
Вирус гепатита С |
HSIL |
High-grade squamous intraepithelial |
Изменения плоского эпителия высокой |
|
lesion |
степени злокачественности |
HTLV-1 |
Human T-cell leukemia virus 1 |
Т-лимфотропный вирус человека 1 типа |
|
|
(вирус Т-клеточной лейкемии человека 1 |
|
|
типа) |
HTLV-2 |
Human T-cell leukemia virus 2 |
Т-лимфотропный вирус человека 2 типа |
|
|
(вирус Т-клеточной лейкемии человека 2 |
|
|
типа) |
IAS |
International AIDS Society |
Международное общество борьбы со |
|
|
СПИДом |
IAS-USA |
International AIDS Society-USA |
Американское отделение Международного |
|
|
общества борьбы со СПИДом |
IC50 |
Inhibitory concentration 50% |
Концентрация препарата, которая |
|
|
подавляет репликацию вируса на 50% |
ICAAC |
Interscience Conference on |
Междисциплинарная конференция по |
|
Antimicrobial Agents and |
антимикробным препаратам и |
|
Chemotherapy |
химиотерапии |
IDSA |
Infectious Diseases Society of |
Американское общество инфекционистов |
|
America |
|
IVIG |
Intravenous immune globulin |
Иммуноглобулин для внутривенного |
|
|
введения |
JCV |
JC virus |
JC вирус, вирус Крейтцфельда-Якоба |
LSIL |
Low-grade squamous intraepithelial |
Изменения плоского эпителия низкой |
|
lesion |
степени злокачественности |
MACS |
Multicenter AIDS Cohort Study |
Многоцентровое когортное исследование |
|
|
СПИДа |
Medicare |
|
Государственная программа медицинского |
|
|
страхования США |
MHA-TP |
Microhemagglutination Assay for |
Реакция микрогемагглютинации для |
|
Treponema pallidum |
выявления антител к трепонемам |
MRSA |
Methicillin-resistant Staphyloccus |
Метициллин-резистентные Staphyloccus |
|
aureus |
aureus |
MSSA |
Methicillin-sensitive Staphyloccus |
Метициллин-чувствительные Staphyloccus |
|
aureus |
aureus |
NASBA |
Nucleic acid sequence-based |
Изотермальная реакция транскрипционно |
|
amplification |
опосредованной амплификации |
|
|
последовательностей нуклеиновой |
|
|
кислоты |
389
NCEP |
National Cholesterol Education |
Национальная просветительская |
|
Program (U.S.) |
программа по борьбе с |
|
|
гиперхолестеринемией (США) |
NCI |
National Сancer Institute (U.S.) |
Национальный институт рака (США) |
NIAID |
National Institute of Allergy and |
Национальный институт аллергии и |
|
Infectious Diseases (U.S.) |
инфекционных болезней (США) |
NIH |
National Institute of Health (U.S.) |
Национальный институт здоровья (США) |
PHS |
Public Health Services (U.S.) |
Государственная служба здравоохранения |
|
|
(США) |
PPD |
Purified protein derivative |
Очищенный белковый дериват для |
|
|
туберкулиновой пробы |
RPR |
Rapid Plasma Reagin |
Экспресс-тест для выявления |
|
|
неспецифических реагиновых антител в |
|
|
плазме (к кардиолипиновому антигену) |
SIL |
Squamous intraepithelial lesion |
Изменения плоского эпителия |
STEPS |
Systems for Thalidomide Education |
Просветительская программа о |
|
and Prescribing Safety |
талидомиде и соблюдении мер |
|
|
безопасности при его назначении |
TAM |
Thymidine analog mutation |
Мутация резистентности к аналогам |
|
|
тимидина |
UNAIDS |
Joint United Nations Programme on |
Объединенная программа Организации |
|
HIV/AIDS |
Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу |
VDRL |
Venerial Disease Research |
Тест для выявления неспецифических |
|
Laboratory |
реагиновых антител к кардиолипиновому |
|
|
антигену |
VZIG |
Varicella zoster immune globulin |
Иммуноглобулин, обогащенный |
|
|
антителами к вирусу Varicella zoster |
VZV |
Varicella zoster virus |
Вирус Varicella zoster |
WHO |
World Health Organization |
Всемирная организация здравоохранения |
Al |
Алюминий |
Ca |
Кальций |
Cl- |
Ионы хлора |
HBcAg |
Антиген нуклеокапсида вируса гепатита В |
HBeAg |
Антиген, отражающий активность ДНК-полимеразы вируса |
HBsAg |
Поверхностный антиген вируса гепатита В |
IgA |
Иммуноглобулины класса A |
IgG |
Иммуноглобулины класса G |
IgM |
Иммуноглобулины класса M |
K+ |
Ионы калия |
390
KOH |
Гидроксид калия (едкое кали) |
Mg |
Магний |
Na+ |
Ионы натрия |
АД |
Артериальное давление |
АЛТ |
Аланинаминотрансфераза |
АМК |
Азот мочевины крови |
Анти-HAC |
Антитела к вирусу гепатита C |
Анти-HAV |
Антитела к вирусу гепатита A |
Анти-HBc |
Антитела к антигену нуклеокапсида вируса гепатита B |
Анти-HBs |
Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В |
АПФ |
Ангиотензин-превращающий фермент |
АРВ |
Антиретровирусный |
АРТ |
Антиретровирусная терапия |
АСТ |
Аспартатаминотрансфераза |
АТН |
Антиретровирусная токсическая нейропатия |
БВ |
Бактериальный вагиноз |
ВААРТ |
Высокоактивная антиретровирусная терапия |
ВГВ |
Вирусный гепатит В |
ВГН |
Верхняя граница нормы |
ВГС |
Вирусный гепатит С |
ВГЧ-8 |
Вирус герпеса человека 8 типа |
ВЗОТ |
Воспалительное заболевание органов малого таза |
ВИЧ |
Вирус иммунодефицита человека |
ВИЧ-АН |
ВИЧ-ассоциированная нефропатия |
ВЛПР |
Волосатая лейкоплакия полости рта |
ВМС |
Внутриматочное средство |
ВПГ |
Вирус простого герпеса |
ВПЧ |
Вирус папилломы человека |
Г-6-ФД |
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа |
Г-КСФ |
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим, |
|
нейпоген) |
ГМГ-КоА- |
Гидроксиметилглутарил-коэнзим-А-редуктаза |
редуктаза |
|
ГМ-КСФ |
Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор |
|
(лейкин, лейкомакс) |
ДНК |
Дезоксирибонуклеиновая кислота |
ДСН |
Дистальная сенсорная нейропатия |
391
ДЭРА |
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия |
ЖКТ |
Желудочно-кишечный тракт |
ЗГТ |
Заместительная гормональная терапия |
ЗДВ |
Зидовудин |
ИЛ-2 |
Интерлейкин-2 |
ИМТ |
Индекс массы тела |
ИП |
Ингибиторы протеазы |
ИТП |
Идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура |
КОК |
Комбинированные оральные контрацептивы |
КОК |
Комбинированные оральные контрацептивы |
КТ |
Компьютерная томография |
КУБ |
Кислотоустойчивые бактерии |
КФК |
Креатинфосфокиназа |
ЛДГ |
Лактатдегидрогеназа |
ЛИП |
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония |
ЛПВП |
Липопротеины высокой плотности |
ЛПНП |
Липопротеины низкой плотности |
ЛСД |
Диэтиламид лизергиновой кислоты |
ЛЦР |
Лигазная цепная реакция |
МАК |
Mycobacterium avium-complex |
МАО |
Моноаминооксидаза |
МДМА |
3,4-метилендиокси-метамфетамин (экстази) |
МКПК |
Мононуклеарные клетки периферической крови |
МРАТ |
Мутации резистентности к аналогам тимидина |
МРТ |
Магнитно-ядерная томография |
МСМ |
Мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами |
НГН |
Нижняя граница нормы |
НИОТ |
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы |
ННИОТ |
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы |
НСПВС |
Нестероидные противовоспалительные средства |
ОВДП |
Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия |
ОИ |
Оппортунистические инфекции |
ООН |
Организация Объединенных Наций |
ОТ-ПЦР |
Полимеразная цепная реакция с использованием обратной |
|
транскрипции |
ОЭКТ |
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография |
392